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PAEDIATRICA Vol. 23 No. 2 V/2012
Bulletin de la Société Suisse de Pédiatrie
Vol. 23 No. 2 V/2012
Sommaire
Vol. 23 No. 2 2012
Rédaction
Dr R. Tabin, Sierre (Rédacteur en chef)
Dr M. Diezi, Lausanne
PD Dr. T. Kühne, Bâle
Dr U. Lips, Zurich
Dr M. Losa, St Gall
Prof. M. Mazouni, Lausanne
Dr M.-A. Panchard, Vevey
Dr P. Scalfaro, Lausanne
Dr R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Prof. A. Superti-Furga, Lausanne
Dr R. von Vigier, Berne
Adresse de la rédaction
c/o Dr R. Tabin
Av. du Général Guisan 30
Case postale 942
CH-3960 Sierre
Tél. 027 455 05 05
Fax 027 455 59 55
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Fax 026 350 33 03
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Chemin de la mousse 46
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Editorial
3· Qu’est-ce qui unit la SSP? Qu’est ce que la fPmh?
C. Kind
Rapports annuels
Commissions et groupes de travail de la SSP
4· Rapport annuel du président et du comité 2011/2012
7· Commission de formation postgraduée
8· Commission de formation continue
9· Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue ISFM
0· Commission des examens de spécialiste en pédiatrie
1
11· Commission de nutrition
12· Groupe de travail Tarmed
3· Groupe de travail «Relève pour la pédiatrie pratique»
1
14· Groupe de travail «Qualité»
15· Groupe de travail sur les réseaux de soins intégrés
6· Rapport d’un délégué de la SSP auprès de l’association professionnelle des
1
médecins de famille et de l’enfance suisse (MFE) et représentant de la SSP dans le
comité d’initiative «Oui à la médecine de famille»
Groupes d’intérêts pédiatriques
17·
8·
1
0·
2
21·
2·
2
22·
23·
4·
2
5·
2
26·
Collège des médecins chefs A
Groupe d’intérêt des cliniques pédiatriques
Groupe de travail médecine d’urgence
Groupe de pédiatrie sociale et préventive
Groupe de travail DRG
Groupe de travail obésité
Groupe de travail «protection de l’enfant» des hôpitaux pédiatriques suisses
Groupe de travail «assistanat au cabinet»
Fondation pour la promotion de la formation en médecine de famille
La commission «laboratoire du praticien» obtient, après de longues années,
un nouveau représentant de la SSP
7· Dépistage néonatal en Suisse en 2011
2
Formation continue
28· Dépistage précoce de l’amblyopie dans le cabinet pédiatrique
T. Baumann
32· Carence en fer sans anémie chez l’enfant et l’adolescent: un traitement intraveineux est-il indiqué? Justifié?
F. Cachat, M. Diezi, M. Beck Popovic
Informations
42· Expérience d’un médecin assistant à l’Hôpital Albert Schweitzer à Haïti
A. Schindele
Point de vue
Paediatrica
46· Derrière une phobie scolaire
Paraît 5 fois par an pour les membres de la SSP.
Les non-membres peuvent s’abonner auprès
du secrétariat pour Fr. 120.– par an.
48· Quiz FMH
Tirage
51· Recensions
1950 Ex. / ISSN 2235-5480
Certifié par REMP
Prochain no
Délai rédactionnel: 31.7.2012
Dates de parution: no 4: 15.9.2012
Image de couverture
Rodrigo Pareja
R. Roch-Suzuki
Lus pour vous
52· Accidents d’enfants
O. Reinberg
Congrès annuel
54· Congrès annuel 2012 de la SSP
T. Neuhaus
La rédaction n’assume aucune responsabilité
quant au contenu des textes.
1
Editorial
Vol. 23 No. 2 2012
Qu’est-ce qui unit la SSP?
Qu’est ce que la fPmh?
Christian Kind, président de la SSP, St Gall
Traduction: Rudolf Schlaepfer, la Chaux-de-Fonds
Chers membres de la SSP
Lors de la dernière séance du pool des délégués j’ai une fois de plus remarqué l’hétérogénéité des membres de la SSP et je me
suis demandé quels sont les éléments qui
finalement rassemblent notre société? Un
engagement commun en faveur de la santé
des enfants et des adolescents est la première réponse obtenue d’habitude à cette
question. C’est le cas bien évidemment et
cela se ressent très clairement en beaucoup d’occasions. Mais si cela devait être
le ciment déterminant pour la cohésion de
la SSP, qui la maintient en vie et en garantit
le bon fonctionnement, alors pourquoi ne
sommes nous pas liés de la même manière
aux chirurgiens pédiatres et aux pédopsychiatres? Pourquoi la fPmh n’est-elle pas
notre bercail autant que la SSP?
Une différence se trouve certainement
dans le fait que les chirurgiens pédiatres
ont des intérêts communs avec les autres
disciplines chirurgicales et les psychiatres
pour enfants et adolescents avec les psychiatres pour adultes. Mais cela est tout
aussi le cas pour les différentes disciplines
au sein de la SSP. Les neuropédiatres ont
des affinités avec les neurologues, les cardiolgues pédiatres avec les cardiologues
pour adultes et ainsi de suite, pour toutes
les spécialités. Les pédiatres praticiens de
leur côté trouvent de nombreux intérêts
communs avec les généralistes. Malgré
cela le sentiment de convergence est nettement plus grand entre disciplines pédiatriques qu’avec les autres sociétés de la
fPmh.
Une raison décisive me paraît être le titre
de spécialiste que nous avons en commun,
donc la formation postgraduée de base
commune. Durant ce laps de temps, les
futurs pédiatres n’acquièrent pas seulement les savoir et savoir faire pédiatriques
de base, mais aussi l’attitude particulière et
incomparable qui caractérise le pédiatre.
Manifestement la culture et les conditions
de socialisation médicale vécues durant les
premières années de formation postgraduée jouent un rôle déterminant pour la
conception de son futur rôle professionnel.
Il est difficile de préciser cet élément spécifiquement pédiatrique, mais lors de débats entre pédiatres il va plutôt rassembler
alors qu’on a l’impression contraire, qu’il
divise les opinions, lors de contacts avec
d’autres médecins de l’enfance.
Quelles conclusions devons nous tirer de
ces observations? D’une part la base commune de la pédiatrie ne doit en aucun cas
être amincie. Nous devons soigner la formation postgraduée de base et veiller à ce
que les porteurs de titres de spécialiste ne
perdent pas le contact entre eux. Ces dernières années une belle tradition s’est installée lors de nos congrès annuels, les
sociétés de spécialistes disposant de plateformes pour présenter les nouveautés aux
collègues praticiens. Les articles de formation continue dans Paediatrica sont aussi
un instrument important. Le pool des délégués sert aux échanges de politique professionnelle. Son rôle n’est pas perçu par tout
le monde de la même manière. Alors que
pour le comité il représente un forum d’importance indiscutable, lui permettant de
connaître les besoins de la base et de discuter des projets, certains délégués ressentent une incertitude quant à leur rôle,
n’ayant pas de mandat clair ni de compétence décisionnelle. Malgré cela le pool des
délégués me paraît, dans sa forme actuelle,
un moyen tout à fait adéquat pour rassembler l’impressionante hétérogénéité de la
relativement petite société qu’est la SSP.
Une organisation sur le modèle parlementaire, comme le connaît p. ex. la FMH, ne
serait certainement pas judicieuse et difficile à mettre en pratique avec les ressources dont nous disposons.
La deuxième question qui se pose, est
comment améliorer la collaboration au sein
de la fPmh. Manifestement des congrès et
symposia communs ne suffisent pas. Au vu
3
de ce qui a été dit auparavant, un pas dans
cette direction serait, à long terme, une
meilleure intégration de la formation postgraduée. Entre chirurgie pédiatrique et
pédiatrie cela se fait, de plus en plus dans
le cadre du nombre croissant de services
d’urgences interdisciplinaires. Cette évolution sera encore renforcée par la création
de la nouvelle formation approfondie en
pédiatrie d’urgence. Le contact avec les
psychiatres pour enfants et adolescents
pourrait se renforcer par la création d’un
plus grand nombre de services psychosomatiques dans les cliniques pédiatriques,
avec prise en charge interdisciplinaire.
L’objectif à long terme devraient être des
centres pédiatriques où tous les spécialistes de l’enfant et de l’adolescent pourront suivre une formation postgraduée en
étroite collaboration interdisciplinaire.
Correspondance
[email protected]
Rapports annuels: Commissions et groupes de travail de la SSP
Rapport annuel du président et
du comité 2011/2012
Vol. 23 No. 2 2012
de protection des données de ce projet. Les
expérience de ces prochaines années nous
diront si ce souhait sera réalisé et dans
quelle mesure le e-logbook fera ses
preuves dans la pratique.
Christian Kind, président de la SSP, St Gall
Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Composition du comité
Bureau
• Président: Christian Kind, St Gall, clinique
• Vice-présidente: Nicole Pellaud, Genève,
Sion, ambulatoire
• Philipp Jenny, Altstätten, ambulatoire
• Marc-Alain Panchard, Vevey, clinique
Membres du comité ambulatoire
• Trésorière: Caroline Hefti, Yverdon
• Sylvia Gschwend, Zoug
• Pascal Stucki, Lausanne
• Jan Teller, Langnau
Membres du comité hospitalier
• Walter Bär, Coire
• Oskar Jenni, Zurich
• Andreas Nydegger, Lausanne
Membres du comité
formation postgraduée
• Jessica Templeton (jusqu’au 31.8.2011)
• Nicole Halbeisen (dès 1.9.2011)
• Alexandra Goll (jusqu’au 31.8.2011)
• Valérie Dénervaud (dès 1.9.2011)
Durant l’exercice en cours, le bureau et le
comité se sont réunis pour quatre séances
ordinaires. Comme l’année précédente,
des contacts réguliers entre les séances
ont eu lieu par courriel et les différents
membres du comité ont participé à de
nombreuses manifestations et séances
externes en fonction officielle.
Suite au déplacement au mois de septembre du congrès conjoint avec les chirurgiens pédiatres et les psychiatres pour
enfants et adolescents, la deuxième réunion 2011 du pool des délégués fut reportée en décembre. Heinz Bhend de MFE informa concernant eHealth et Pierre Klauser
sur la révision du programme de formation
postgraduée, Philipp Jenny dirigea la discussion animée qui s’ensuit. En mars 2012
eut encore lieu une discussion de fond sur
le mode de fonctionnement du pool des
délégués. Furent aussi discutés le rôle des
examens préventifs et la prise en charge
des urgences.
Sujets de l’année
Formation postgraduée
Dans le cadre de la procédure d’accréditation 2011, le programme de formation
postgraduée en pédiatrie a été accrédité
par le Département de l’intérieur sans
conditions pour 7 années ultérieures. Le
mérite de ce résultat réjouissant revient
aux rédacteurs du rapport d’autocontrôle,
en premier lieu Christoph Rudin, ainsi qu’à
toutes les personnes impliquées dans les
visites d’accréditation.
La révision de notre programme de formation postgraduée a enfin été parachevé et
est entrée en vigueur le 1.1.2012. Pour la
formation postgraduée secondaire en pédiatrie hospitalière sont reconnus tout autant une année dans une formation approfondie qu’une année en option, ce qui ôte
tout obstacle à la révision tant attendue du
programme de formation postgraduée pour
la formation approfondie en neuropédiatrie.
Pour la formation postgraduée secondaire
pour pédiatres en cabinet médical sont
maintenant reconnues deux années d’assistanat au cabinet (au maximum 12 mois
dans le même cabinet); toutefois les
chances de réaliser un tel curriculum sont
actuellement bien minces. Les dispositions
pour le classement des établissements de
formation postgraduée sont plus spécifiques sur le plan juridique, ce qui permet
de mieux trancher d’éventuels recours.
Pour les rares cliniques dont la durée nominale reconnue a été raccourcie, sont prévues des dispositions transitoires généreuses ainsi que la possibilité d’une
réévaluation à la suite d’une nouvelle visite.
Le logbook a été rédigé selon les indications de l’ISFM, mais devra être réalisé,
sous forme électronique, dans la plateforme myFMH. Suite à notre intervention
l’ISFM va examiner et améliorer les aspects
4
La prochaine tâche de la Commission pour
la formation postgraduée sera de formuler
les exigences minimales pour les cours de
formation postgraduée obligatoires en pédiatrie du développement, néonatologie et
pédiatrie d’urgence. Les cliniques formatrices sont appelées à introduire les évaluations sur le lieu de travail (miniCEX et
DOPS) de façon sytématique et généralisée.
Formation postgraduée
en pédiatrie d’urgence
Après que l’assemblée générale de la SSP
ait pris connaissance et accepté le projet
d’une formation approfondie en médecine
d’urgence pédiatrique pour les porteurs
des titres de spécialiste en pédiatrie ou en
chirurgie pédiatrique, la PEMS (Paediatric
Emergency Medicine Switzerland), société
nouvellement créée entre temps, a parachevé et mis en large consultation le programme de formation postgradué. Les comités de la SSP et de la SSCP ont accepté
ce programme. Les sociétés suisses de
sauvetage et de médecine d’urgence SSMUS, d’anesthésiologie et réanimation
SSAR et de médecine intensive SMI ont été
priées de soutenir le projet. Ce soutien
nous a été accordé, en partie après des
corrections mineures. Il devrait donc être
possible sous peu de soumettre la demande de création de cette formation approfondie à l’ISFM, en espérant qu’il soit
avalisé encore cette année par la chambre
médicale.
Formation continue
Le programme de formation continue de la
SSP a été révisé sous la direction de Pierre
Klauser. L’adaptation aux demandes de
l’ISFM apporta des allégements mais engendra aussi de vives discussions. La demande de crédits a été simplifiée, le principe de l’autodéclaration a été maintenu. La
nouvelle plate-forme électronique myFMH
a suscité des discussions. Il est prévu d’enregistrer en continu les formations accomplies, ce qui génèrera automatiquement,
après trois ans, un diplôme de formation
continue. Ce diplôme sera remis après vérification par la société de discipline médi-
Vol. 23 No. 2 2012
cale et présenté sur la page personnelle du
médecin concerné dans l’index public des
médecins de la FMH. L’ISFM souhaite que
l’utilisation de cette plate-forme soit déclarée obligatoire par les sociétés de discipline
médicale. La commission de formation
continue et le comité de la SSP maintiennent néanmoins leur avis, selon lequel il
doit être possible de documenter sa formation continue comme jusqu’à présent et de
demander un diplôme seulement en cas de
besoin.
Initiative «Oui à la médecine
de famille»
Le contre-projet direct du Conseil fédéral a
été rejeté unanimement par les médecins
de famille et de l’enfant, car il n’apporte rien
de concret en faveur d’une amélioration de
la situation de la médecine de premier recours, tout en voulant davantage réglementer. Les efforts se concentrent maintenant
à soutenir au parlement les forces revendiquant des mesures immédiates en faveur
des pédiatres, afin de présenter, si possible, un contre-projet indirect. La collaboration entre la SSP et le comité d’initiative
est entre temps bien rodée, dans les déclarations officielles les pédiatres sont maintenant mentionnés la plupart des fois.
Réseaux de soins intégrés
(managed care)
Les avis concernant le projet de loi sur les
réseaux de soins intégrés sont partagés
également parmi les pédiatres. Alors que
les pédiatres genevois p. ex. ont créé un
réseau de soins formé de pédiatres exclusivement, le managed care semble représenter pour d’autres la fin de la médecine
libérale. Il est frappant de constater que la
plupart des collègues ayant déjà l’expérience d’un réseau de soins ont un avis
positif concernant cette nouvelle loi relativement ouverte, alors que les craintes
d’une perte du libre choix du médecin et de
l’intégrité morale du médecin suite à la
participation budgetaire viennent plutôt de
régions où cette forme de prise en charge
n’est que peu établie. La SSP ayant délégué
la représentation des aspects de politique
professionnelle concernant les pédiatres
praticiens à MFE et le projet controversé ne
contenant pas d’éléments spécifiquement
pédiatriques, le comité a décidé de renoncer à une prise de position à propos du référendum.
DRG
Pour la mise en place du système DRG, des
améliorations favorables à la pédiatrie ont
finalement été obtenues. D’une part pour
de nombreux diagnostics il y aura des splits
selon l’âge, d’autre part, sous la direction
de Urs Hunziker, des propositions pour les
traitements complexes spécifiquement pédiatriques ont été élaborées. Cela devra
permettre à l’avenir de facturer convenablement aussi des traitements hospitaliers
à caractère exclusivement pédiatrique,
comme p. ex. les investigations d’un malaise sévère du nourrisson ou en cas de
suspicion de mauvais traitements.
Pour ce qui est des aspects spécifiquement
pédiatriques de la recherche d’accompagnement DRG, nous avons d’une part obtenu
que les questionnaires de l’Institut d’éthique
biomédicale de l’université de Zurich adressés aux pédiatres soient dépouillés séparément. D’autre part le groupe de travail DRG
de la SSP a proposé aux médecins chefs des
cliniques pédiatriques d’introduire un monitoring prospectif de certains indicateurs.
Nous espérons repérer ainsi précocément
des évolutions défavorables aux patients
suite à des incitations économiques négatives. Les transferts de patients entre cliniques périphériques et centres (dans les
deux sens) ainsi que certains traitements qui
influencent fortement le poids d’un cas,
p. ex. le traitement par CPAP, constituent
des points particulièrement sensibles.
Relations extérieures
Kinderärzte Schweiz (anciennement
Forum pour la pédiatrie pratique)
Malgré le nouveau nom qui irrite certains
membres de la SSP, notamment en Suisse
romande, les contacts avec cette organisation importante de pédiatres alémaniques
se sont renforcés et approfondis. Une co
opération étroite de toutes les forces engagées en faveur de la pédiatrie pratique est
nécessaire notamment pour la collaboration avec MFE. Au regard des grandes difficultés que nous rencontrons à recruter,
pour la politique professionnelle des personnes actives dans la pratique, nous ne
pouvons pas nous permettre les doublons.
fPmh
La fPmh a été pleinement absorbée par
l’organisation du congrès commun de SSP,
SSPPEA et SSCP à Montreux. Le but d’in-
5
tensifier les échanges entre les divers
groupes professionnels a été atteint, ne
serait-ce que grâce au cadre magnifique et
au temps splendide, pendant et en dehors
du congrès.
Association professionnelle des
médecins de famille et de l’enfance
(MFE)
La collaboration avec MFE est devenue
routine. Les délégués pédiatres marquent
clairement leur présence et veillent à ce
que la pédiatrie ne soit pas oubliée.
Office fédéral de la santé publique
(OFSP)
Durant cet exercice les contacts avec
l’OFSP se sont limités au projet d’une
banque de données de médicaments pédiatriques. Des progrès réjouissants ont été
obtenus et un concept a été élaboré en
collaboration avec les cliniques A. Il s’agit
maintenant de trouver les moyens institutionnels et financiers. Les cantons devront
notamment s’investir. En outre, la chaire de
pharmacologie pédiatrique prévue à Bâle
devrait jouer un rôle déterminant.
