identifiant carte mut - Centre Universitaire de Tarn-et

CENTRE UNIVERSITAIRE DE TARN-ET-GARONNE
RESTAURANT UNIVERSITAIRE
FORMULAIRE D’IDENTIFICATION
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion du
Restaurant du Centre Universitaire de Tarn-et-Garonne.
Les destinataires des données sont les services du CONSEIL GENERAL DE TARN-ETGARONNE.
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous
bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que
vous pouvez exercer en vous adressant à : Conseil Général de Tarn-et-Garonne – Direction
de l’Informatique – 100 Boulevard Hubert Gouze – BP 783 – 82013 MONTAUBAN
CEDEX
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données
vous concernant. »
NOM* :
PRENOM* :
IDENTIFIANT CARTE MUT* :

(code 13 chiffres au recto de la carte entre la puce et la photographie)
ADRESSE POSTALE :
ADRESSE MAIL :
TELEPHONE FIXE :
TELEPHONE PORTABLE :
UNIVERSITE OU ETABLISSEMENT DE RATTACHEMENT :
 En cochant cette case, vous acceptez d’être destinataire, par courrier, courriel, SMS ou
message vocal, des informations relatives à la vie étudiante en Tarn-et-Garonne.
* Les mentions en gras sont obligatoires
Ce formulaire doit être rempli et remis avant 10h45 à Mme Brigitte Berthier, secrétaire administrative du
Restaurant Universitaire, dans les locaux de l’administration du Centre Universitaire, le jour de leur 1 er passage
en caisse, sous peine de payer leur repas au tarif prévu pour les personnes extérieures, soit 6.40 €.
SIGNATURE