Fiches Inscription 2016 - 2017
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Fiches Inscription 2016 - 2017
Fiche Licence JEUNE au LOE pour 2016 - 2017 Date d’inscription : ……../……../……….. Nom : ………………………………. Prénom : ………………….. Nationalité : ………….. Photo Date de Naissance : ……../……../……………. Établissement : ................................................................. Sexe: F M Comment avez vous connu le club ? ………………………………………… E-mail : ……………………………………………………………………….. Père Nom : …………….. Prénom : …………………….. Adresse : ………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : …………………… Profession : …………………………………….. Mère Tél. Portable : ……………… Nom : …………….. Prénom : …………………….. Adresse : ………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : …………………… Profession : …………………………………….. Tél. Portable : ……………… Tarifs Licence B 15 € Licence A 20 € Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s). Je paye par Date(s) Montant(s) Reste Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ..…./....../...…..... …....... € …....... € Signature : Fiche Licence ADULTE au LOE pour 2016 - 2017 Nom : ……………………… Date d’inscription : ……../……../……………. Prénom : ………………….. Date de Naissance : ……../……../……………. Photo E-mail : …………………… Sexe : F M Nationalité: ………….. Adresse : ……………………………………… ………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………. Numéro de Téléphone(s) : Fixe : ………………. Portable : …………………. Profession ou études poursuivies : …………………………………………… Ancien club ? / Lettre de Transfert ? ………………………………………. Comment avez vous connu le club ? ………………………………………… Tarifs Licence B 15 € Licence A 60 € Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s). Je paye par Date(s) Montant(s) Reste Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ..…./....../...…..... …....... € …....... € Signature : Fiche Inscription JEUNE au LOE pour 2016 - 2017 Date d’inscription : ……../……../……….. Photo Nom : ………………………………. Prénom : ………………….. Nationalité : ………….. Date de Naissance : ……../……../……………. Établissement scolaires : ................................................... Sexe: F M Comment avez vous connu le club ? ………………………………………… E-mail : ……………………………………………………………………….. Père Nom : …………….. Prénom : …………………….. Adresse : ………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : …………………… Profession : …………………………………….. Mère Tél. Portable : ……………… Nom : …………….. Prénom : …………………….. Adresse : ………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : …………………… Profession : …………………………………….. Tél. Portable : ……………… Tarifs Cotisation + Licence A 160 € Cotisation + Licence A ou B + Cours 220 € Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s). Je paye par Date(s) Montant(s) Reste Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ..…./....../...…..... …....... € …....... € Signature : Fiche Inscription ADULTE au LOE pour 2016 - 2017 Nom : ……………………… Date d’inscription : ……../……../……………. Prénom : ………………….. Date de Naissance : ……../……../……………. Photo E-mail : …………………… Sexe : F M Nationalité: ………….. Adresse : ……………………………………… ………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………. Numéro de Téléphone(s) : Fixe : ………………. Portable : …………………. Profession ou études poursuivies : …………………………………………… Ancien club ? / Lettre de Transfert ? ………………………………………. Comment avez vous connu le club ? ………………………………………… Tarifs Cotisation + Licence B 160 € Cotisation + Licence A 180 € Cotisation + Licence A ou B + Cours 270 € Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s). Je paye par Date(s) Montant(s) Reste Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ..…./....../...…..... …....... € …....... € Signature : Fiche Don JEUNE au LOE pour 2016 - 2017 Date d’inscription : ……../……../……….. Photo Nom : ………………………………. Prénom : ………………….. Nationalité : ………….. Date de Naissance : ……../……../……………. Établissement scolaires : ..................................................... Sexe: F M Comment avez vous connu le club ? ………………………………………… E-mail : ……………………………………………………………………….. Père Nom : …………….. Prénom : …………………….. Adresse : ………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : …………………… Profession : …………………………………….. Mère Tél. Portable : ……………… Nom : …………….. Prénom : …………………….. Adresse : ………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………. Tél. Fixe : …………………… Profession : …………………………………….. Tél. Portable : ……………… Tarifs Membre Donateur 300 € et + Membre Bienfaiteur 400 € et + Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s). Je paye par Date(s) Montant(s) Reste Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ..…./....../...…..... …....... € …....... € Signature : Fiche Don ADULTE au LOE pour 2016 - 2017 Nom : ……………………… Date d’inscription : ……../……../……………. Prénom : ………………….. Date de Naissance : ……../……../……………. Photo E-mail : …………………… Sexe : F M Nationalité: ………….. Adresse : ……………………………………… ………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………. Numéro de Téléphone(s) : Fixe : ………………. Portable : …………………. Profession ou études poursuivies : …………………………………………… Ancien club ? / Lettre de Transfert ? ………………………………………. Comment avez vous connu le club ? ………………………………………… Tarifs Membre Donateur 300 € et + Membre Bienfaiteur 400 € et + Indiquer nous les dates d’encaissement et le montant du/des chèque(s). Je paye par Date(s) Montant(s) Reste Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ….../....../............ …....... € …....... € Chèque Espèces ..…./....../...…..... …....... € …....... € Signature :