Consultations
La SSP a pris position suite aux consultations suivantes:
Confédération
• Contre-projet direct à l’initiative «Oui à la
médecine de famille»
• Révision de la Loi fédérale sur la procréation médicalement assisté en vue de l’autorisation du diagnostic préimplantatoire
OFSP
• Procédure d’amendes d’ordre en cas de
consommation de cannabis (en collaboration avec MFE)
Commission fédérale
pour les vaccinations
• Révision du plan de vaccination avec introduction d’une vaccination de rappel
contre la coqueluche chez le jeune adulte
FMH
• Recommandation aux parlementaires
concernant la sécurité des enfants dans
le trafic routier (obligation de port du
casque vélo etc.)
• Enquête concernant les activités de la
FMH dans le domaine de la prévention en
faveur de la santé
Organisation interne
Secrétariat central
Le secrétariat central a accompli de nombreuses tâches sans accroc et avec succès.
Claudia Baeriswyl a assumé de plus en plus
de fonctions de façon indépendante, ce qui
permet maintenant la diminution prévue
des missions attribuées à Daniel Bürdel.
Finances
Malgré le déficit croissant de Paediatrica et
la recette plutôt modeste du congrès, l’année 2011 s’est soldée avec un résultat
nettement positif. Du côté rentrées sont à
compter la gestion rigoureuse des contributions des membres ainsi que le résultat
positif – après une série déficitaire – du
dernier cours de perfectionnement organisé par Medconnection. Les plus grands
écarts se trouvent cependant du côté des
dépenses. D’une part le secrétariat et le
secrétariat général n’ont pas épuisé l’enveloppe budgétaire, tout en remplissant leur
mandat de façon irréprochable, d’autre part
le comité, les commissions et les groupes
de travail ont fait preuve d’une discipline
exemplaire dans la gestion de leurs dépenses. Il semble que la clarification des
mandats par le comité, le contrôle soigneux
des dépenses par la trésorière et la gestion
stricte des finances par le secrétariat général portent leurs fruits.
été vivement remerciées à l’occasion du
congrès de Montreux. Les deux resteront à
disposition de la SSP pour des missions
spécifiques (Jessica dans le groupe de travail assistanat au cabinet/nouveaux modèles de cabinets médicaux, Alexandra
pour eHealth). Les nouvelles représentantes des médecins assistants, Nicole
Halbeisen et Valérie Dénervaud, participent
déjà activement et avec intérêt aux travaux
du comité.
Remerciements
Au nom de la SSP mes remerciements vont à tous les
membres du bureau et du comité, aux collaboratrices et
collaborateurs du secrétariat général, aux responsables
de commissions et de groupes de travail ainsi qu’à tous
les pédiatres qui, au courant de l’année écoulée, se sont
engagés en faveur de notre société.
Correspondance
[email protected]
Malgré cela les perspectives pour l’avenir
proche ne sont pas roses. Pour éviter une
augmentation ultérieure des cotisations,
les charges ordinaires ne doivent pas augmenter. Les résultats des congrès restent
imprévisibles et des bénéfices plus conséquents pourront être utilisés pour des
projets définis, mais ne pourront pas figurer
à plus long terme au budget ordinaire. Il
n’est pas possible de trouver d’autres
sources de revenu substantielles. Ce qui
signifie que le comité doit vérifier la relation
coût – efficacité de tout projet, en cours ou
nouveau, et ne doit pas craindre de remettre en question l’utilité, dans les conditions actuelles, de missions à la tradition
vieille de dizaines d’années.
Comité
Le comité a poursuivi son mode de travail
coopératif et harmonieux de l’année passée. Les deux représentantes des médecins en formation, Jessica Templeton et
Alexandra Goll, ont quitté le comité et ont
6
Vol. 23 No. 2 2012
Vol. 23 No. 2 2012
Commission de formation postgraduée
Christoph Rudin, président, Bâle
Traduction: François Cachat, Vevey
La commission se compose de 12 membres,
provenant autant de pratiques privées pédiatriques que de services de pédiatrie
hospitalière de différentes régions de
Suisse. En raison de la fin de sa formation
postgraduée, nous devons malheureusement rapporter la démission de Jessica
Templeton. Elle s’est engagée de façon importante durant ces dernières années pour
la formation postgraduée des futurs pédiatres et nous la remercions pour ses efforts. Nous lui avons trouvé un successeur
en la personne de Nicole Halbeisen. Nous lui
souhaitons cordialement la bienvenue à ce
poste et nous espérons qu’elle se montrera
tout aussi engagée que Jessica Templeton.
Membres de la commission
de formation postgraduée et
responsabilités
• Christoph Rudin, Bâle, président
• Christine Aebi, Bienne, représentante de
la SSP au comité de la ISFM
• Chantal Ruckstuhl, Gurmels
• Nicole Halbeisen, Bâle, représentante au
comité de la SSP des médecins en formation
• Gabriele Wohlrab, Zurich
• Oliver Adam, Soleure, responsable pour
la SSP de l’assistanat au cabinet médical
• Ueli Bühlmann, Zurich, responsable pour la
SSP des visites d’établissements-audit pour
la commission de formation postgraduée
• Peter Carp, Yverdon
• Patrick Imahorn, Lucerne, représentant
de la SSP à la commission des titres
• Daniel Trachsel, Bâle, représentant de la
SSP à la commission des établissement
de formation postgraduée
• Nicolas von der Weid, Lausanne, responsable des examens de spécialiste en pédiatrie
• François Cachat, Vevey, représentant de
la Suisse Romande
Activités
Après 2010, une année de travail intensif
consacrée au programme de formation
postgraduée et au nouveau logbook, a
suivi une année 2011 un peu plus tranquille,
avec deux réunions en dates du 29 mars et
20 septembre 2011 à Fribourg.
L’évaluation finale du nouveau programme
de formation postgraduée (PFP) de la SSP
a pu être terminée durant l’année écoulée.
Après quelques corrections le PFP a été
approuvé par le comité de la SSP et transmis
à l’institut suisse pour la formation postgraduée et continue (ISFM). Suite à des
échanges intensifs avec la ISFM, quelques
adaptations selon les directives de la ISFM
ont dû encore être effectuées. Le PFP a alors
été approuvé par la ISFM et se trouve depuis
fin janvier 2012 sur le site internet de la FMH
et de la SSP. A noter que quelques accords
ont encore eu lieu avec un petit nombre de
cliniques en ce qui concerne la réglementation de la formation postgraduée comme
demandé par le PFP. Le nouveau programme
de formation postgraduée est entré en vigueur depuis le 1.1.2012.
En ce qui concerne le logbook, ce dernier
va arriver avec malheureusement un peu de
retard. En effet, nous avons soumis à la ISFM
un document électronique trois pièces en
format PDF interactif, et le logbook a été
également approuvé après quelques adaptations par la ISFM. Cependant, nous avons
appris en même temps qu’à l’avenir la ISFM
concevra les logbooks dans un nouveau
format électronique, les dénommés E-Logbooks, et que certaines sociétés de spécialistes avaient même déjà effectué le changement vers le E-logbook. D’un côté il nous
semble peu réaliste d’effectuer le changement pour le nouveau format PDF-logbook
pour une durée brève, et de revenir à la
charge dans quelques mois auprès de la SSP
avec un nouveau format. Par contre le nouveau format électronique pose des questions, qui à notre avis doivent être discutées
au sein de notre société. En particulier il
s’agit de questions ayant trait à la protection
des données et des informations personnelles. Nous avons convenu avec la ISFM de
préparer un E-logbook sur la base de notre
nouveau PDF-logbook, et au mieux de re-
7
noncer à une solution intermédiaire et de
viser à un changement direct vers un E-logbook. Avant une décision définitive, nous
voulons attendre les résultats des discussions internes au sein de la SSP.
Points forts de l’année écoulée
– reconnaissance du programme
de formation
En août de l’année écoulée nous avons reçu
de la ISFM la décision du conseiller fédéral
D. Burkhalter que le PFP de la SSP sera
reconnu pour 7 ans supplémentaires, soit
jusqu’au 31 août 2018, sans autre exigence.
Cette décision représente un des succès
importants de l’année écoulée. Cependant,
cela ne signifie pas que nous pouvons nous
reposer, puisque en même temps le DFI a
présenté toute une série de propositions
dans lesquelles le PFP devra se profiler à
l’avenir. Il y aura matière à discussion pour
la commission de formation postgraduée à
l’avenir.
Futur
Actuellement la commission de formation
postgraduée fixe la durée et le contenu
obligatoire des cours de formation postgraduée (pédiatrie du développement, pédiatrie d’urgence et néonatologie) offerts en
divers endroits, dans un but de les standardiser. Pour le moment, il ne s’agit pas de
développer un programme détaillé, mais
bien plutôt de fixer comme obligatoire
quelques points du contenu de ces cours,
pour pouvoir ainsi donner ensuite à la SSP
la possibilité de valider l’offre des cours.
Ce rapport annuel me donne enfin la possibilité de remercier tous les membres de la
commission de formation postgraduée
pour l’énorme travail accompli. Au nom de
la commission, je remercie également sincèrement le comité de la SSP et l’institut
suisse pour la formation postgraduée et
continue (ISFM) pour leur soutien indéfectible, et également tous ceux qui, par leur
participation ont contribué à l’élaboration
de ces documents importants.
Correspondance
[email protected]
Commission de formation continue
Pierre Klauser, Genève
La SSP n’a pas reconduit son contrat avec
MedConnection, qui mène désormais seule
ses sessions de formation continue (FC).
D’autres occasions de FC existent dans
toutes les régions et sont régulièrement
accréditées par la SSP à leur demande.
Droits acquis, diplôme de FC et
plateforme internet ISFM
La SSP ouvre la plateforme internet ISFM à
ses membres qui voudraient, sur une base
volontaire, s’y inscrire. Cela permettra
d’obtenir en un clic un diplôme de FC. Les
assureurs prévoient de contrôler le diplôme
de FC des médecins facturant des positions
selon les «droits acquis» déclarées sur leur
profil personnel dans MyFMH. Si vous utilisez vos droits acquis, vous devrez justifier
de votre FC en pédiatrie ainsi:
• soit déclarer votre FC pédiatrique sur la
plateforme internet de l’ISFM et obtenir
le diplôme, automatiquement répertorié
dans la liste www.doctorfmh.ch scrutée
par les assureurs
• soit attendre une requête administrative
qui vous obligera à demander un diplôme
à la SSP pour ensuite répondre aux assureurs.
d) détails des procédures de contrôle et
d’attribution de diplôme
Attribution des crédits aux
manifestations et diplômes FC
• environ 180 demandes d’accréditation de
manifestations; certaines parfois contestées en raison d’une mauvaise définition
du public cible, de la confusion avec la
formation post-graduée, de non respect
des recommandation de l’ASSM.
• très rares demandes de diplôme, reflet
de la faible pression administrative actuelle des autorités sur les pédiatres.
Correspondance
[email protected]
Nouveau règlement SSP de FC
2012 ou 2013
Un nouveau règlement a été rédigé et soumis à l’ISFM pour approbation (encore pendante). Modifications substancielles:
1.suppression des exigences supplémentaires envers les porteurs de nos 10 formations approfondies
2.pour la FC essentielle spécifique:
a) limitations au nombre de crédits dans
certains domaines
b) accréditation automatique des sessions organisées par les centres formateurs pédiatriques, ou par la SSP et
les organisations pédiatriques régionales; accréditation sur demande pour
les autres
c) définition de critères d’accréditation
pour les sessions
8
Vol. 23 No. 2 2012
Vol. 23 No. 2 2012
Institut suisse pour la formation
médicale postgraduée et continue ISFM
médecins. Ils bénéficieront, s’ils répondent
aux critères de qualité de l’ISFM, du financement relatif.
Christine Aebi-Ochsner, déléguée de la Société Suisse de Pédiatrie
e-logbook
Depuis 2009 l’ISFM est responsable, en tant
que centre de compétence indépendant
(mandaté par la Confédération, en particulier le Département fédéral de l’intérieur) de
la formation postgraduée et continue; il accompagne les médecins diplômés, après la
formation (études jusqu’à l’examen final),
sur leur chemin professionnel pendant la
formation postgraduée et jusqu’à l’obtention
d’un des 43 titres de spécialiste, et ensuite,
par la fomation continue, durant toute la vie
professionnelle – toujours avec la préoccupation d’une qualité de haut niveau.
L’ISFM est composé de trois instances:
l’assemblée plénière, le comité et la direction. Dans l’ISFM sont représentés les sociétés de disciplines médicales, les facultés
de médecine, l’ASMAC, l’AMDHS et H+.
Dans son rapport 2011 M. le Conseiller fédéral Burkhalter (DFI) a accrédité les 43
programmes de formation postgraduée de
l’ISFM au 1.9. pour les 7 années à venir.
Dans le cadre de ce renouvellement de
l’accréditation, le programme de formation
postgraduée pour l’obtention du titre de
spécialiste en pédiatrie a été complètement remanié, puis révisé et avalisé par la
direction, le comité et l’assemblée plénière
de l’ISFM et enfin accrédité par la Confédération. Au total en 2011 16 programmes de
formation postgraduée ont été revus. Le
DFI n’a émis des conditions que pour les
programmes de formation en médecine
interne générale, chirurgie pédiatrique,
médecine légale et de médecin praticien.
Sont de la compétence de l’ISFM
• la reconnaissance des établissements de
formation postgraduée (Commision des
établissements de formation postgraduée)
• l’attribution du titre de spécialiste (Commission des titres)
• l’appréciation de contestations (Commission d’opposition)
Reconnaissance des établissements de formation postgraduée
En 2011, 220 établissements ont été reconnus, dont 131 cabinets médicaux; 149 ont été
réévalués et confirmés, 26 ont été rayés de
la liste (dont 17 cabinets médicaux), 3 demandes de reconnaissances ont été refusées
(toutes émanant de cabinets médicaux).
Attribution de titres de spécialiste
1362 titres ont été attribués (100 titres de plus
qu’en 2010), dont 30% à des médecins détenteurs d’un diplôme de médecin étranger.
Pour la gestion et la surveillance de la formation postgraduée (concepts de formation postgraduée, établissements de formation postgraduée) l’ISFM dispose de
deux instruments importants:
• Visites des établissements de formation
postgraduée par une équipe (expert de la
spécialité, expert extérieur à la spécialité, représentant de l’ASMAC).
En 2011, 69 visites ont été effectuées,
dans 44 cas l’accréditation a été définitive, dans 24 sous conditions.
• Enquête auprès des assistants
L’enquête auprès des assistants a à nouveau été faite par l’ISFM en collaboration
avec l’ETH (Institute for Environmental
Decisions, Consumer Behavior); 6286
médecins en formation postgraduée ont
retourné le questionnaire (68% de réponses, 57% femmes, 43% hommes). La
qualité de la formation postgraduée en
Suisse a été jugée globalement de haute
qualité, le climat de travail a été jugé bon.
Financement de la formation
postgraduée médicale
La Confédération et les cantons ont créé,
dans le cadre du dialogue «Politique nationale de la santé» (PNS) la plateforme «Avenir de la formation médicale». Un des sujets
les plus importants a été le financement de
la formation postgraduée médicale, en
particulier la garantie de la qualité de la
formation postgraduée face à l’introduction
du nouveau financement des hôpitaux
(DRG). Les hôpitaux et cliniques devraient
être tenus à participer à la formation des
9
En 2011 l’e-logbook, aide à la documentation pendant toute la période de formation
postgraduée pour les candidats au titre de
spécialiste, a été introduit et mis en ligne
pour presque tous les programmes de formation postgraduée; il est évident que la
commission doit, pour attribuer un titre,
pouvoir se baser sur des documents attestant que les exigences du programme en
question sont réalisées.
e-plate-forme de formation
continue
Selon la loi, tout médecin spécialiste diplômé est tenu de suivre une formation
continue pendant toute la durée de son
activité professionnelle.
L’ISFM offre un diplôme de formation continue, un document attestant de l’accomplissement de la formation continue, reconnu
par les autorités sanitaires et les assureurs.
Plusieurs sociétés de disciplines médicales
se sont associées à la plate-forme de formation continue.
Links importants
Direction ISFM
www.fmh.ch/fr ➙ ISFM bases ➙ accréditation
e-logbook
www.fmh.ch/fr ➙ formation postgraduée
➙ médecins assistants ➙ e-logbook
e-plate-forme de formation continue
www.fmh.ch/fr ➙ formation continue ➙
plate-forme de formation continue
Financement de la formation
postgraduée
www.fmh.ch/fr ➙ ISFM bases ➙ financement formation postgraduée médicale
Enquête sur la formation postgraduée
www.fmh.ch/fr ➙ formation postgraduée
généralités
Correspondance
[email protected]
Commission des examens de spécialiste
en pédiatrie
Vol. 23 No. 2 2012
inscriptions couvrant quasi exactement
les dépenses nécessaires à son bon déroulement et au défraiement des familles
et de toutes les personnes impliquées.
Nicolas von der Weid, Lausanne
Membres
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nicolas von der Weid, Lausanne (président)
Alexandra Goll (représentante des MA)
Nicole Halbeisen (représentante des MA)
Andreas Nydegger (représentant du comité), Lausanne
Christa Bühler, Liebefeld
Claudio Roduit, Pregassona
Markus Wopmann, Baden
Johannes Wildhaber, Fribourg
Mario Bianchetti, Bellinzona
En 2011, 92 candidat(e)s se sont présentés
à l’examen écrit du 9 juin à Fribourg dans
de nouveaux locaux, à l’Université de Pérolles 2, beaucoup plus adaptés que l’ancienne salle de Miséricorde, très critiquée
à juste titre par les candidats l’an dernier.
La répartition alternée des candidats alémaniques et francophones dans la salle a
permis d’exclure au mieux les tentatives
de fraude. Une autre amélioration sensible
touchait aux vignettes radiologiques accompagnant certains cas cliniques: plus
grandes et mieux «lisibles», elles étaient
également rassemblées dans un petit cahier ad hoc. Cet examen combinait à nouveau questions «vignettes» et «QCM» et
était d’un niveau de difficulté comparable
à celui de l’an dernier. En effet, 4
candidat(e)s ont échoué, donnant un taux
d’échec de 5%. Bien heureusement, il n’y
a pas eu de recours auprès de la Commission ad hoc de la FMH.
En ce qui concerne l’examen oral-compréhensif, 90 candidat(e)s s’y étaient inscrits
et 87 l’ont réussi (taux de succès de 96%,
comparable aux années antérieures). Il y a
eu quelques contestations de la part des
candidats malheureux, mais pas de recours. Je tiens à remercier ici, au nom de la
commission, tous les médecins-chefs des
cliniques de pédiatrie pour leur engagement remarquable dans la préparation des
cas pour les examens et pour leur disponibilité. Le choix des cas cliniques est généralement excellent et permet de se faire
une bonne idée des capacités cliniques des
Correspondance
[email protected]
candidat(e)s. Il est important que le nombre
de cliniques pédiatriques disposées à réaliser l’examen oral-compréhensif reste
élevé pour pouvoir répartir au mieux les
candidats en fonction de leurs lieux de
formation, leur langue, leurs souhaits quant
au timing (de plus en plus de jeunesfemmes enceintes souhaitant passer leur
examen à un moment précis), etc.
