2014_ Application Form

REPUBLIQUE DU CAMEROUN
Paix-Travail-Patrie
-------------------------Ministère de la Recherche Scientifique
dx et de l’Innovation
----------------------Secrétariat Général
-------------------Division des Politiques Scientifiques
et de la Planification
---------------Rue de l’Ecole Normale Supérieure
B.P.: 1457, Yaoundé-Cameroun
Téléphone : (237) 22 22 52 02
Fax: (237) 22 22 13 36
Courriel : [email protected]
Web: www.minresi.net
Timbre Fiscal de 1000 F CFA
1000 CFA F Fiscal stamp
REPUBLIC OF CAMEROON
Peace-Work-Fatherland
----------------Ministry of Scientific Research
and Innovation
------------------Secretariat General
------------------Division of Scientific Policies
and Planning
--------------Rue de l’Ecole Normale Supérieure
P.O. Box 1457, Yaounde-Cameroon
Phone: (237) 22 22 52 02
Fax: (237) 22 22 13 36
Email: [email protected]
Web: www.minresi.net
DEMANDE D’AUTORISATION DE RECHERCHE
APPLICATION FOR RESEARCH AUTORISATION
(A remplir individuellement par chaque membre d’équipe le cas échéant)
(To be filled by each member of the team if applicable)
1. Coordonnées du demandeur :
Applicant Personal information
Nom(s): ______________________________________________________________________________
Surname:
Prénom(s) : ______________________________________________________________________________
First names:
Titre (M/Mme/Mlle/Prof/Dr) (Barrer la mention inutile): __________________________________________
Title (Mr/Mrs/Ms/Miss/Prof/Dr) (Delete where applicable):
Nationalité: __________________ Date et lieu de Naissance : _____________________________________
Nationality:
Date and place of Birth:
Diplôme le plus élevé : _____________________________________________________________________
Highest Academic qualification:
Institution d’Origine: ______________________________________________________________________
Institutional Affiliation:
Adresse postale : ________________________________________________________________________
Mailing Address:
______________________________________________________________________________________
Pays d’origine : ________________________ Adresse Permanente : ________________________________
Country of origin:
Permanent address:
__________________________________________________
_______________________________________________________________
Adresse Electronique: ______________________________________________________________________
Email address:
2. Titre du projet de recherche : _______________________________________________________________________
Title of research project:
_____________________________________________________________________________________________________________
3. But de la recherche PhD/Master/Licence/autre (spécifier) (Barrer la mention inutile): _____________________________
Purpose of research PhD/Master/Bachelor degree/others (specify) (Delete where applicable):
_________________________________________________________________________________________________
4. Objectifs de recherche: ____________________________________________________________________________
Research objectives:
______________________________________________________________________________________________
5. Méthodologie de recherche (brève description) : __________________________________________________________
Research methodology (short description):
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Formulaire de demande d’Autorisation de Recherche, MINRESI/CAMEROUN Page 1 6. Régions du Cameroun où la recherché sera menée : (Choisir entre : Adamaoua, Centre, Est, Extrême-Nord,
Littoral, Nord, Nord-Ouest, Sud, Sud-Ouest, et Ouest).
Regions in Cameroon where research will be conducted: (select from: Adamawa, Centre, East, Far North, Littoral,
North, North-West, South, South-West, and West):
_________________________________________________________________________________________________
7. Date du début de la recherche sur le territoire camerounais: ________________________________________________
Proposed starting date of research:
8. Période de recherche sollicitée : ______________________________________________________________________
Proposed period of research:
9. (a) Source de financement (Nom et adresse) : ____________________________________________________________
Financial sponsor (Name & Address)
____________________________________________________________________________________________
(b) Montant du financement: _________________________________________________________________________
Research budget:
10. Contact au Cameroun (Structure point focal intermédiaire) : _______________________________________________
Contact address in Cameroon (intermediary structure):
______________________________________________________________________________________________
11. Références (Fournir les noms et adresse de votre homologue ou représentant du point focal de votre structure
d’origine ou de votre projet au Cameroun pouvant répondre de vous) :
References (provide names and addresses of your referee, or the local partner in Cameroon):
_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
12. Nom(s) et institution(s) académique (s) d’étudiant(s) camerounais impliqué(s) à cette campagne :
Name(s) and academic institution(s) of Cameroonian student(s) involved in this research:
___________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
13. Signature du demandeur : (précédé de l’engagement ci-après écrit de la main du demandeur : “Je m’engage à mettre à
la disposition du MINRESI, les résultats et les innovations émanant de l’exploitation des échantillons prélevés au
Cameroun conformément aux dispositions règlementaires de l’OMPI”)
Signature of applicant :(First stipulate by personal handwriting the following commitment:”I promise to share the results and
innovations obtained from samples collected in Cameroon, with the MINRESI, according to the WIPO’s regulations”)
_____________________________________________________________________________________________________________
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Signature et nom en dessous
Signature and name below
Formulaire de demande d’Autorisation de Recherche, MINRESI/CAMEROUN Page 2