Les taux de succès à l’examen FMH de
pédiatrie sont généralement comparables
voire supérieurs à ceux d’autres grandes
sociétés de spécialistes, comme la médecine interne. Ces bons résultats prouvent
l’excellente qualité de la formation postgraduée des jeunes pédiatres en Suisse,
malgré la limitation des horaires de travail
des médecins-assistants et chefs de clinique (en moyenne maintenant 50 heures
hebdomadaires) et de l’impact que cette
réduction pourrait avoir eu sur la quantité
(voire la qualité) des connaissances acquises. Le nombre de candidat(e)s semble
se stabiliser aux alentours de 90 par année, ce qui reste gérable avec les moyens
à disposition.
La Commission FEX s’est réunie en plénum
au siège de la SSP à Fribourg le 25 août
2011 pour discuter des résultats des examens écrit et oral et passer en revue les
critiques concernant l’examen écrit des
années précédentes. Les améliorations
apportées en 2011 dans l’organisation et
le déroulement ont satisfait quasi tous les
candidat(e)s; de nouvelles possibilités
d’amélioration ont été discutées. En particulier, il a été décidé de faire composer les
vignettes et questions QCM par plusieurs
personnes représentant de façon équilibrée la pédiatrie de cabinet et hospitalière; la correction des épreuves écrites
est faite de façon centralisée par le président, mais tous les examens considérés
comme échoués seront revus par une
deuxième personne.
Les résultats financiers de l’examen 2011
sont équilibrés, les recettes provenant des
10
Vol. 23 No. 2 2012
Commission de nutrition
Christian Brägger, Zurich
Membres
•
•
•
•
•
•
•
•
Christian Braegger, Zurich, président
Peter Baehler, Fribourg
Dominique Belli, Genève
Raoul Furlano, Bâle
Josef Laimbacher, St Gall
Johannes Spalinger, Lucerne
Peter Studer, Reinach
René Tabin, Sion
Séances
• 17 mai 2011 (62ème séance)
• 6 décembre 2011 (63ème séance)
Sujets
• Publication commune des «Recommandations pour l’alimentation des nouveauxnés sains durant les premiers jours de vie»
par la Commission de nutrition de la SSP
et la Société Suisse de Néonatologie, dans
Paediatrica 2011; 22: 7–8.
http://w w w.swiss - paediatrics.org/
sites/default/files/paediatrica/vol22/
n1/pdf/07-08.pdf
• Publication du plan d’alimentation «Introduction des aliments chez le nourrisson»,
dans Paediatrica 2011; 22: 21.
sites/default/files/recommandations/
recommandations/pdf/2011_neuer_
ernahrungsplan_f.pdf
n4/pdf/21.pdf
• Publication des «Nouvelles courbes de
croissance pour la Suisse», dans Paediatrica 2011; 22: 9–11.
n1/pdf/09-11.pdf
• Publication de la brochure «Mère et enfant» de la Société suisse de nutrition.
http://www.sge-ssn.ch/fr/info-alimentaires/lalimentation-par-etape-de-vie/
grossesse-allaitement-alimentation-dunourrisson/mere-et-enfant.html
• Rapports émanant des institutions suivantes:
·Commission fédérale de l’alimentation
COFA
Groupe
de travail obésité de la Société
·
Suisse de Pédiatrie
·Fondation suisse pour la promotion de
l’allaitement maternel
http://www.allaiter.ch/logicio/pmws/
indexDOM.php?client_id=stillen&page_
id=aktuell&lang_iso639=fr
Codex
Panel (Commission paritaire com ·
posée de représentantes et de représentants des fabricants de préparations pour
nourrissons et de la Fondation suisse pour
la promotion de l’allaitement maternel)
http://www.allaiter.ch/logicio/pmws/
indexDOM.php?client_id=stillen&page_
id=panel&lang_iso639=fr
Commission
de nutrition de la European
·
Society of Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN
Committe on Nutrition) avec les publications suivantes dans le Journal of Pediatric
Gastroeneterology and Nutrition 2011:
-Supplementation of N-3 LCPUFA to the
Diet of Children Older Than 2 Years: A
Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition
http://espghan.med.up.pt/joomla/
pdf_files/1.PDF
-Role of Dietary Factors and Food Habits in the Development of Childhood
Obesity: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition
http://espghan.med.up.pt/joomla/
pdf_files/ESPGHAN_CoN_Dietary _
Factors_Obesity_JPediatrGastroenterolNutr_2011.pdf
-Supplementation of Infant Formula
With Probiotics and/or Prebiotics: A
Systematic Review and Comment by
the ESPGHAN Committee on Nutrition
http://espghan.med.up.pt/position_
papers/JPGN_CoN_Infant_formula_
probotics_prebiotics.pdf
Correspondance
[email protected]
11
Groupe de travail Tarmed
Marco Belvedere, Zurich
Traduction: Denis Aladjen, Genève
Membres
•
•
•
•
Marco Belvedere, président, Zurich
Denis Aladjem, Genève
Christoph Francke, Uzwil
Mario Schuhmacher, Genève
Prise en charge des membres
dans les questions tarifaires
Membres
Le groupe de travail ne s’est malheureusement toujours pas étoffé. Nous recherchons de nouveaux membres.
Correspondance
[email protected]
Nous avons offert une prise en charge personnalisée des questions tarifaires des
membres en cas d’incertitude dans l’interprétation du tarif, dans les contacts avec
les assurances (par exemple en cas de demande de remboursement) et dans l’optimisation de l’utilisation du tarif.
Nous avons régulièrement informé les
membres par des articles dans Paediatrica.
Révision tarifaire
L’activité principale de l’année précédente
a été la participation au projet Tarvision de
la FMH de révision de la structure du Tarmed et à l’élaboration d’un nouveau chapitre pour les médecins de premier recours.
En tant que délégué tarifaire de la SGP, je
me suis engagé dans la commission tarifaire de la société suisse des médecins de
famille, en gardant des contacts étroits et
en effectuant un travail quotidien, ce qui
dans la situation de négociations difficiles
a été clairement bénéfique.
Séances
Afin de pouvoir intervenir dans les délais et
influencer les décisions, nous assurons une
participation aux séances des groupes tarifaires et aux réunions d’information importantes pour la pédiatrie.
Données concernant
les prestations
L’accès aux données des Trust Center
agréés nous a permis de contrôler en détail
l’évolution des coûts.
12
Vol. 23 No. 2 2012
Vol. 23 No. 2 2012
Groupe de travail «Relève pour
la pédiatrie pratique»
Jessica Templeton, Zurich
Chefs du groupe de travail
• Jessica Templeton
• Alexandra Goll
Ce résultat doit motiver le groupe de travail
de la SSP à poursuivre son engagement
pour l’assistanat au cabinet pédiatrique.
Membres du groupe de travail
• Jan Teller
• Catherine Sutter
• Catherine Paccaud
Les analyses de l’étude se poursuivent avec
le soutien de Oskar Jenni, médecin-chef du
département de pédiatrie du développement de la clinique pédiatrique de Zurich et
de deux étudiantes en master de l’Université de Zurich, Eva Wehrli et Patrizia Schön.
Les résultats seront publiés prochainement.
Comme annoncé dans le rapport de l’année
passée, nous avons réalisé l’enquête nationale en ligne «Promotion de la relève en
pédiatrie pratique».
Nous remercions ici tous ceux qui se sont
donné la peine de répondre à notre questionnaire très détaillé. Nous avons reçu 356
réponses par des pédiatres en formation,
des pédiatres hospitaliers et des praticiens.
Le questionnaire touchait à différents sujets, comme la formation postgraduée, la
spécialisation, la charge actuelle en travail,
plaisir et stress au travail ainsi qu’aux avantages et désavantages de la pratique pédiatrique. Nous avons aussi essayé d’objectiver et de quantifier la problématique de la
relève en pédiatrie pratique. Nous avons
questionné les jeunes pédiatres sur le moment auquel ils souhaitaient s’installer et
les pédiatres installés sur l’année de la remise souhaitée de leur cabinet.
Le but du groupe de travail est de reconnaître des problématiques concrètes pour
la relève pédiatrique et de proposer une
assistance lors du passage dans l’activité
pratique.
Correspondance
[email protected]
Les premiers résultats furent présentés
lors de l’assemblée annuelle à Montreux en
septembre 2011.
L’assistanat au cabinet médical est
l’exemple d’un résultat réjouissant. Malgré
une expérience limitée dans ce domaine
(25% des praticiens et 16% des médecins
hospitaliers), la grande majorité des pédiatres (96%) considère que l’assistanat au
cabinet médical est à recommander. Actuellement 21% des pédiatres praticiens
offrent cette possibilité, 60% seraient prêts
à le faire à certaines conditions.
13
Groupe de travail «Qualité»
les instances politiques, dans un avenir
plus ou moins proche, à participer à des
programmes de certification qualité.
Marc-Alain Panchard, Vevey
Le groupe qualité se compose de
• M. A. Panchard, pour la SSP
• P. Stucki, pour la SSP
• H. Zinggeler, pour Kinderärzte Schweiz
Une autre place destinée à un membre de
Kinderärzte Schweiz est toujours vacante.
Le concept de démarche qualité
est complexe
L’immense majorité des membres est
consciente qu’offrir des soins de qualité à
nos patients est une nécessité, un devoir
éthique et une priorité.
Il est donc étonnant de constater les réticences de ces mêmes membres à participer aux démarches qualités officielles (le
taux de participation à la phase pilote de la
démarche «Q-monitoring» est à cet égard
suggestive), probablement parce que ces
démarches «officielles» sont vécues comme
contraignantes, intrusives, voire suspicieuses.
Il est néanmoins évident que diverses interventions politiques (les bases légales existent!) vont voir le jour ces prochaines années, qui ne pourront qu’être TRÈS
intrusives. Les médecins ont peut-être encore la possibilité de moduler de façon
importante la mise sur pied des mesures
qui seront instaurées. C’est un des objectifs de la FMH, et de la SSP.
Durant l’année écoulée, le groupe de travail
a donc axé ses efforts sur trois axes principaux.
Privilégier l’introduction
«en douceur» des diverses
démarches qualité au sein
des pédiatres suisses
Il est aussi important d’éviter aux membres
les démarches inutiles ou disproportionnées que de les orienter vers les démarches
utiles. À cet effet, l’interview de Philipp
Jenny sur la démarche EQUAM qu’il a vécue
est édifiante. D’autres articles paraîtront,
Vol. 23 No. 2 2012
sur des thèmes comme les cercles qualité
ou la gestion qualitative de la pharmacie de
cabinet.
La mise sur pieds de la phase «active» du
Q-Monitoring dans le cadre de la FMH est
un autre exemple de démarche «douce»
mais capitale pour notre capacité à «garder
la main» dans le cadre de l’évolution actuelle des exigences en matière de qualité.
Le groupe de travail est à disposition des
membres pour toute remarque constructive, proposition de présentation d’une
démarche intéressante et surtout pour accepter en son sein un deuxième délégué du
Kinderärzte Schweiz.
Collaborer avec les autres
instances concernées
La collaboration avec les autres spécialisations de «premier recours» dans le cadre de
la mise sur pieds du questionnaire Q-Monitoring finalisé a été l’un des objectifs principaux.
Le groupe de travail encourage tous les
membres à participer à cette enquête, qui
représente un moyen simple de montrer
aux diverses instances concernées que
nous n’avons pas attendu leur prise de
conscience pour nous soucier de la qualité
des soins que nous offrons à nos patients.
Y participer permettra aussi à de nombreux
membres soucieux de la qualité de découvrir diverses démarches qualité adaptées à
leur pratique et à leur mentalité.
Par ailleurs nous travaillons, conjointement
avec les MFE à l’élaboration d’un questionnaire structuré pour mesurer le degré de
satisfaction de nos patients et de leurs
parents, afin de mettre en évidence les divers potentiels d’amélioration.
Se préparer à l’apparemment
inéluctable introduction d’une
certification qualité obligatoire
C’est peut-être jouer les Cassandres que de
prédire que nous allons être contraints par
14
Une telle certification, mise sur pieds par
les technocrates ne pourrait qu’être plus
inconfortable, inadaptée ou contre-productive qu’une certification pensée par les
pédiatres eux-mêmes. Le groupe de travail
essaie actuellement de réfléchir au visage
que pourrait avoir une telle certification et
à la manière de la faire accepter, le cas
échéant, par les décideurs politiques. Si
Cassandre devait se tromper, elle ne serait
que trop heureuse, … mais, pour le moment … «Si vis pacem, para bellum».
Correspondance
[email protected]
Vol. 23 No. 2 2012
Groupe de travail sur les réseaux
de soins intégrés
Nicole Pellaud, Genève et Sion
Membres
•
•
•
•
Nicole Pellaud
Jan Teller
Markus Schönenberger
Nicole Jundt Herman
Sur mandat du comité SSP pour apporter
des informations utiles aux pédiatres sur
les réseaux, le groupe a finalisé début 2011
deux textes publiés dans le Paediatrica Vol.
22 No. 3 2011 et sur les news pour les pédiatres et les parents du site www.swisspaediatrics.org:
• Position de la SSP sur les réseaux de
soins intégrés/ce que le pédiatre doit
savoir.
• Réseaux de soins intégrés: votre pédiatre
vous informe (à afficher dans les cabinets).
Correspondance
[email protected]
15
Rapport d’un délégué de la SSP auprès
de l’association professionnelle des
médecins de famille et de l’enfance
suisse (MFE) et représentant de la SSP
dans le comité d’initiative «Oui à la
médecine de famille»
Philipp Jenny, Membre du Comité SSP, Délégué MFE, Co-assesseur de la commission
exécutive du comité d’initiative «Oui à la médecine de famille»
L’année passée fut marquée par la décision de
l’assemblée des délégués de MFE de prendre
parti pour le projet Managed Care et contre le
référendum de la FMH. Dans la discussion
générale, le travail de l’association MFE est
malheureusement souvent confondu avec
cette unique prise de position politique. On a
tendance à oublier que le travail de la MFE est
beaucoup plus vaste. En tant que délégués,
nous avons consacré deux séances à notre
prise de décision sur le Managed Care. Au
début 2011, nous avions reporté la décision à
la fin de l’année, pour que le projet de loi définitif puisse être jugé en entier. Contrairement
à la consultation de la base par la FMH qui
portait seulement sur un projet à moitié terminé, les délégués ont eu tous les faits en
main. Comme tout bon compromis suisse, le
projet a du bon et du mauvais. Nous avons
estimé que les bons côtés prévalaient et qu’il
n’y avait pas de critères éliminatoires qui nous
auraient obligés à rejeter le projet de loi. Le
projet ne résoudra pas tous nos problèmes,
mais mène à un renforcement de la position
des médecins de famille et de l’enfance. Le
fait que les médecins s’avèrent être des partenaires fiables dans leurs négociations avec
le monde politique ne pourra jouer qu’en notre
faveur. Après de longues discussions, la majorité des délégués pédiatriques ont opté pour
le projet Managed Care.
En outre, la MFE s’est consolidée et les structures commencent à être bien rodées. Nous
avons organisé une retraite de deux jours
avec une assemblée des délégués ainsi
qu’une AD d’une journée. Entre autres, nous
avons traité les sujet suivants: La possibilités
de revaloriser le travail du médecin pédiatre
et de famille, comme p. ex. le chapitre
40.000 Tarmed – prestataire de base que
nous visons, la formation post graduée des
assistants au cabinet pour soigner des patients malades chroniques dans le but de
décharger le médecin et de voir cette prestation honorée par Tarmed; la création d’un
institut d’informatique au cabinet, pour pouvoir prendre le développement du software
entre nos mains; le développement de nouveaux modèles de cabinets avec le médecin
comme chef d’équipe des AM, de la physio,
Spitex etc. et bien sûr, le soutien de l’initiative médecins de famille ainsi que l’apport de
nos idées sur les consultations de loi actuelles qui concernent les médecins pédiatres et de famille, comme par exemple, la
loi sur les professions médicales.
L’initiative «Oui à la médecine de famille»,
pour laquelle je représente les intérêts de la
SSP dans la commission exécutive du comité
d’initiative, entre maintenant dans la phase
parlementaire «chaude» (le comité d’initiative
et le MFE sont d’ailleurs deux structures juridiquement indépendantes.) La Commission
de la sécurité sociale et de la santé publique
(CSSS) du Conseil des Etats se penche actuellement sur l’initiative et le contre-projet.
Elle voit un besoin d’agir accru mais pense
que ni l’initiative ni le contre-projet du
Conseil fédéral ne mènent au but et vise un
contre-projet indirect. Le Conseiller fédéral
Alain Berset a la balle dans son camp et
prévoit – en collaboration avec les organisations et partis concernés – d’élaborer un
masterplan jusqu’en été 2012. Dans cette
phase, il est important de maintenir la pression sur le monde politique. Dans ce but, une
campagne d’affichage dans les cabinets
médicaux a été lancée.
Correspondance
[email protected]
16
Vol. 23 No. 2 2012
Vol. 23 No. 2 2012
Rapports annuels: Groupes d’intérêts pédiatriques
Collège des médecins chefs A
Sergio Fanconi, Lausanne, Président
Membres
•
•
•
•
•
•
Christoph Aebi, Berne
Dominique Belli, Genève
Sergio Fanconi, Lausanne
Urs Frey, Bâle
Christian Kind, St-Gall
Henrik Koehler, Aarau (en remplacement
d’Andrea Capone)
• Thomas Neuhaus, Lucerne
• Felix H. Sennhauser, Zurich
Séances
En 2011, nous avons discuté lors de trois
séances de sujets importants et actuels de
la médecine de l’enfant et de l’adolescent.
Les décisions et recommandations qui en
ont résulté ont été communiquées à qui de
droit, en gardant toujours à l’esprit notre
engagement spécifique et respectueux de
l’enfant et de sa famille ainsi que notre
mandat clinique, d’enseignement et de recherche.
Sujets
9. Succession des médecins-cadres dans
les cliniques A: coordination entre les
différents centres A.
10. Développement d’indicateurs de qualité pour les cliniques A.
11. Médecine hautement spécialisée.
12. Concept de formation post-graduée et
logbook.
13. Dosage des médicaments et banque de
données des médicaments.
14. Critères d’accréditation des centres de
formation.
15. Analyse Picker de la qualité de la prise
en charge dans les cliniques A.
16. Schwerpunkt médecine d’urgence pédiatrique.
17. Clinical Paediatric Network.
18. Dermatologie pédiatrique.
19. Congrès de la SSP à Lucerne et futurs
congrès.
20. Néphrologie pédiatrique et coordination entre les différents services.
Correspondance
[email protected]
Les activités suivantes méritent une mention particulière:
1. Collaboration étroite avec la Société
Suisse de Pédiatrie, par le biais de
Christian Kind, Président de la société.
2. Suivi du développement de l’«Union
pour l’enfant et l’adolescent» en collaboration avec la Société Suisse de Pédiatrie.
3. Soutien de la Journée des jeunes chercheurs en pédiatrie de la Société
Suisse de Pédiatrie.
4. Swiss DRG, suivi systématique des
conséquences de l’introduction des
DRG.
5. Accréditation des centres de formation
en pédiatrie.
6. Amélioration de la formation et de la
reconnaissance dans le domaine des
urgences pédiatriques.
7. Recrutement de membres pour les
différentes commissions de la Société
Suisse de Pédiatrie.
8. Promotion de la relève.
17
Groupe d’intérêt des cliniques pédiatriques
Urs Hunziker, Christoph Stüssi, Johannes Wildhaber
Lors des réunions du Groupe d’intérêt cliniques pédiatriques du 23.8.2011 et du
24.1.2012 ont été discutés les point suivants:
Recherche d’accompagnement
DRG
Jürg Streuli de l’Institut d’éthique biomedécale de l’université de Zurich nous démontre
que toute discussion sur les DRG tourne
autour de coûts, qui ne vont pas baisser
mais qui ne devraient pas non plus augmenter. Il est donc clair que l’indemnisation des
prestations dans le domaine de la pédiatrie
doit se faire de sorte à maintenir les revenus
actuels. DRG veut une augmentation de
l’efficience (faire les choses bien) et de l’efficacité (faire les choses justes). Professionalisme, qualité et éthique doivent être indissociables. Lorsqu’on applique ces
éléments à la médecine de l’enfant et de
l’adolescent, ils décrivent dans une large
mesure les tâches centrales de la pédiatrie,
en reproduisant finalement ce qui fait la
différence entre pédiatrie et médecine pour
adultes et par là pourquoi pour des groupes
de diagnostic semblables («DRG») des coûts
plus élevés sont justifiés pour la pédiatrie.
Ces facteurs et leur modification durant ces
prochaines années sous le régime DRG seront documentés dans un projet de recherche d’accompagnement en trois phases
et seront à disposition de la pédiatrie. La
première phase 2011 est un inventaire quantitatif, puis qualitatif relevé par un questionnaire. Les membres du groupe d’intérêt estiment que les coûts plus élevés engendrés
par les patients pédiatriques, en comparaison avec la médecine adulte, pour des DRG
comparables, est imputable, comme de multiples expériences le montrent, au fait que
de nombreux coûts chez l’enfant et l’adolescent ne sont simplement pas reproduits. Le
fait qu’un bébé en bonne santé ne se nourrit
pas seul, et qu’il occasionne par là des
coûts, n’est que difficilement reproductible
dans un système basé sur des diagnostics
d’adultes. Sie elle veut survivre à long terme,
la pédiatrie doit justifier et refléter ces coûts
Vol. 23 No. 2 2012
nouveaux traitements complexes ou
d’autres particularités spécifiques à la pédiatrie.
Tarpsy
plus élevés. Le projet de recherche d’accompagnement pourra démontrer où et pourquoi la pédiatrie engendre des coûts «supplémentaires» en comparaison avec la
médecine d’adultes. Cela permettra aussi de
mettre en évidence où les restrictions financières mettent en danger les compétences
fondamentales de la pédiatrie en professionalisme, qualité et éthique.
Le groupe d’intérêt souhaite une représentation des compétences fondamentales de
la pédiatrie et de leurs coûts. Il ne peut donc
y avoir de comparaison directe avec les
coûts de la médecine adulte, justement
parce que cette compétence fondamentale
représente la base de la pédiatrie, et pas
simplement un appoint par rapport à la médecine de l’adulte. Ce n’est pas un «nice to
have» mais un «must». Le développement de
ces compétences fondamentales lors de
l’introduction de Swiss DRG est donc d’une
importance capitale. Il faut à moyen terme
absolument éviter la focalisation sur les
groupes de patients économiquement attractifs (p. ex. les prématurés avec un petit
poids de naissance) et le financement transversal (p. ex. des nouveaux-nés à terme). Il
faut plutôt reproduire globalement les coûts
réels de groupes de patients pédiatriques
pertinents afin de maintenir les traitements
attractifs, sous peine d’en voir baisser la
qualité. Ceci doit aussi figurer parmi les objectifs d’un projet de recherche d’accompagnement. Il faut définir les dispositions
transitoires entre le système actuel et la
rémunération d’après Swiss DRG; la recherche d’accompagnement peut en fournir
les bases. Sur décision du Conseil fédéral les
coûts de la recherche d’accompagnement
sont à charge du secteur public. Les demandes devront probablement être adressées à l’OFSP et à Swiss DRG/FMH. Pour
pouvoir argumenter lors des tractations à
venir, il faut absolument repertorier, lors de
la saisie des données/prestations, les données concernant les coûts de sorte qu’elles
indiquent avec précision les coûts d’une
prestation déterminée. Sans ces données
une argumentation pertinente ne sera pas
possible p. ex. en faveur de l’introduction de
18
Kurt Alberman présente l’évolution et l’état
actuel de deux systèmes différents de rémunération dans le domaine de la psychiatrie, dont les données devraient être réunies dans un projet Tarpsy. Tarpsy devrait
mieux/correctement reproduire et rémunérer les maladies psychosomatiques et psychiatriques de l’enfant et de l’adolescent
dans les hôpitaux/cliniques pour enfants et
adolescents. Actuellement les coûts d’une
hospitalisation dépassant 10 jours ne sont
plus couverts. Le but recherché en pédiatrie est entre autres de diminuer le nombre
de traitements hospitaliers et d’effectuer
ces traitements près du domicile. Différentes sources, inclues les listes d’hôpitaux, attestent que 25–40% des patients
dans les hôpitaux/cliniques pour enfants et
adolescents souffrent de maladies psychosomatiques ou psychiatriques. Du point de
vue des patients, de leurs familles et aussi
des médecins référants ainsi que des cliniques elles-mêmes ce modèle reste valable, entre autres grâce à la proximité et à
l’accès plus libre (ne pas «psychiatriser»). Il
va de soi que les assureurs et autres répondants qui devront assumer les coûts pour
ces patients selon Tarpsy, établiront des
critères de qualité et quantité. Au moyen de
Tarpsy on pourra obtenir une rémunération
correcte des coûts occasionnés par ces
patients. Le groupe d’intérêt constate que
les cliniques devront documenter les traitements complexes dans le détail et avec
précision, si elles veulent obtenir, à moyen
terme, une rémunération correcte des
traitements complexes. Les hôpitaux/cliniques disposent de plusieurs moyens,
dont le choix dépendra à l’avenir étroitement de l’évolution tarifaire, p. ex. la séparation des services psychosomatiques/
psychiatriques; les cliniques universitaires
ont déjà pratiquement toutes un tel service
indépendant. La qualité du traitement devra à nouveau se documenter d’après le
modèle professionalisme, qualité, éthique.
Il est souhaité que le groupe de travail DRG
de la SSP se concerte avec les représentants de Tarpsy pour les questions de psychosomatique/psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent, afin de profiter de synergies.
Tarpsy doit être défini de sorte que toutes
Vol. 23 No. 2 2012
les cliniques pédiatriques, et non seulement les unités psychiatriques indépendantes puissent appliquer ce tarif.
Enquête auprès des médecins
assistants
La manière dont les questions ont été posées pourrait mener à des interprétations
erronées; les médecins assistants de la clinique universitaire de Zurich ont donc rédigé
un questionnaire permettant une saisie plus
précise. Les cliniques qui auraient développé, voire appliqué de leur part des moyens
de saisie plus précis, sont invitées à procéder à des échanges. Globalement il est
souhaitable de saisir ce genre de données
de façon plus objective et précise, des analyses antérieures montrant que l’effort fourni pour un travail administratif est inversément proportionnel au temps écoulé depuis
l’examen final. D’autres études suggèrent
que l’énergie investie pour des travaux administratifs est moindre que le ressenti
subjectif.
Fondation Theodora
André Poulie nous présente l’arrière-plan et
les nouveautés de la Fondation Theodora
qu’il a fondée il y a 18 ans en 1993 et qui est
active dans pratiquement toutes les cliniques
pédiatriques de Suisse avec ces clowns docteurs rêves. Actuellement les docteurs
rêves sont présents dans 120 hôpitaux de 8
pays; en Suisse, durant l’année passée ils ont
accompli 4111 journées/demi-journées de
présence dans 35 hôpitaux. Six employés,
financés par 4–5 sponsors principaux, garantissent l’organisation du planning, de la formation et de la formation continue. L’intégralité des contributions de tous les autres
sponsors plus ou moins importants va donc
aux activités avec les enfants. Les programmes actuels sont: 1) les docteurs rêves
(clowns à l’hôpital) qui visitent les cliniques
1–2 x/semaine et voient les enfants individuellement dans leur chambre. 2) Madame
et monsieur rêve – visitent depuis 1998 des
institutions pour enfants handicapés, p. ex.
des foyers. Ces enfants ont des handicaps
visuels, auditifs, psychiques ou même multiples. Dans le cadre de son plan d’activité
pour les prochains 10 ans, la Fondation
Theodora aimerait intensifier cet engagement et proposer ces visites à un plus grand
nombre d’institutions. 3) Prof. Nutrus et les
clowns du pique-nique soutiennent depuis
2005 les groupes-obésité par des spectacles. Cela pose des problèmes, car Il n’est
pas facile de faire passer un message à ces
groupes hétérogènes, ou alors de former des
groupes homogènes.
Politique: entretien avec
la Conseillère nationale
Jaqueline Fehr
Cet entretien très dense a permis de discuter les prémisses pour la mise en œuvre
politique de nos requêtes concernant DRG
et d’autres points importants sur le plan
politique. Conclusion: la vision de la pé
diatrie est probablement telle que la qualité
de son travail ne baissera pas même en cas
d’un budget moindre. Si nous constatons
un danger pour la pédiatrie, nous devons
cerner ce danger potentiel avec précision
et en améliorer progressivement la perception. La pédiatrie doit pouvoir documenter
ce qui est «particulier» à son domaine,
faute de quoi ses préoccupations ne seront
pas perçues comme «spécifiques». Les
effets négatifs de DRG doivent être documentés. Dans le monde politique personne
ne souhaite que la pédiatrie perde en qualité, et personne ne croit qu’elle est «trop
bonne» ou de «trop haute qualité». Nous
devons donc documenter ce qui effectivement se dégrade pour les enfants et nous
devons le démontrer et monitorer de façon
précise notamment en ce qui concerne la
qualité de la prise en charge. Il est possible
d’exiger le financement de la recherche
d’accompagnement ou la recherche d’accompagnement elle-même par le Conseil
fédéral/DFI/OFSP. Le monde politique est
probablement mal informé sur le professionalisme, la qualité et l’éthique de la pédiatrie et ne possède pas le savoir de fond
nécesssaire. Pour permettre aux politiciens d’agir, les problèmes existants doivent être mis en avant de manière concrète.
Pour des raisons de crédibilité, les politiciens ne sont que rarement en mesure de
formuler concrètement eux-mêmes les
problèmes existants, mais deviennent crédibles lorsque des situations concrètes
leur donnent un motif pour de plus amples
mesures.
Groupe de travail intermediate care. L’intermediate care (IMC) est une part importante
de la prise en charge des enfants et adolescents, surtout aussi des nouveaux-nés, elle
représente donc une tâche centrale de la
pédiatrie. La grande majorité des cliniques
pédiatriques suisses ne dispose pas d’un
service de soins intensifs pédiatriques,
toutes ont par contre établi une forme de
collaboration avec les services de soins
intensifs pédiatriques existants. En outre
dans nombreuses petites cliniques des
prestations, prodiguées dans les IMC des
grandes cliniques, sont accomplies dans
les services normaux. Les exigences pour
la reconnaissance de prestations d’IMC ne
doivent donc pas dépendre de la présence,
dans le même établissement, d’un service
de soins intensifs reconnu, et la condition
voulant qu’une IMC devrait faire partie intégrante d’un service de soins intensifs
serait inacceptable. D’autre part il faudra
aussi clairement définir quelles prestations
peuvent être accomplies dans les services
pédiatriques normaux, sans disposer d’un
service IMC expressément déclaré comme
tel. Ceci est important si nous voulons
soulager les services de soins intensifs des
centres aussi à l’avenir.
Succession à la co-présidence
Intermediate care
Urs Hunziker, fondateur et depuis 10 ans
co-président du Groupe d’intérêt des cliniques pédiatriques suisses, se retire de sa
fonction de directeur médical du département pour enfants et adolescents de l’hôpital cantonal de Winterthour et simultanément de la co-présidence du groupe
d’intérêt. Comme successeur a été proposé
et salué à l’unanimité Johannes Wildhaber,
médecin-chef du service de pédiatrie de
Fribourg. Nous nous réjouissons de l’engagement dont il fait preuve. Il poursuivra la
co-présidence sur la même voie avec Christoph Stüssi. Nous remercions chaleureusement Urs Hunziker pour son immense travail
et son grand engagement. La composition,
l’orientation et la thématique du groupe
resteront en principe les mêmes, l’évolution
de ces dernières années a été très positive
et ne nécessite pas de changement. Un
éventuel élargissement ou centrage devra
pourtant se discuter périodiquement.
De la part de la Société suisse de médecine
intensive (SSMI) a été mis sur pied, avec
d’autres sociétés médicales, dont la SSP, le
Correspondance
[email protected]
19
Groupe de travail médecine d’urgence
Georg Staubli, Zurich
En 2011 le groupe de travail médecine d’urgence s’est concentré à concrétiser les
exigences pour une formation approfondie
en médecine d’urgence de l’enfant. La dernière version du programme de formation
postgraduée pour cette formation approfondie est proposée sur le site du PEMS
(Pediatric Emergency Medicine Switzerland): www.pems.ch.
l’enfant le groupe de travail (Guido Baumgartner, Steffen Berger, Gérald Berthet,
Luca Buetti, Andrea Duppenthaler, Daniel
Garcia, Juan Llor, Sergio Manzano, Allison
Sommerville, Georg Staubli (responsable),
Christoph Stüssi, Gabor Szinay, Markus
Wopmann) a le soutien des comités de la
SSP et SSCP.
Le programme de formation postgraduée a
été adressé par la SSP et la SSCP à tous les
membres pour lecture, avec la possibilité
de nous adresser des propositions de modification. Le programme de formation
postgraduée a été soumis également aux
sociétés de médecine intensive et anesthésie ainsi qu’à la SSMUS.
Correspondance
[email protected]
Les propositions reçues ont été en grande
partie intégrées au programme de formation postgraduée.
La version définitive sera transmise par le
groupe de travail fin mars 2012 pour vérification aux comités de la SSP et SSCP. Ensuite la demande pour la création d’une
formation approfondie en médecine d’urgence de l’enfant sera soumise à l’ISFM et
nous espérons qu’elle pourra être mise à
l’ordre du jour et votée encore au courant
de cette année par la Chambre médicale
suisse.
Le but du programme de formation postgraduée pour la formation approfondie en
médecine d’urgence de l’enfant est de parvenir à l’excellence des détenteurs de cette
formation approfondie, afin de maintenir la
médecine d’urgence de l’enfant à un haut
niveau et d’en promouvoir les intérêts dans
les hôpitaux suisses.
Pour que la médecine d’urgence de l’enfant
obtienne l’essor nécessaire, elle doit avoir
le statut de formation approfondie, comme
les autres spécialités pédiatriques, p. ex. la
néonatologie ou la pédiatrie du développement. Dans ses démarches pour une formation approfondie en médecine d’urgence de
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Vol. 23 No. 2 2012
Vol. 23 No. 2 2012
Groupe de pédiatrie sociale et préventive
Nicole Pellaud, Genève
«Social paediatrics is an approach to
child health that focuses on the child,
in illness and in health, within the
context of their society, environment,
school, and family.»
Présidente
Nicole Pellaud
Membres actifs
12
Membres passifs
3
conditions pour la santé et le développement des enfants, un engagement des pédiatres et autres spécialistes de l’enfance
est indispensable dans la communauté.
Ce groupe poursuit son activité avec de
petits moyens pour une grande cause …
Les pédiatres, chirurgiens pédiatres, psychiatres d’enfants et d’adolescents souhaitant s’engager sont bienvenus.
Correspondance
[email protected]
En 2011, le travail du groupe s’est focalisé
sur la préparation d’ateliers de pédiatrie
sociale en allemand et en français au
congrès fPmh à Montreux en septembre
2011.
Le but de ces ateliers était d’identifier en
pluridisciplinarité (pédiatres praticiens,
scolaires, hospitaliers, psychiatres d’enfants et d’adolescents, politiciens, parents)
des pistes pour les besoins de santé insuffisamment pris en considération en Suisse.
L’excellente participation à ces ateliers a
prouvé l’intérêt pour cette problématique.
Diverses pistes ont été mises en évidence
qui feront l’objet d’un rapport séparé et de
recommandations.
Les membres du groupe ont également été
sollicités pour diverses prises de position
demandées à la SSP:
• Recommandations pour le traitement
précoce des infections sexuellement
transmissibles (IST) par les médecins de
premier recours en mars 2011.
• Prévention des accidents d’enfants sur la
route (casque et limite d’âge) novembre
2011.
• Questionnaire FMH «Promotion de la santé/Prévention» (listing des activités préventives pédiatriques) en février 2012.
Il n’en reste pas moins que la pédiatrie sociale est insuffisamment développée en
Suisse et que pour promouvoir de bonnes
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Vol. 23 No. 2 2012
Groupe de travail DRG Groupe de travail obésité
Michele Losa, St Gall
Josef Laimbacher, St Gall
Traduction: Rudolf Schlaepfer, la Chaux-de-Fonds
Depuis le dernier rapport du groupe de
travail DRG de la SSP l’introduction du
nouveau financement hospitalier par les
forfaits par cas est devenue réalité. Il
semble qu’au moins du point de vue technique l’introduction se soit faite sans
heurts. Il est par contre trop tôt pour oser
une évaluation des répercussions du nouveau système sur le financement des hôpitaux et cliniques pédiatriques et sur la
qualités des soins.
Membres
Les activités du groupe de travail se sont
concentrées sur deux objectifs. D’une part
nous avons soumis plusieurs propositions
d’amélioration à Swiss DRG SA et à l’Office
fédéral des statistiques. Les demandes
émanaient des oncologues pédiatres et ont
été en partie acceptées. D’autre part le
groupe s’est intéressé à la problématique
du dépistage d’éventuels problèmes suite
à l’introduction de Swiss DRG. Il s’agit de
déceler par la recherche d’accompagnement les effets – négatifs ou positifs – des
DRG sur la médecine de l’enfant et de l’adolescent, afin de procéder rapidement aux
corrections nécessaires. Le groupe de
travail DRG a développé sept critères substituts de possibles problèmes liés à l’introduction de Swiss DRG et faciles à saisir et
analyser. La première saisie aura lieu en
juillet/août 2012.
Cette année aussi, plusieurs demandes ont
été adressées à Swiss DRG, en particulier
des corrections ou précisions concernant
des demandes antérieures. Dans ce
contexte des propositions pour l’interpretation des directives de codage (p. ex. pour
la néonatologie) ont été également soumises. La problématique des transports est
un autre sujet noté dans notre agenda.
Nous continuons d’assurer la participation
aux réunions des différents groupes de
travail de la FMH.
Correspondance
[email protected]
Bureau
• Dagmar l’Allemand, St Gall
• Nathalie Farpour-Lambert, Genève
• Josef Laimbacher (responsable du groupe
de travail), St Gall
• Michael Steigert, Coire
• Christoph Rutishauser, Zurich
• Bruno Knöpfli, Davos
• Bettina Isenschmid, Zofingen
• Paolo Tonella, Lucerne
Autres membres
• Michael Cauderay, Pully
• Franziska Widmer, Berne
• Oliver Duperrex, Lausanne
En 2011 ont eu lieu deux réunions de
groupes de travail. 4 sujets ont été abordés
prioritairement:
1. Traitement hospitalier de l’enfant et
de l’adolescent obèses
Un processus complexe nous a permis d’élaborer les bases pour la prise en charge des
enfants et adolescents obèses en milieu
hospitalier. Un papier de principe a été publié
dans Paediatrica 2011; 22 (4): 6–12, en tant
que proposition, afin de soulever un large
débat au sein de la SSP. Une prise de position
approfondie a été présentée par les médecins-chefs des cliniques A. Les commentaires
seront disponibles prochainement sur le site
de la SSP. La prochaine étape sera d’élaborer,
en accord avec les médecins-chefs des cliniques A et en collaboration avec l’OFSP, une
demande à la CFPP.
Le programme de traitement en milieu hospitalier s’adresse exclusivement aux cas d’obésité sévère et complexe. Il ne devrait être
proposé à l’avenir, au niveau Suisse, que dans
un nombre limité de centres pédiatriques.
2. Indication à la chirurgie bariatrique
pour adolescents obèses
Dans les nouvelles directives 2010 du SMOB
(Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders) des limites
d’âge ne sont plus mentionnées pour la
chirurgie bariatrique en cas d’obésité. La
22
SSP n’a pas été consultée à propos de ces
directives. La CFPP/OFSP les a néanmoins
avalisées, ce qui correspond clairement à un
vice de procédure. Nous sommes intervenus
auprès de l’OFSP au nom de la SSP. Entre
temps nous avons procédé directement,
avec le SMOB, aux corrections nécessaires
de ces directives; l’indication à une intervention chirurgicale chez des adolescents de
moins de 18 ans ne pourra être posée qu’en
collaboration avec un centre pédiatrique de
traitement de l’obésité. De plus nous avons
exigé la tenue d’un registre national. Le
SMOB devra en assumer la responsabilité.
3. Prise en charge individuelle de
l’obésité
Sur le modèle de la demande faite à l’OFSP
en 2007 concernant la prise en charge globale de l’obésité de l’enfant et de l’adolescent, nous avons revu les bases pour la prise
en charge individuelle et rédigé, à la fin 2011,
une nouvelle demande à l’adresse de l’OFSP.
La prise en charge individuelle est d’une
importance capitale pour garantir une offre
thérapeutique généralisée pour les enfants
et adolescents obèses. Nous souhaitons
entrer en négociation avec l’OFSP et les cliniques pédiatriques en 2012.
4. Thérapie de groupe ambulatoire
multiprofessionnelle
Nous nous sommes à nouveau penchés intensément, en collaboration avec l’Association
suisse «obésité de l’enfant et de l’adolescent»
(akj), sur les difficultés liées aux exigences
élevées pour les cliniques pédiatriques concernant cette offre thérapeutique. Il s’agissait
surtout de problèmes structurels, notamment
de la révision du règlement de certification.
Les expériences faites jusqu’ici avec les programmes de groupe montrent clairement que
cette offre très spécifique n’est réalisable que
pour un groupe de patients choisis et par des
centres avec le savoir faire nécessaire, non
seulement sur le plan médical, mais aussi administratif et structurel.
Correspondance
[email protected]
Vol. 23 No. 2 2012
Groupe de travail «protection de l’enfant»
des hôpitaux pédiatriques suisses
Markus Wopmann, Baden
Membres
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Aarau: Gérald Berthet
Aigle: Thomas Gehrke
Baden: Markus Wopmann (Leiter)
Bâle: Daniel Beutler, Ronnie Rehorek
Berne: Christian Wüthrich, Mischa Oesch
Bienne: Marcus Bittel
Coire: Elmar Keller
Genève: Madeleine Mirabaud
Lausanne: Jean-Jacques Cheseaux
Lugano: Valdo Pezzoli
Lucerne: Jeanette Stalder
Münsterlingen: Christoph Stüssi
St Gall: Tamara Guidi
Sion: Jean-Jaques Cheseaux
Winterthur: Kurt Albermann
Zurich, Kinderspital: Ulrich Lips
Zurich, Triemli: Ueli Bühlmann,
Vera Schlumbom
thème était les traces corporelles de maltraitance. Un article à ce sujet paraîtra
dans le Paediatrica au cours des prochains
mois. La Journée scientifique 2012 aura lieu
le 20 novembre à Berne et sera organisée
par le groupe de protection de l’enfant de la
clinique universitaire de Bâle. Le thème sera
«situation — dilemme» à plusieurs niveaux.
Correspondance
[email protected]
Séance du 24.1.2012
Projets
• Le texte «Gestion des situations de maltraitance et d’abus sexuels dans les hôpitaux pédiatriques suisses» a été accepté par la SSP. Les sociétés de
chirurgie pédiatrique et de pédopsychiatrie n’ont pas encore pris position sur ce
texte.
• Un recensement des cas d’enfants maltraités enregistrés par les cliniques pédiatriques suisses a été effectué en 2011.
923 cas ont été répertoriés, ce qui représente une augmentation de 17% par
rapport à l’année précédente. Cette augmentation s’explique en premier lieu par
un meilleur recensement des cas. Un
quart des cas concerne des enfants âgés
de moins d’un an; dans 50% des cas, les
enfants étaient âgés de moins de 6 ans.
Journée scientifique
La journée scientifique annuelle a eu lieu à
Berne le 22 novembre 2011. Elle était organisée par l’équipe de la clinique pédiatrique
de St Gall et a rassemblé 100 auditeurs. Le
23
Groupe de travail «assistanat au cabinet»
Oliver Adam, Soleure
Traduction: Valérie Dénervaud, Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Membres
Départ de Jessica Templeton
•
•
•
•
Ayant obtenu le titre de spécialiste, Jessica se retire du groupe de travail en tant
que représentante des médecins en formation. Je la remercie ici pour son grand
engagement. Son envestissement dans
différentes commissions, entre autres
dans le comité de la SSP, lui a permis de
défendre avec conviction et cohérence les
intérêts de l’assistanat au cabinet médical.
Cela ressemble parfaitement à Jessica
d’avoir trouvé elle-même un successeur
approprié en la personne de Valérie Dénervaud. Nous souhaitons une bienvenue
chaleureuse à Valérie dans notre groupe
de travail. Elle permettra dorénavant d’établir le contact important avec la Suisse
romande, tout en maintenant celui avec le
comité de la SSP.
Jessica Templeton
Sepp Holtz
Philipp Trefny
Oliver Adam (président)
A l’occasion de l’assemblée générale de la
SSP la formation postgraduée au cabinet
pédiatrique a été un des sujets de discussion. En tant que représentants du groupe
de travail, Jessica Templeton et Oliver
Adam ont pu présenter les préoccupations
et les problèmes qui peuvent être liés à ce
mode de formation. La discussion qui a
suivi a permis d’entendre de nombreuses
manifestations de soutien, mais aussi une
certaine résignation concernant les possibilités de motiver des maîtres de stages,
les médecins en formation et aussi les
médecins chefs des cliniques pédiatriques.
La motivation manquante de toutes les
personnes concernées se reflète aussi
dans le faible nombre d’inscriptions au
séminaire pour l’assistanat au cabinet du
23./24.9.2011, qu’il a malheureusement
fallu annuler.
Par contre le programme de formation
postgraduée révisé est en vigueur depuis
le 1.1.2012. Maintenant, il est donc possible de faire reconnaître pour la formation postgraduée deux années d’assistanat au cabinet, avec comme limitation au
maximum une année au sein du même
cabinet. De plus, toutes les cliniques ayant
un droit de formation postgraduée de 4
ans en pédiatrie ont l’obligation de prévoir
une place d’assistanat au cabinet dans
leur cycle de rotation.
L’année prochaine Sepp Holtz et Philipp
Trefny organiseront un séminaire pour
praticiens maîtres de stage à l’occasion de
l’assemblée annuelle de «Kinderärzte
Schweiz» (anciennement Forum pour la
Pédiatrie Pratique).
Je remercie finalement les collègues qui ont
accepté un ou plusieurs assistanats au
cabinet ou en ont annoncé un durant l’année écoulée. Si j’oublie quelqu’un, je le prie
de m’excuser et de m’en informer. L’ordre
est aléatoire:
• D’Apuzzo Vincenco et Maurizio Marco,
Mendrisio TI
• Kägi Roland, Zurich ZH
• Sulser Rainer, Stans NW
• Schneider Stefan, Kreuzlingen TG
• Peters Carsten, Frauenfeld TG
• Geiser Andreas et Thomann Birgitta,
Schlieren ZH
• Belvedere Marco, Zurich ZH
• Cabinet de groupe pour enfants et adolescents (Thomas Baumann, Thomas
Ernst, Hanna Bieri, Paul W. Meier et Oliver Adam), Soleure SO
• Trefny Philipp, Lucerne LU
• Temperli Rolf, Liebefeld BE
• Bürki Pius, Baar ZG
• Brunner Daniela et Lehmann Barbara,
Muri BE
• Schenk Beat, Thalwil ZH
• Brauer Heinz, Urtenen-Schönbühl BE
• Tabin René et Wehrli Ursula, Sierre VS
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Vol. 23 No. 2 2012
• Prince-Dit-Clottu Hélène et Bille Lemaire
Karin, Lutry VD
• Holtz Sepp, Zurich ZH
• Imahorn Kilian, Wil SG
• Klauser Pierre, Genève GE
• Spoerri Diego, Münsingen BE
• Scherler Christoph, Langenthal BE
Correspondance
[email protected]
Vol. 23 No. 2 2012
Fondation pour la promotion
de la formation en médecine
de famille
Oliver Adam, Soleure, membre du conseil de fondation
Membres du conseil de fondation
• Marina Carobbio (présidente, conseillère
nationale, représentante de la SSMG)
• Marc Müller (vice-président, représentant du CMPR)
• Jürg Pfisterer (représentant de la SSMI)
• Max Giger (président ISFM, représentant
de la FMH)
• Urs Sieber (représentant de l’ASMAC)
• Christian Häuptle (responsable du curriculum de médecine de famille et assistanat au cabinet, St Gall)
• Oliver Adam (représentant de la SSP).
Secrétaire générale
• Manolya von Erlach
Sekretariat
• Franziska Kohler
• Jacqueline Bähler Saxenhofer
Le programme d’assistanat au cabinet de
la fondation est financé par des contributions de la FMH (environ 25.– par membre
et par an) et de la SSP, SSMG et SSMI (chacune 20.– par membre et par année). Pour
chaque membre de la SSP cela représente
45.– par année. En 2011 ont été cofinancés,
comme l’année précédente, 38 (sur un total
de l63) mois d’assistanat au cabinet pédiatrique et 14 mois (sur un total de 153) ont
été bénéficié d’un accompagnement administratif.
Jusqu’ici il a été possible de répondre positivement à toutes les demandes de cofinancement d’assistanat au cabinet satisfaisant
les conditions requises (publiées également sur www.whm-fmf.ch). Si vous êtes
intéressé, n’hésitez pas à contacter la Fondation pour la Promotion de la Formation
en Médecine de Famille.
Collaborateur
• Bernhard Rindlisbacher
Assesseur
• Ewa Mariethoz (Conférence suisse des
directrices et directeurs cantonaux de la
santé)
En 2011 ont eu lieu trois réunions du conseil
de fondation. Une commission bicéphale
(actuellement M. Carobbio et O. Adam) a
statué sur toutes les demandes d’assistanat
au cabinet médical. La fondation est le
centre compétent et la première adresse
concernant la formation postgraduée en
médecine de famille, notamment l’assistanat
au cabinet médical. Toutes les informations,
pas seulement celles concernant les assistanats autofinancés, confluent à la FMF. Cela
concerne aussi les programmes cantonaux
pour la formation postgraduée au cabinet
médical ainsi que des cours spécialisés
(p. ex. pour les futurs maîtres de stage ou
pour la gestion du cabinet). Toutes les informations relatives se trouvent sur le site www.
whm-fmf.ch en allemand et en français.
Correspondance
Fondation pour la Promotion de la Formation en Médecine de Famille
Weissenbühlweg 8
3007 Berne
Tél. 031 371 84 04
Fax 031 371 84 06
[email protected]
25
La commission laboratoire du praticien
obtient, après de longues années, un
nouveau représentant de la SSP
Sylvia Gschwend, Zoug
Après sa retraite bien méritée, Heini Haldi
remet, après des années de travail intense,
exigeant et très important concernant la
gestion et le maintien de notre laboratoire
de praticien, son mandat de représentant
de la SSP à Carlos Lorca. Heini représente
les médecins de premier recours dans la
Commission de formation postgraduée au
laboratoire du praticien, qui existe depuis
1999, et la préside depuis 2008. Jusqu’à ce
qu’on ait trouvé un successeur aussi pour
ce poste, Heini continuera à présider 2 fois
par année les séances de la commission.
Que fait cette commission,
comment est-elle née?
Au milieu des années 1990 le comité de la
SSP a délégué Heini Haldi dans une commission de l’OFSP ayant pour but de définir
le laboratoire du praticien et le diagnostic
en présence du patient. L’OFSP souhaitait
réduire le laboratoire du praticien aux seuls
diagnostics en présence du patient, ce qui
fut fait avec la liste des examens de laboratoire du médecin de premier recours.
Le but était de garantir la qualité du laboratoire du praticien et de règlementer les
modalités de facturation.
L’exigence suivante, formulée sous l’égide
de H. H. Brunner, a été la création d’un
certificat de capacité pour la gestion d’un
laboratoire du praticien. Le certificat fut
créé et le CMPR a été chargé d’en assumer
l’organisation et l’administration. L’intention était d’améliorer la qualité en le rendant obligatoire. Mais seule la SSMG l’a
intégré en tant qu’élément obligatoire dans
son curriculum de médecine générale. Pour
les autres médecins disposant d’un laboratoire il fut déclaré souhaitable.
Le programme de formation postgraduée
est entré en vigueur en 2011. Le certificat
de capacité pouvait être obtenu, en vertu
d’une disposition transitoire et sans pratiquer le cours, par les collègues qui géraient
déjà un laboratoire ou qui avaient obtenu le
titre de spécialiste avant 2003.
Comment la commission est-elle
composée?
La commission est composée de 5 représentants des sociétés de médecins de
premier recours et de 4 représentants des
différentes sociétés de spécialistes du laboratoire; le président devrait être un représentant des médecins de premier
recours (les intéressés pour ce poste important pour le maintien de nos laboratoires sont les bienvenus!). D’autres sociétés de spécialistes peuvent déléguer un
représentant en tant qu’assesseur.
La commission gagne
en importance!
L’obligation du certificat pour tous les médecins souhaitant facturer des prestations
de laboratoire était depuis toujours une
exigence de Qualab et des assureurs.
En 2011 le certificat de capacité a été révisé et avalisé en décembre par l’ISFM. Dès
2012 seront proposés un e-cours avec un
examen final (en Suisse romande seulement dès 2013) et 2 journées pratiques. Le
programme sera obligatoire et ancré dans
la LAMal.
Perspectives
Heini Haldi, nous te remercions chaleureusement pour ton engagement durant toutes
ces années, en tant que représentant des
pédiatres praticiens qui dépendons d’un
laboratoire en présence du patient, rapide
et efficace, de qualité irréprochable et
fonctionnant pour le moins à prix coûtant,
dans l’intérêt de nos petits et plus grands
patients. Dans l’effervescence quotidienne
26
Vol. 23 No. 2 2012
nous restons conscients des efforts fournis
en arrière-plan, à une époque où la politique souhaite décider de plus en plus de
notre fonctionnement, en espérant réaliser
des économies. J’ai eu le privilège d’apprécier personnellement ton enthousiasme et
ta compétence, forgée au fil des années,
lors de ton remplacement dans mon cabinet ces deux derniers mois.
Correspondance
[email protected]
Vol. 23 No. 2 2012
Rapport annuel 2011
Dépistage néonatal en Suisse
Nombre de nouveau-nés examinés en routine en Suisse et dans la principauté
de Liechtenstein
Analyses
2011
1965–2011
Phenylalanin (MS/MS)
83 198
3 618 051
Gal-1-P Uridyltransferase (enzymatique)
83 198
3 449 418
Galaktose (enzymatique)
83 198
3 310 376
TSH (DELFIA)
83 198
2 764 746
Biotinidase (fluorimétrie)
83 198
2 029 382
17-OH-Progesterone (DELFIA)
83 198
1 605 719
Acylcarnitine (MS/MS)
83 198
547 806
Trypsine immunoréactive IRT (DELFIA, projet pilote)
83 198
83 198
2011
1965–2011
Phenylcétonurie + autres hyperphénylalaninémies
12
454
Galaktosémie/déficit en galactokinase/déficit en
UDP-Gal-4-épimerase
3
85
Hypothyroïdie primaire
24
759
Déficit en biotinidase (complet/partiel)
13
41
Syndrome adréno-génital
10
173
4
49
30
30
Cas décelés et identifiés
Maladies
Déficit en MCAD
Mucoviscidose
Vous trouverez également des informations
complémentaires sur notre nouveau site
internet: www.neoscreening.ch.
Correspondance
Neugeborenen-Screening Schweiz
Dr. phil. nat. T. Torresani
(Technischer Leiter)
Prof. Dr. med. M. Baumgartner
(Medizinischer Leiter)
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27
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Formation continue
Vol. 23 No. 2 2012
Dépistage précoce de l’amblyopie
dans le cabinet pédiatrique
Thomas Baumann, Soleure
L’amblyopie est le trouble de la vue le
plus fréquent de l’enfant apparaissant
pendant les premiers mois de vie. Les
examens effectués actuellement dans
le cadre des examens préventifs au cabinet pédiatrique ne décèlent ce
trouble, la plupart des fois, que tardivement, de manière imprécise ou alors
pas du tout. Des techniques d’examen
modernes permettent pourtant au pédiatre de diagnostiquer l’amblyopie de
manière fiable dans le cadre des examens préventifs. Nous analysons ici les
méthodes de dépistage actuelles et
nouvelles et en discutons la valeur diagnostique.
L’économicité d’un programme de dépistage précoce a également été prouvé9). Le
dépistage précoce de l’amblyopie est actuellement même recommandé dans les
médias10). Il y a un besoin urgent d’agir.
Les troubles de la vue les plus fréquents à
l’âge préscolaire sont le strabisme, l’anisométropie et les anomalies importantes de
la réfraction. Tous peuvent être à l’origine
d’une amblyopie. L’amblyopie est un problème important de santé publique. Elle
concerne 3–5% de la population1). Le dépistage à l’âge préscolaire est décisif pour un
traitement efficace. Pour dépister l’amblyopie, dans le cabinet pédiatrique des examens cliniques sont effectués qui ne sont
pas en mesure de diagnostiquer de façon
fiable cette pathologie2). De plus les recommandations à ce propos3) ne sont pas
toutes suivies correctement par les pédiatres4). Des études ont pourtant montré
que le dépistage précoce parvient a diminuer la prévalence de l’amblyopie5), 6). Une
autre étude ne laisse pas de doute concernant l’efficacité du traitement précoce7). Le
risque probablement le plus important lié
au non-traitement d’une amblyopie
consiste en une perte de la vue pour le
restant de la vie. Une étude finlandaise
conclut que le risque d’une perte de l’acuité visuelle de l’œil sain est plus élevé chez
l’individu partiellement amblyopie en comparaison avec des individus sains8). Les
résultats de ces études prouvent aux critiques du dépistage visuel que l’amblyopie
est une affection conséquente qui doit être
dépistée et traitée précocément.
Pour le développement d’une acuité visuelle normale, certaines conditions doivent être réunies: une image nette d’un
objet doit apparaître sur la rétine, la rétine
doit enregistrer l’image et transformer les
ondes lumineuses/rayonnements corpusculaires en stimuli électriques et les transmettre au nerf optique; ils atteindront le
cortex visuel en passant par les voies visuelles. L’image doit ensuite être reconnue
par le cerveau (perception). Tout cela se
fait avec la participation symétrique des
deux yeux. Si une de ces conditions n’est
pas réalisée, en résulte une amblyopie.
Prévalence
Avec une prévalence de 5% l’amblyopie est
le trouble de la vue le plus fréquent durant
les premières années de vie. Elle est définie
comme étant un déficit développemental
de l’acuité visuelle, réversible par un traitement précoce et adéquat8).
Causes
Des images troubles sur la rétine sont
dues en première ligne à des altération de
la réfraction (amétropie, plus rarement
anisométropie) ou à des opacités de la
lentille, de la cornée ou du corps vitreux.
Altérations de la réfraction et strabisme
sont souvent combinés et sont responsables de 90% des amblyopies11). Le strabisme entraîne une participation inégale
des deux yeux à la vision et débouche sur
la suppression de la perception de l’œil qui
louche. Le cerveau empêche ainsi l’apparition d’images doubles, mais le côté
supprimé mène à l’amblyopie.
Les anomalies maculaires, du nerf optique
ou des centres supérieurs ne sont que
28
rarement à l’origine de troubles de la vue.
Encore plus rare est la suppression par
une blépharoptose (l’œil est caché par
l’affaissement de la paupière supérieure),
une opacité de la lentille (cataracte) ou
d’autres anomalies anatomiques de l’œil
troublant l’axe optique. Ces dernières ont
par contre l’avantage d’être facilement
repérables cliniquement et d’être donc
prises en charge précocément.
Phase sensible
La faculté du cerveau d’assimiler des informations visuelles augmente rapidement durant les premières semaines de
vie, pour diminuer déjà au courant de la
deuxième année. En raison de la plasticité insuffisante du cerveau, une diminution des capacités visuelles se développant pendant ce laps de temps ne pourra
plus être compensée plus tard. La phase
vulnérable ou sensible se situe donc à
l’âge préscolaire. Une déprivation monoculaire précoce influence de nombreux
processus et a donc des conséquences
catastrophiques sur les système visuel.
Chez le singe, la suppression monoculaire
entraîne après 3 mois une réduction de la
sensibilité à la lumière, entre 3 et 6 mois
une diminution de la vision des couleurs
et de la perception de la luminosité, après
18 mois la perception de l’espace est altérée et après 24 mois la perte de la vision binoculaire est définivement perdue12). Les phases critiques sont moins
bien définies chez l’être humain. Elle peuvent être déterminées retrospectivement
en évaluant l’acuité visuelle après l’opération unilatérale d’une cataracte13). Mais
cela laisse supposer que la durée critique
de suppression amenant à une perte durable de l’acuité visuelle, tout en étant
plus longue chez l’homme que chez le
chat ou le singe, n’est que de quelques
semaines à l’âge de 6 à 8 mois ou de
plusieurs mois jusqu’à l’âge de 8 ans14). La
correction précoce est donc essentielle
pour obtenir une amélioration de la vision.
Symptômes
Les enfants en âge préscolaire ne se plaignent en général pas de leur «mauvaise
vue» et leur comportement (se heurter à
des objets, ne pas les voir, etc.) ne la
laisse que rarement soupçonner. Pour
Formation continue
Vol. 23 No. 2 2012
cette raison l’amblyopie unilatérale n’est
généralement pas constatée par l’entourage. Des examens de dépistage ciblés
sont nécessaires pour les déceler précocément afin de pouvoir les traiter et
éventuellement même les guérir complètement.
Dépistage précoce
Dans le manuel des examens préventifs
de la SSP15) et dans les nouvelles checklists16) sont mentionnées des mesures
utiles au dépistage précoce de l’ambliopye (lumière directe, voir des raisins secs,
stéréotest de Lang, test de Hirschberg,
cover-test, test de Brückner, examen de
l’acuité visuelle). Nous savons tous que
ces tests sont en théorie très utiles, mais
aussi qu’ils sont difficiles à exécuter à
l’âge préscolaire.
Facteurs amblyogènes que
le dépistage doit mettre en
évidence17):
• Anisométropie (sphérique ou cylindrique) > 1.5 dioptries (D)
• Strabisme nouvellement apparu
• Hyperopie > 3.5 D pour chaque méridien
• Myopie > 3 D pour chaque méridien
• Toute opacité de > 1mm des structures transparentes
• Astigmatisme > 1.5 D sur 90° ou 180°,
> 1.0 D sur l’axe oblique (excentrique
de > 10° par rapport à l’axe 90° ou
180°)
• Ptose ≤ 1mm de distance entre bord
de la paupière supérieure et reflet lumineux sur la cornée
• Acuité visuelle ne correspondant pas
à l’âge18)
Examen au cabinet pédiatrique
Examen à la lumière directe
Toute pupille blanche (leucocorie) signifie,
jusqu’à preuve du contraire, un rétinoblastome et doit être investiguée sans tarder.
Mais une opacité de la lentille, un décollement de la rétine ou un colobome étendu
de la choroïde peuvent aussi occasionner
une leucocorie19). Cette technique est donc
appropriée pour le diagnostic d’une maladie de l’œil nécessitant un traitement immédiat, mais pas pour le dépistage d’une
amblyopie.
Reconnaître des raisins secs
A l’occasion des examens préventifs à 12
et 18, voire 24 mois on présente à l’enfant
des raisins secs (petit flacon, concept
contenu/récipient, saisit en pincette,
contact visuel référentiel etc.). Si l’enfant
reconnaît ou saisit les raisins, on peut admettre qu’il a une acuité visuelle d’au moins
0.1 D. Qu’elle soit monoculaire ou binoculaire reste à définir. Ce test n’est donc pas
non plus adapté au dépistage de l’amblyopie.
Test de Lang
Le test de Lang examine la vision stéréo
scopique, c’est à dire la faculté de créer
à partir de deux images infiniment disparates une impression tridimensionale. On
présente la carte à l’enfant, sans trembler, à une distance de 40cm. Il va fixer
l’objet ou essayera de le saisir. Ce comportement de l’enfant permet, mais pas
non plus de façon fiable, de savoir s’il
possède une stéréopsis complète. Une
stéréopsis parfaite exclut un strabisme,
mais pas une amblyopie de réfraction! Il
faut, pour reconnaître le stéréotest de
Lang, une acuité visuelle minimale d’environ 0.3 à chaque œil. Même s’il est
théoriquement possible d’effectuer le
test de Lang déjà pendant la (première)
ou deuxième année de vie, le résultat ne
sera pas au dessus de tout soupçon.
Concrètement cela signifie que le test est
repoussé à une date ultérieure et souvent
il ne se fera qu’en examinant l’acuité visuelle lors de l’examen préventif préscolaire à l’âge de 4 ans. Du temps précieux
29
a ainsi été perdu! Une prévention méritant ce nom se présente autrement!
Cover-test, test de Hirschberg
Ce dernier vérifie la symétrie des reflets
cornéens générés par une source lumineuse maintenue sur le front de l’examinateur à une distance d’environ 60cm du patient. Le cover-test examine le mouvement
de restitution. Ces examens cherchent le
strabisme, une cause importante d’amblyopie. Une amblyopie due à un trouble de la
réfraction n’est par contre nullement exclue
en absence d’un strabisme! Et il peut s’avérer très difficile de déceler un microstrabisme à l’aide du cover-test ou du test de
Hirschberg.
Test de Brückner
Le test de Brückner consiste à illuminer les
deux yeux de l’enfant, p. ex. avec la lumière
directe de l’ophtalmoscope ou avec le flash
d’un appareil photo (en annulant la fonction
«yeux rouges») par la famille à une distance
de 0.5 à 1m. L’enfant est exhorté à regarder
la lumière. Si les deux pupilles montrent le
même reflet rouge, un strabisme est peu
probable. Mais là aussi un microstrabisme
peut donner un reflet normal. Un reflet
asymétrique laisse fortement soupçonner
un strabisme manifeste ou un trouble de la
réfraction du côté de l’œil avec le reflet plus
clair. Lorsqu’on indique à l’enfant de regarder à côté de la source lumineuse et qu’en
aucune direction du regard une ou les deux
pupilles ne brillent, on soupçonnera une
opacité de la cornée, de la lentille ou du
corps vitreux. Effectué correctement, le
Formation continue
Vol. 23 No. 2 2012
test de Brückner permet souvent de reconnaître rapidement, déjà chez le nourrisson,
les causes les plus fréquentes d’une amblyopie20). Mais il ne permet pas de différencier ultérieurement les étiologies d’un test
suspect.
Examen de l’acuité visuelle
L’acuité visuelle définit la capacité de l’œil
de différencier deux points proches. La
détermination de l’acuité visuelle monoculaire est possible dès l’âge de (trois?) quatre
ans. Pour ce faire l’enfant indique des objets ou des symboles sur un tableau (p. ex.
le test de Lea-Hyvärinen). Ce dernier utilise
4 optotypes très semblables que l’enfant
doit reconnaître sur une carte qu’il tient
dans la main. L’expérience montre que les
optotypes de Snellen ne sont pas adaptés
à cet âge, les enfants ne comprenant pas
suffisamment les différences. Les tables
avec dessins sont moins bien adaptées
pour un examen précis de l’acuité visuelle,
les disparités étant imprécises et non standardisées. De plus, pour des raisons culturelles, certains objets ne sont pas reconnus
ou ne sont pas restitués en français. Les
parents fournissent la traduction dont la
qualité n’est pas vérifiable. Ces tables ont
par contre l’avantage de tester en même
temps le langage.
L’examen de l’acuité visuelle est le test le
plus fiable pour déceler une amblyopie, mais
il n’est possible que très tard! De plus il devrait être effectué, afin de déceler une amblyopie, avec des optotypes très proches
l’un de l’autre, car l’amblyopie se caractérise
par un effet typique de «crowding»: la discrimination d’images très proches est particulièrement difficile21). Mais souvent le pédiatre ne dispose pas de telles tables.
Examen ophtalmologique
Le dépistage précoce serait en principe
possible par un examen orthoptique et
ophtalmologique de tous les enfants. Tous
les enfants devraient alors se rendre chez
l’ophtalmologue, ce qu’au regard des ressources de cette spécialité ne serait que
difficilement réalisable. Les enfants se
rendent généralement chez l’ophtalmologue à la demande du pédiatre ou suite à des
troubles visuels constatés à l’école.
Un diagnostic précoce peut aussi se faire
par des examens de dépistage simples, à
l’aide de tests de discrimination rapides et
faciles à exécuter, adaptés au cabinet pédiatrique. Seuls les patients avec un résultat suspect seront adressés, pour confirmation et traitement, à l’ophtalmologue. De
nombreux pays voisins ont établi de tels
programmes de dépistage22). Chez nous
aucun effort n’est entrepris dans ce sens.
Les analyses coût-efficacité sont pourtant
favorables23).
Réfractomètre automatique
Par un système de mesure assistée par
ordinateur il est possible de mesurer la
réfraction des deux yeux simultanément.
Ce système base sur la photoskiaskopie
excentrique par lumière infrarouge. La lumière reflétée par la rétine génère, selon
le degré d’amétropie, une courbe de luminosité spécifique. Elle permet de calculer
la réfraction sphérique et de la comparer
aux valeurs spécifiques pour l’âge. La mesure est répétée sur trois méridiens, afin
de déterminer les valeurs cylindriques
ainsi que leur axe. La mesure se fait à un
mètre de distance des yeux de l’enfant.
L’examen durant en principe moins d’une
seconde, il est possible d’examiner aussi
des enfants agités. Un nystagmus n’est
pas une contre-indication non plus. Il est
aussi possible de mesurer la réfraction
tout en portant des lunettes ou des lentilles de contact. Les appareils modernes
mesurent la réfraction globale (sphère,
cylindre, axe), la symétrie des reflets cornéens ainsi que le diamètre des pupilles
(anisocorie) et la distance entre elles. Selon la littérature actuelle la sensibilité de
la méthode est de 98.9%, la spécificité
96.1%, le taux de faux-positifs 3.7%, de
30
faux-négatifs 1% et la valeur prédictive
positive est de 97.9%. Ce sont des résultats excellents qui ne craignent pas la
comparaison avec l’examen ophtalmologique en cycloplégie. Cet appareil est depuis peu de temps disponible aussi en
Suisse.
Expérience personnelle
Durant l’automne 2011 nous avons évalué,
dans notre cabinet de groupe pour enfants
et adolescents à Soleure, l’appareil de dépistage PlusoptiX S0925). Nous avons examiné 473 enfants, dans le cadre des examens préventifs entre l’âge de 6 et 24 mois.
Tous les participants ont trouvé la procédure simple et facile à effectuer. Aucun
enfant n’a été exclu pour «non-compliance».
Les enfants avec un résultat anormal ont
été adressés à un ophtalmologue pour vérification. Les résultats de cette petite
étude confirment ceux d’études antérieures
effectuées dans des cabinets pédiatriques
en Suisse26). La valeur définissant un résultat «suspect» d’hyperopie était réglée à 2 D
sur l’appareil disponible, un nombre relativement grand d’enfants a donc été considéré suspect. D’après les ophtalmologues
et la littérature consultée (voir plus haut)
une hyperopie de moins de 3.5 D n’a pas de
conséquences pratiques à cet âge, elle est
donc surévaluée par la méthode d’examen.
Il est possible de modifier la valeur limite,
ou alors l’examinateur tient compte de ce
fait.
En résumé nous constatons qu’il s’agit d’un
excellent outil pour le dépistage de l’amblyopie dans le cadre des examens préventifs en pédiatrie.
Formation continue
Vol. 23 No. 2 2012
Recommandations
La US Preventive Services Task Force
conseille un dépistage de la vue au moins
une fois entre l’âge de 3 et 5 ans, afin de
déceler une amblyopie ou ses facteurs de
risque (recommandation de degré B)27). La
USPSTF conclut que les données disponibles actuellement ne permettent pas
d’évaluer les avantages ou désavantages
d’un test de la vue chez les enfants de
moins de trois ans (critère I).
Coûts
Contrairement à la situation en Allemagne,
en Suisse les assureurs ne remboursent
pas ces examens préventifs chez l’enfant,
les pédiatres ne disposant pas de la dignité
et donc d’une position Tarmed relative.
Mais il faut espérer que la SSP suivra
l’exemple allemand et mettra tout en œuvre
pour rendre accessible cette position aussi
aux pédiatres.
Bien évidemment on peut, en attendant,
offrir ce service gracieusement à ses patients. Ou bien le fournir en tant que prestation volontaire contre rémunération. Cette
dernière solution déplait à l’auteur, car un
examen préventif lié à des contraintes économiques ne mérite pas ce nom.
Conclusions
Le dépistage précoce de l’amblyopie durant
l’enfance est une tâche préventive importante. Les méthodes d’examen traditionnelles, en cours actuellement, ne sont pas
en mesure de diagnostiquer de façon fiable
et surtout précoce cette pathologie fréquente. On ne peut pas douter de l’évidence d’une méthode de dépistage dès
l’âge de 3 ans. Les autoréfractomètres
modernes répondent de manière simple
aux attentes des pédiatres vis à vis d’un
dépistage ophtalmologique praticable au
cabinet. Nous conseillons de l’effectuer dès
le premier anniversaire et de le répéter régulièrement, afin de déceler des troubles
se manifestant ultérieurement.
Remerciements
Nous remercions les parents et les enfants d’avoir participé à l’étude, Oliver Adam pour la relecture du manuscrit
et M. Hüttgens pour la mise à disposition de l’appareil.
Je remercie chaleureusement la Dresse Corina Klaeger,
ophtalmologue FMH à Berne, d’avoir vérifié et complété
avec son attention et sa précision habituelle les données
spécifiquement ophtalmologiques du manuscrit.
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model based on data from Germany. Pediatrics 113:
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should we report it? Uniform guidelines for reporting results from studies of preschool vision
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Comparison between the plusoptiX and MTI Photoscreeners. Arch Ophthalmol 2009; 127 (12):
1591–1595.
25)COBACOtec, Vogelsangstrasse 15, 8308 Effretikon, Tel. +41 52 3551818, [email protected].
31
26)Schimert G, Kramer U, Bähler A. Augenuntersuchungen bei Kleinkindern. ForumNews 2/2009.
27)US Preventive Services Task Force: Vision
Screening for Children 1 to 5 Years of Age: US
Preventive Services Task Force Recommendation
Statement. Pediatrics 2011; 127, 2: 340–346.
Correspondance
Thomas Baumann
Dr. med. Kinderarzt FMH
Zentrum für Körper- und Sinnesbehinderte
Kinder ZKSK, Solothurn
Formation continue
Vol. 23 No. 2 2012
Carence en fer sans anémie chez l’enfant
et l’adolescent: un traitement intraveineux
est-il indiqué? Justifié?
Revue systématique de la littérature, propositions d’investigations
et de traitement
François Cachat*, Manuel Diezi**, ***, Maja Beck Popovic**
Résumé
1. Il existe des données épidémiologiques
et expérimentales mettant en lien une
carence en fer sans anémie (CF-A) et
troubles de la concentration, fatigue,
faiblesse musculaire, ainsi que diminution des performances sportives, et ce
surtout chez le grand adolescent et
l’adulte jeune. Certaines études sont
toutefois sujettes à critique, souvent en
raison de la présence de facteurs confondants importants associés à la CF-A (niveau d’évidence 1b à 4). Chez l’enfant, les
données sont également plus hétérogènes, et d’autant plus difficiles à interpréter que les études à disposition présentent elles-aussi de nombreux facteurs
confondants. De manière générale, une
certaine prudence doit en conséquence
être de mise avant d’attribuer de tels
symptômes à une carence en fer (CF).
2. Le traitement d’une CF-A peut parfois
améliorer le développement psychomoteur de l’enfant, diminuer la fatigue et
augmenter les performances physiques
chez le jeune adulte, même si de nombreuses études rapportent des résultats
* Département de pédiatrie, Hôpital du Samaritain,
Vevey
** Unité d’Hémato-Oncologie pédiatrique, Département de pédiatrie, CHUV, Lausanne, Suisse
***Division de pharmacologie Clinique, Département
de médecine, CHUV, Lausanne, Suisse
aucune indication à un traitement martial
intraveineux (iv) en première intention
chez les patients avec CF-A. C’est seulement en cas d’échec d’un traitement bien
conduit po (mauvaise compliance, mauvaise absorption) que l’on entreprendra
éventuellement un traitement iv (degré de
recommandation D).
1. Introduction
contradictoires (niveaux d’évidence 1b à
4, degré de recommandation D).
3. Il n’existe aucune étude montrant l’efficacité ou la sécurité d’un traitement intraveineux de fer pour l’indication particulière d’une CF-A chez l’enfant (2 études
avec administration intramusculaire) (degré de recommandation D).
4. Un traitement martial chez l’enfant/adolescent avec CF-A et fatigue et/ou diminution des performances physiques ne
doit être proposé que chez ceux qui présentent une ferritine basse. Les limites
de ferritinémie à partir desquelles il faut
considérer une CF ne sont pas connues
avec certitude. En fonction des limites
utilisées dans la plupart des études et de
la distribution normale des valeurs de
ferritinémie dans la population générale,
on peut probablement déduire qu’une
ferritinémie < 30 µg/l chez la fille réglée
depuis plus de 6 mois, et < 20 µg/l chez
la fille non réglée ou réglée depuis
< 6 mois, et chez le garçon, représente
un certain degré de carence en fer, si elle
est associée à des symptômes compatibles avec ce diagnostic (degré de recommandation D). On discutera de cas
en cas, si les symptômes sont sévères,
lorsque la ferritinémie se situe entre
30–50 µg/l.
5. Le traitement doit toujours être commencé per os (po). Il n’y a, à notre avis,
La prévalence de l’anémie ferriprive est
relativement rare dans les pays occidentaux, un peu plus fréquente pour la CF-A.
Une étude portant sur une population de
> 24 000 personnes (étude NAHNES) a
trouvé une prévalence de la carence en fer
avec anémie (CF+A) de 3% chez l’enfant et
l’adolescent, et de 9% pour la CF-A1). Une
autre étude, utilisant des valeurs limites de
la ferritinémie situées entre 14 et 16.5 µg/l
en fonction de l’âge pour définir une CF-A,
rapporte une prévalence de la CF-A de 4.5%
chez l’enfant de 3–5 ans, et de 15.6% chez
l’adolescente et la femme jeune2).
L’évaluation des réserves en fer chez l’enfant peut être parfois difficile à interpréter,
car les résultats de laboratoire sont très
variables en fonction de l’âge et surtout en
présence d’un éventuel état inflammatoire.
La mesure du fer au niveau de la moelle
osseuse par immunohistochimie représente le test standard du diagnostic d’une
CF-A3). Cependant, cet examen est invasif,
douloureux, et ne se fait en conséquence
pas de routine. Les autres examens de laboratoire servant à évaluer le degré de sévérité de la déplétion en fer sont rapportés
dans le tableau 1, adapté de la référence
25. Il faut savoir que l’anémie est un mauvais indicateur d’une carence en fer, en
particulier en raison de son apparition souvent tardive4). Les valeurs de ferritinémie
varient en fonction de l’âge et du sexe5)–9).
La médiane chez l’enfant, au-delà de la
Hb (g/dL)
Ferritin (μg/L)
Erythrocyte
Porphyrin (μg/dl)
Transferrin
saturation (%)
MCV(fl)
Normal
≥ 11
> 12
< 30
> 15
≥ 70
Iron depleted
≥ 11
< 12
< 30
> 15
≥ 70
Iron depleted (biological)
≥ 11
< 12
> 30
< 15
≥ 70
Iron depleted (biological and cellular)
≥ 11
< 12
> 30
< 15
< 70
Tableau 1: Evaluation de la sévérité de la déplétion martiale lors de CF-A. Les valeurs seuils indiquées sont à interpréter à chaque fois en
fonction de la clinique (adapté selon référence 25).
32
Formation continue
Vol. 23 No. 2 2012
période néonatale, se situe entre 20 et
30 µg/l, reste stable chez la femme réglée,
mais augmente par contre de façon progressive chez l’homme pour atteindre des
valeurs aux alentours de 120 µg/l. Les valeurs de ferritinémie sont par ailleurs fortement influencées par les états inflammatoires.
La CF-A et son traitement jouissent récemment d’un regain de popularité10), 11). Il est
vrai que la CF-A est probablement une
condition relativement courante, souvent
non- ou sous-diagnostiquée, surtout chez
la jeune femme en âge de procréer. De plus,
les symptômes attribuables ou attribués à
une CF-A sont multiples et peu spécifiques.
La tentation de les corriger par administration de fer (en admettant alors la causalité
carence en fer et symptômes comme certaine) est donc grande, peut-être même
exagérée, souvent non basée sur des
preuves solides.
Cet article analyse de façon détaillée, à la
lumière de deux cas cliniques, la littérature
ayant pour objet la CF-A chez l’enfant et
l’adolescent, ses manifestations cliniques
et ses différentes modalités thérapeutiques. Deux tableaux résument de façon
synthétique toutes les études trouvées à ce
sujet. Pour éviter une traduction fastidieuse
de termes médicaux spécifiques, nous
avons volontairement laissé les deux tableaux en anglais. Une partie des résultats
a déjà été présentée lors du congrès suisse
de pédiatrie 2010 (Swiss Med Weekly 2010;
140: S 34–S 35).
2. Les cas cliniques
Cas clinique 1
Une adolescente de 17 ans, réglée depuis
4 ans, en bonne santé habituelle, se plaint
de fatigue, d’une baisse (subjective) de
concentration et de ses performances
physiques. Le status somatique est normal. Le laboratoire montre les valeurs
suivantes: Hb 125 g/l, MCV 80 fl, et ferritine 16 µg/l. Un traitement martial oral lui
est proposé, sous forme d’hydroxyde de
fer3+ (Maltofer ®) 100 mg/j (2 mg/kg/j).
Lors du contrôle clinique 3 mois plus tard,
elle se plaint d’une même fatigue, modérée. Elle ne prend son traitement martial
que de façon épisodique. Son taux d’hémoglobine est toujours normal, et sa ferritine à 22 µg/l. Sa maman vous pose la
question d’un traitement martial intraveineux. Elle a bénéficié elle-même de deux
perfusions de fer courtes pour une anémie
du post-partum.
Cas clinique 2
Un adolescent de 17 ans, sportif de haut
niveau, se plaint d’une baisse de ses performances physiques. Son status somatique
est normal. Son laboratoire montre les valeurs suivantes: Hb 140 g/l, MCV 85 fl, et
ferritine 20 µg/l. Il vous demande si un traitement martial po ou iv lui serait utile.
3. Méthodes
Recherche de littérature
Une recherche systématique de littérature
a été effectuée dans les bases de donnée
Medline, Cochrane, Best Evidence, Clinical
Evidence, BestBets, NICE, AHRQ et ClinicalTrials.gov de 1966 à 2011, avec comme
sujet principaux: «iron deficiency» et
comme sujets secondaires «therapy» OU
«drug therapy» OU «iron» OU «ferritin». La
base de donnée Medline a été recherchée
avec la fonction Mesh et en texte libre.
Toutes les autres bases ont été cherchées
en texte libre. Deux auteurs (FC et MD) ont
recherché de manière indépendante les
articles. Les références des articles inclus
ont également été revues. Les auteurs n’ont
pas été contactés personnellement. Aucune limitation d’âge, de langage n’ont été
utilisées dans la recherche d’article. La
recherche s’est effectuée de mars à septembre 2009, avec une nouvelle recherche
en octobre-novembre 2011.
Sélection des articles
Les critères d’inclusion, établis avant le
début de la recherche, étaient les suivants:
participant humain, âge compris entre 0 et
18 ans y compris, présence d’une carence
en fer (définition laissée libre à l’auteur) et
présence d’un groupe témoin (sans carence
en fer). Pour tenir compte des résultats des
études épidémiologiques, nous n’avons pas
retenu le traitement martial comme critère
indispensable d’inclusion. Nous n’avons
pas retenus les lettres à l’éditeur, les commentaires ou les revues non systématiques
(narratives). 831 articles ont été trouvés et
leurs résumés revus. Sur la base du titre de
l’article et de l’abstract, 692 articles ont pu
être éliminés. 139 articles ont été sélectionnés et analysés en détail. Nous avons
finalement retenus 30 articles répondants
aux critères de sélections. Ces 30 articles
sont rapportés dans les tableaux 1 et 2.
33
Niveaux d’évidence et degrés de recommandation (selon l’Oxford Centre for Evidence-based Medicine (réf: Straus SE, Richardson WS, Glaziou P, Haynes RB.
Evidence-Based Medicine. Elsevier Churchill Livingston, Edinburg, 2005).
Les études ont été évaluées en
utilisant les niveaux d’évidence
(levels of evidence) suivants
1a–1c: revues systématiques d’études
contrôlées ou études contrôlées
randomisées.
2a–2b: revues systématiques d’études de
cohorte ou étude de cohorte individuelle.
3a–3b:revues systématiques d’études
cas-contrôle ou étude cas-con
trôle individuelle.
4:
études cas-série.
5:
avis d’expert.
Les degrés de recommandation
(grades of recommendation) sont
les suivants
A: recommandation basée sur des études
de niveau 1.
B: recommandation basée sur des études
de niveau 2 ou 3 ou extrapolée à partir
d’études de niveau I.
C: recommandation basée sur des études
de niveau 4 ou extrapolée à partir
d’études de niveau 2 ou 3.
D: recommandation basée sur des études
de niveau 5 ou basée sur des études
non conclusives ou démontrant des
résultats inconsistants.
4. Résultats
Analyse de la littérature pertinente
sur la CF-A, ses symptômes, et l’effet
d’un traitement martial
A.Performances cognitives et neurologiques
Plusieurs études montrent, chez l’enfant
avec CF±A, un développement, évalué le
plus souvent par le Bayley Scale of Infant
Development (BSID), significativement plus
bas que des enfants du même âge, avec des
réserves en fer adéquates12). Cette différence est parfois observée avant toute intervention (études épidémiologiques transversales)13), 14). D’autres études montrent
une amélioration, voire une correction totale du déficit développemental/psychomoteur avec une substitution martiale
(études avec intervention pharmacolo-
Formation continue
Vol. 23 No. 2 2012
Table 2: Iron deficiency without anemia: effect of iron deficiency and iron therapy on neurologic and cognitive performances. Summary of studies.
PAEDIATRIC studies (< 18 year old): SIGNIFICANT EFFECT FOUND
Citation,
country
Study group
Study type (level
of evidence)
Ferritin cut
off value
(µ g/l)
Intervention
Outcome
Key results / Comments
Bruner AB,
1996, USA
Girls 13-18 y
n: 81
Groups: ID-A
before/after IS
Lost to f/u: 3 (4%)
Randomisation:
computer
generated random
number list
Double-blind RCT
1b
12
Elemental iron 260 mg/d for
8 weeks vs. P
Brief test of attention
(BTA), Symbol Digit
Modalities Test
(SDMT), Visual
Search Attention Test
(VSAT) and Hopkins
Verbal Learning Test
(HVLT) (baseline and
after 8 weeks)
Baseline: no difference in any tests between groups
Children 9-11 y
n: 1358
Groups: IDA, ID-A
and C, all
before/after IS
Lost to f/u: NS
Randomisation: NS
Double-blind RCT
1b
Pollitt E, 1989,
Thailand
10
Elemental iron 2 mg/kg/d for
the first 2 weeks and then 4
mg/d for 14 weeks vs. P
Educational achievement (Thai language,
math, Raven Colored
Progressive Matrice
(RCPM) (IQ
measurement)
(baseline and after
16 weeks)
Iron effect on hematological values: ↑Hb and SF in IS vs. P
End of treatment: improvement of the total recall (learning) in
the IS vs. P
Confounding factors: not reported
Comments: only a subgroup analysis showed a significant
improvement
Baseline: statistical association between iron status and
IQ/educational achievement. ID±A scored lower at T1 or T2 in
Thai language compared to C
Iron effect on hematological values: correction of Hb, TS, SF in IS
groups
End of treatment: no effect of IS
Confounding factors: ANCOVA for anthropometrics and socioeconomic strata: no effects
Comments: difference between groups at baseline. No effect of IS
despite correction of hematological values
Otero GA, 2008,
Mexico
Children 8-10 y
n: 43
Groups: C, ID-A
before/after IS
Lost to f/u: 13
(30%)
Randomisation: NA
Case-control
Case series
4
--(SFe < 60
µg/dl)
5 mg/kg/d until correction of
iron deficiency, approx. 3
months, no P
Working Memory
study, Event Related
Potential
Baseline: better performance of C vs. ID-A group for 5 digits
recall test
Iron effect on hematological values: correction of SF, improvement
of Hb after IS in ID-A
End of treatment: no difference between ID-A and C after IS
Halterman JS,
2001, USA
Otero GA, 1999,
Mexico
Children 6-16 y
n: 5398
Groups: C, IDA, IDA (defined
according to iron
status)
Lost to f/u: NA
R
Randomisation: NA
Cross-sectional
(NHANES)
4
Children 6-12 y
n: 33
Groups: C, ID-A
(defined according
to iron status)
Lost to f/u: NA
Randomisation: NA
Cross-sectional
4
12
---
Wechsler intelligence
scale, Wide range
achievement testrevisited
Walter T, 1983,
Chile
Iron effect on hematological values: NA
End of treatment: NA
Confounding factors: performed for age, gender, race, poverty
status, caretaker education and lead status
Comments: difference between groups at baseline. No intervention
--(SFe < 60
µg/dl)
---
Wais Intelligence
Scale for Children
(WISC-R) and
Dynamic Evaluation
of Learning (DEL)
Baseline: ID-A performed significantly worse on all WISC items
than C
Iron effect on hematological values: NA
Confounding factors: not performed
Akman M, 2004,
Turkey
Comments: difference between groups at baseline. No effect of IS
despite correction of hematological values. ID primarily defined as
serum iron < 60 µg/dl
Baseline: lower scores for math in ID±A vs. C
Children 6-30 m
n: 114
Groups: IDA, ID-A
before/after IS, C
Lost to f/u: 6 (5%)
Randomisation:
table of random
numbers
Single-blind RCT
1b
Children 15 m
n: 51
Groups: IDA, ID-A,
C all before/after
IS, no P
Lost to f/u:14
(27%)
Randomisation: NA
Case series
4
Children 9-12 m
n: 38
Groups: C, ID-A
(iron depleted,
deficient
biochemical or
cellular) all
before/after IS
Lost to f/u: NS
Randomisation: NA
Case series
4
12
Elemental iron 6 mg/ kg/d
for 3 months, No P
Denver Dev. Score
(DDST) and BSID
(baseline and after 3
months)
Comments: difference between groups at baseline. No intervention.
ID primarily defined as serum iron < 60 µg/dl
Baseline: ↓ DDST and MDI between ID±A and C
Iron effect on hematological values: correction of SF in IS groups,
correction of Hb in ID+A (difference at the end of study still
persisting)
End of treatment: ↑ MDI after IS in ID-A
Confounding factors: analyzed at baseline for maternal education,
income and breastfeeding
10
Iron sulfate 3 mg/kg/ d for
75 days, tests performed
after 10 d, no P
BSID (after 11 days)
Baseline: lower MDI in IDA vs. C
Iron effect on hematological values: not shown
End of treatment: No significant improvement in the ID-A group
overall, but ↑ MDI in the ID-A with ≥ 2 abnormal values for iron
deficiency
Confounding factors: not done
Comments: importance of the iron deficit on response
Oski FA, 1983,
USA
12
Iron dextran IM 50 mg
single dose, no P
BSID (after 7 days)
Baseline: no differences between groups
Iron effect on hematological values: correction of SF in all groups
with IS
End of treatment: no change in ID-A group with low SF only.
Improvement of the MDI in ID-A with ≥ 2 abnormal values
(ferritin, erythrocyte porphyrin or MCV)
PAEDIATRIC studies (< 18 year old): NO EFFECT FOUND
Citation,
country
Study group
Study type (level
of evidence)
Ferritin
cut off
value
(µ g/l)
Intervention
Outcome
Lozoff B, 2008,
USA
Children 9-10 m
n: 77
Groups: IDA, ID-A
and iron sufficient
before/after IS for
all groups
Lost to f/u: NA
Randomisation: NA
Cohort study
2b
12
Elemental iron 2-3 mg/kg for 3
m for all infants. No P
Emotionality, activity,
sociability,
temperament survey
(EAS) and Behaviour
Rating Scale (BRS)
Baseline: Significant effect of iron status on EAS (IDA least optimal,
iron sufficient most optimal) at 9 m.
Iron effect on hematological values: Improvement of anemia at 12 m
in IDA group only
End of treatment: no effect of IS on EAS
34
Confounding factors: WHZ-, WAZ-, and HAZ-scores, maternal
education, age, Home Observation for Measurement of the
Environment, social support, birth weight tested as significant
covariates
1 deficiency
(27%)
Randomisation: NA
Confounding factors: not done
Oski FA, 1983,
USA
Children 9-12 m
Case series
Vol.423 No.
n: 38
Groups: C, ID-A
(iron depleted,
deficient
biochemical or
cellular) all
before/after IS
Lost to f/u: NS
Randomisation: NA
12
2 2012
Iron dextran IM 50 mg
single dose, no P
BSID (after 7 days)
Formation continue
Baseline: no differences between groups
Iron effect on hematological values: correction of SF in all groups
with IS
End of treatment: no change in ID-A group with low SF only.
Improvement of the MDI in ID-A with ≥ 2 abnormal values
(ferritin, erythrocyte porphyrin or MCV)
PAEDIATRIC studies (< 18 year old): NO EFFECT FOUND
Citation,
country
Study group
Study type (level
of evidence)
Ferritin
cut off
value
(µ g/l)
Intervention
Outcome
Lozoff B, 2008,
USA
Children 9-10 m
n: 77
Groups: IDA, ID-A
and iron sufficient
before/after IS for
all groups
Lost to f/u: NA
Randomisation: NA
Cohort study
2b
12
Elemental iron 2-3 mg/kg for 3
m for all infants. No P
Emotionality, activity,
sociability,
temperament survey
(EAS) and Behaviour
Rating Scale (BRS)
Baseline: Significant effect of iron status on EAS (IDA least optimal,
iron sufficient most optimal) at 9 m.
Children 18-60 m
n: 114
Groups: IDA
(before/after IS),
ID-A (before/after
IS vs. P), C
(before/after P)
Lost to f/u: 7 (6%)
Randomisation:
alternating basis
for ID-A
Children 12-18 m
n: 126
Groups: IDA, ID-A,
C (before/after IS
vs. P)
Lost to f/u: 7 (6%)
Randomisation:
table of random
number
RCT
1b
Children 12-23 m
n: 195
Groups: IDA,
intermediate ID, IDA, C, before/after
IS (IM and/or PO)
for all groups
Lost to f/u: 13 (7%)
Randomisation: NS
Children 12-23 m
n: 195
Groups: chronic
iron deficient (IDA
and all without
good response
after IS), good iron
status (before or
after IS)
Randomisation: NS
Double-blind RCT
1b
Pre-school
children, mean age
54.2 m
n: 235
Groups: IDA, ID-A,
C (before/after IS
vs. P)
Lost to f/u: 66
(28%)
Randomisation: NS
Children 12 m
n: 192
Groups: IDA, ID-A
(different severity
groups, C, (all
before/after IS
and/or P)
Lost to f/u: NS
Randomisation: NS
Double-blind RCT
1b
Deinard AS,
1986, USA
Idjradinata P,
1993, Indonesia
Lozoff B, 1987,
Costa Rica
Shafir T, 2006,
Costa Rica
Soewendo S,
1989, Indonesia
Walter T, 1989,
Chile
Iron effect on hematological values: Improvement of anemia at 12 m
in IDA group only
End of treatment: no effect of IS on EAS
Confounding factors: WHZ-, WAZ-, and HAZ-scores, maternal
education, age, Home Observation for Measurement of the
Environment, social support, birth weight tested as significant
covariates
20
Elemental iron 6 mg/kg/d for 6
months for all IDA, vs.
placebo for ID-A, and P only
for C
BSID (18-24 m),
Stanford-Binet
Intelligence scale
(≥2y), Likert develop.
Scale (at 0-3-6 m)
Baseline: no difference for BSID between ID±A and C
Iron effect on hematological values: correction of Hb in IDA (Hb
within normal limits, although still significantly different from C),
correction of SF in both ID-A with or without IS
2 End of treatment: no effect of IS in ID±A at 3 and 6 months
Confounding factors: controls matched for mother’s educational
level and for baseline mental development
Double-blind RCT
1b
12
Elemental iron 3 mg/kg/d for 4
months vs. P
BSID (at baseline
and at 3 m)
Baseline: significant lower BSID in ID+A, no difference between
ID-A and C
Iron effect on hematological values: significant ↑ in Hb and SF after
IS in both ID±A
End of treatment: improvement of BSID in IDA with IS only. No
effect of IS on BSID in the other groups
Confounding factors: Mean years of schooling of mothers in the IDA
group significantly lower. Mother’s maximum school grade attained
used as a covariate
12
Elemental iron oral 5
mg/kg/day for 1 week or 3
months vs. P and IM iron
(dose calculate to replenish
iron stores and correct Hb) vs.
P
BSID (at baseline, 1
week and 3 m)
Baseline: no differences between ID-A and C groups
Iron effect on hematological values: overall improvement of HB, SF,
TS or free EPP
End of treatment: no change in the ID-A group at any time
Confounding factors: no effect of maternal IQ, or HOME score on
outcome
Double-blind RCT
1b
12
Elemental iron oral 5
mg/kg/day for 1 week or 3
months vs. P and IM iron
(dose calculate to replenish
iron stores and correct Hb) vs.
P
BSID (PDI score) (at
baseline, 1 week and
3 m), BruninskOseretsky test of
Motor Proficiency at
5 y (long form) and
11-14 y (short form)
Baseline: children with chronic ID score lower than their good
iron status counterpart
Iron effect on hematological values: no child with IDA at 5 and 11-14
y, ID-A in < 5%
End of treatment: no effect of IS in the chronic ID group at 5 and
11-14 y
Confounding factors: score adjustment for background
characteristics (gender, birth weight, age at enrolment, breastfed,
duration of breastfeeding, cow milk use and age at introduction,
father absent, grandparents present, socioeconomic status,
mother’s IQ, HOME score in infancy
12
Elemental iron 50 mg for 8
weeks vs. P
Two Choices
Discrimination
Learning, Oddity
Learning, Peabody
Picture Vocabulary
Test
Baseline: no difference between C and ID-A in all tests
Iron effect on hematological values: ID±A with IS all experienced
significant improvement in Hb, SF, TS, erythrocyte protoporphyrine
End of treatment: no effect of IS for all tests
Confounding factors: age and T1 evaluation as covariates
Double-blind RCT
1b
10
Elemental iron 15 mg tid vs. P
for 10 days. Elemental iron 15
mg tid for 3 months thereafter
for all groups, no P
BSID (at baseline,
after 10 days and 3
m)
Baseline: IDA had significant lower MDI and PDI scores than C. No
significant difference in MDI and PDI scores between ID-A vs. C
Iron effect on hematological values: correction not detailed
3 End of treatment: No effect of the short or long-term IS
Confounding factors: no difference between the three iron status for
mother’s age, number of pregnancies, socioeconomic index, birth
weight, weight, height, head circumference, weight/height adequacy
at 12 m
Comments: MDI/PDI significantly worse when evaluated against Hb
levels. Importance of the iron deficit on response
Kurekci AE,
2006, Turkey
Children 6-24 m
n: 132
Groups: ID±A
(before/after IS)
and C
Lost to f/u: 39
(30%)
Singe group prepost observational
study
4
12
Elemental iron 5 mg/kg/d for
12 weeks for ID±A groups, no
P
Brainstem Auditory
Evoked Potentials (at
baseline and 12
weeks)
Baseline: no difference between groups
Iron effect on hematological values: at baseline, Hb sign. lower in
IDA vs. C, but not ID-A and C. SF sign. lower than C in IDA and IDA. Complete correction of Hb, MCV, RDW and SF in ID±A, no
difference with C after 12 weeks
Legends: BSID: Bayley Scale of Infant Development, C: controls, Hb: hemoglobin, IDA: iron deficient anemia, ID-A: iron deficiency without
Legends: IQ:
BSID:intelligence
Bayley Scale of Infant
Development,
controls,
Hb: hemoglobin, IDA: iron
anemia,
ID-A:mean
iron deficiency
without anemia,
IQ: intelligence
IS: iron
supplementation, m:
month,
anemia,
quotient,
IS: C:
iron
supplementation,
m:deficient
month,
MCV:
corpuscular
volume,
MDI:quotient,
mental
development
index,
MCV: mean corpuscular volume, MDI: mental development index, NA: not applicable, NS: not specified, P: placebo, PDI: psychomotor development index, RCT: randomized controlled trial, RDW: red blood cell
NA:
not applicable,
NS:
notSFe:
specified,
P:transferrin,
placebo,
PDI:
psychomotor
development
index, RCT: randomized controlled trial, RDW: red blood
distribution
width, SF: serum
ferritin,
serum iron, TF:
TFS:
transferrin
saturation, y: year,
ZPP/H: zinc protoporphyrine/hemoglobin
cell distribution width, SF: serum ferritin, SFe: serum iron, TF: transferrin, TFS: transferrin saturation, y: year, ZPP/H: zinc protoporphy rine/hemoglobin.
35
Formation continue
gique)15), 16). Enfin, d’autres études ne montrent aucune différence entre les groupes
avant toute intervention et/ou aucune correction du déficit après supplémentation
martiale et correction biologique de la CF
(évalué le plus souvent par un retour à des
valeurs normales d’hémoglobine et de ferritine)17)–22). La très grande majorité des études
portant sur la CF-A, son éventuelle correction et les effets sur le développement psychomoteurs concernent avant tout l’enfant
de 6 à 30 mois. Ces études sont résumées
ci-dessous. Cinq études analysent les performances scolaires et la mémoire de l’adolescent avec CF-A.
La première étude, randomisée contrôlée
en double aveugle, effectuée à Baltimore
(USA), a évalué des adolescentes de 13 à
18 ans avec CF-A à l’aide d’une batterie de
tests d’attention et de mémorisation23). Il
n’existe pas de groupe contrôle. Après administration de fer pendant 8 semaines et
correction des valeurs de ferritinémie, les
auteurs ne notent une amélioration significative que sur un seul test de mémoire
(total recall). Les facteurs confondants ne
sont pas rapportés.
La deuxième étude randomisée contrôlée en
double aveugle concernant une population
d’enfants âgés de 9–11 ans est rapportée par
Pollitt et al.14). Avant toute intervention, les
enfants avec CF±A présentent une performance significativement moindre en langage
thai, mais pas en mathématiques. L’administration de fer pendant 14 semaines permet
de corriger le déficit en fer. Il existe un effet
significatif du status en fer sur le langage et
le QI, tant avant qu’après intervention, mais
aucun effet bénéfique de l’intervention, i. e.
de la supplémentation martiale.
Otero et al.15) évaluent 43 enfants (âgés
entre 8–10 ans) avec une CF-A (définie par
un fer sérique < 60 µg/dl) et leur réponse
électro-physiologique (mémoire, EEG). Il
s’agit d’une étude case-serie, sans groupe
placebo. Avant intervention, le groupe CF-A
présente une performance significativement
moins bonne en ce qui concerne la mémoire
d’un nombre à 5 chiffres (mais pas à trois
chiffres). Après supplémentation, la différence entre le groupe CF-A et contrôle disparaît. La différence de potentiels au niveau
électro-physiologique disparaît également.
Dans une deuxième étude, transversale, la
même équipe13) évalue les conséquences
d’une CF-A sur l’intelligence et les capacités
d’apprentissage chez des enfants de 6–12
ans. Aucun traitement n’est administré. Les
Vol. 23 No. 2 2012
enfants avec CF-A ont une ferritinémie significativement plus basse que les contrôles, et
présentent des performances significativement moins bonnes sur tous les items étudiés (Wais Intelligence Scale for Children)
que les contrôles. La recherche de facteurs
confondants n’est pas rapportée.
Enfin, dans la dernière étude transversale
sans intervention aucune, Halterman et al.24)
analysent les données de > 5000 enfants
entre 6–16 ans faisant partie d’une grande
cohorte NHANES III (National Health and
Nutritional Examination Survey III). Les enfants sont classés en normaux et CF±A. Les
enfants avec CF±A ont des performances en
mathématiques un peu moins bonne
(p < 0.05). La différence entre groupes est
faible, et ne concerne pas tous les autres
items analysés.
En résumé, chez le grand enfant, les données de ces études épidémiologiques ou
interventionelles démontrent des capacités d’apprentissage un peu moins bonnes
chez l’enfant avec CF-A, sans qu’une amélioration des items examinés soit observée dans tous les cas après thérapie
martiale lorsqu’elle est administrée. Les
facteurs confondants associés à la CF±A
ne sont que rarement rapportés!
Toutes les autres études concernent des
enfants plus jeunes. Dans l’étude de Akman
et al.12), randomisée contrôlée, les enfants
avec CF±A présentent un BSID significativement plus bas que les contrôles (p = 0.02).
L’administration de fer permet une correction partielle du BSID (MDI: mental development index score) dans le groupe CF±A.
Walter et al.22) étudient 51 enfants de 15
mois, avant et après supplémentation martiale. Il s’agit d’une étude case-serie consécutive, sans placebo. Il n’existe aucune différence avant intervention entre le groupe
contrôle et le groupe CF-A. L’effet de la thérapie martiale sur les facteurs hématologiques n’est pas rapporté. En fin de traitement, le groupe CF-A ne montre pas
d’amélioration significative, sauf pour le
sous-groupe avec plus de 2 valeurs hématologiques anormales définissant leur déficit
en fer. A noter que d’éventuels facteurs
confondants (niveau socio-éducatif maternel, support social, poids de naissance, zscore du poids et de la taille, âge …) n’ont
pas été pris en compte et que le traitement
martial a été administré sur une durée extrêmement courte (10 jours).
36
Ainsi, le degré de sévérité du déficit en
fer et sa durée semblent jouer un rôle
capital sur l’éventuelle réponse favorable
à une supplémentation martiale. Cette
notion va ressortir dans de nombreuses
études.
Dans une étude randomisée, Oski et al.25)
rapportent 38 enfants avec CF-A (patients
avec ≥ 2 valeurs anormale parmi ferritine,
porphyrine érythrocytaire et MCV) ou sans
(patients avec ferritine basse isolée) ayant
reçu 50 mg de fer par voie intramusculaire
(IM), et testés à nouveau avec l’échelle BSID
après 7 jours (seulement). Aucune différence entre les deux groupes avant intervention n’est observable. A 7 jours, il n’existe
une amélioration du BSID que chez les enfants du premier groupe (≥ 2 valeurs biochimiques anormales. Aucune amélioration
pour le deuxième groupe (ferritine basse
isolée) n’est notée. La dose de fer est relativement faible, et l’intervalle entre les deux
tests court.
Dans une étude de cohorte, Lozoff et al.19)
évaluent l’efficacité d’un traitement martial
de 3 mois sur le comportement de l’enfant
(Emotionality, Activity and Sociability Temperament Survey; and Behavior Rating Scale
(BRS)) âgé de 9–10 mois. Les auteurs n’observent aucun effet de la supplémentation
martiale. Le déficit sur le BRS, présent au
départ, persiste à 12 mois dans le groupe
CF±A par rapport au groupe contrôle. A noter que les auteurs font une très bonne
analyse des facteurs confondant possibles,
utilisés comme covariables.
Deinard et al.17) rapportent une étude randomisée sur > 100 enfants entre 18 et 60 mois,
séparés en trois groupes (CF±A et contrôles).
Ils évaluent le BSID avant et après un traitement martial de 6 mois vs placebo. Il n’existe
aucune différence au départ entre les
groupes, après ajustement en fonction du
niveau d’éducation de la mère. Bien que
dans le groupe CF-A la ferritinémie se corrige complètement, ils n’observent aucune
amélioration du BSID dans ce groupe. A 6
mois, il n’existe aucune différence entre les
3 groupes en ce qui concerne le BSID.
Idjradinata et al., dans une étude randomisée
en double aveugle26) chez des patients stratifiés en 3 groupes (non carencés, CF-A, CF+A),
n’observent aucune différence dans le BSID
entre le groupe non carencé et le groupe avec
CF-A, ni avant ni après supplémentation
martiale, malgré une augmentation significative de l’hémoglobine dans les groupes CF±A,
Formation continue
Vol. 23 No. 2 2012
ainsi qu’une augmentation significative de la
ferritinémie dans tous les groupes.
Lozoff et al.27) arrivent aux mêmes conclusions. Les auteurs étudient 195 enfants
entre 12 et 23 mois, avec divers degrés de
déficit en fer, avant et après randomisation
(fer élémentaire per os (PO) et IM vs placebo). L’étude est de bonne qualité, malgré une
combinaison de traitements possibles assez
importante, rendant l’article un peu confus
et surtout les différents groupes relativement petits. Avant supplémentation, les
enfants anémiques présentent un développement (MDI: mental development index et
PDI: psychomotor development index) significativement plus bas que le groupe contrôle
ou même le groupe CF-A. La thérapie martiale corrige de façon globale le déficit en fer,
même si un pourcentage certain d’enfants
anémiques présente encore une certaine
carence en fer. Seul le groupe avec le déficit
en fer le plus important (CF+A) présente une
amélioration du score PDI lorsque leur déficit en fer est corrigé.
Dans une étude follow-up de ces enfants, à
5 ans et 11–14 ans16), les auteurs n’observent
aucune amélioration des scores de développement chez les enfants avec déficit en fer
chronique (CF+A ou CF-A sans correction
des réserves en fer), alors que les enfants
avec réserves en fer normales (contrôles ou
CF±A mais correction complète du déficit en
fer) montrent un développement normal.
Dans les trois dernières études exclusivement pédiatriques, les auteurs n’observent
également aucune différence, ni avant ni
après intervention, entre les groupes CF-A
et contrôles18), 20), 21).
Le tableau 2 résume toutes les caractéristiques des études retrouvées et leur validité.
En résumé, en ce qui concerne l’effet d’un
traitement martial chez les sujets avec déficit en fer sans anémie, nous avons retrouvé
9 essais randomisés montrant un effet bénéfique, et 3 essais ne montrant aucun effet
significatif
Basé sur cette revue de la littérature et en ce
qui concerne le cas numéro 1, on peut probablement conclure qu’un déficit en fer peut
éventuellement contribuer à des performances scolaires (mémoire, langage, mathématique) diminuées, et qu’une thérapie martiale avec correction de l’hypoferritinémie
pourrait améliorer de façon modeste certains
points. Une administration intraveineuse ne se
justifie qu’en cas d’échec de la voie orale,
après exclusion de toute autre cause d’hypoferritinémie, ce qui est le cas dans l’exemple 1.
Le degré du déficit en fer est important
à prendre en compte, puisque les enfants avec anémie présentent souvent
des scores développementaux significativement plus bas que les enfants avec
carence en fer sans anémie ou les patients contrôles.
B.Performances physiques/sportives
Nous n’avons retrouvé aucune étude évaluant la relation entre CF-A et les performances physiques exclusivement chez des
enfants < 18 ans. Les études incluant des
adolescents/jeunes adultes (i. e. ≥ 18 ans)
sont décrites ci-dessous.
Hinton et al.28) étudient 49 jeunes femmes,
avant et après administration (d’une dose
très modeste) de fer (20 mg/j) pendant 6
semaines contre placebo. Il n’existe pas de
différence entre les groupes avant intervention. A 6 semaines, le groupe supplémenté
met significativement moins de temps pour
finir l’exercice, et sa dépense énergétique
est significativement plus élevée que dans
le groupe placebo, positivement associé à
l’augmentation de l’hémoglobine.
Dans une deuxième étude29), la même
équipe étudie 20 individus avec CF-A avant
et après supplémentation martiale vs placebo. A nouveau, il n’existe aucune différence en situation basale. L’apport de fer
prévient, chez les patients avec supplémentation martiale, la diminution du seuil ventilatoire qui est observée dans le groupe placebo, et augmente l’efficience énergétique
globale.
Dans une autre étude30) concernant 20
jeunes femmes avec CF-A avant et après
thérapie martiale, l’administration de fer
permet d’augmenter les capacités physiques en atténuant la fatigue musculaire. A
noter ici également une administration de
fer modeste (20 mg/j) et une puissance
statistique relativement faible, ne permettant pas d’attribuer de façon certaine l’amélioration de la fatigue au status martial.
Brownlie et al, dans 2 études successives31), 32), montrent également un effet bénéfique d’une thérapie martiale sur l’endurance physique (time trial), en particulier,
dans les deux études, chez les sujets avec
un récepteur de la transferrine soluble
> 8 mg/l, i. e., les plus sévèrement déficients
en fer.
Ces deux études notables mettent en
exergue l’importance du degré de CF
dans la réponse à la thérapie martiale. Il
37
semble que les patients les plus carencés soient ceux qui répondent le mieux,
si leur déficit martial est bien corrigé
(évalué par l’augmentation significative
de la ferritinémie, sans changement de
l’hémoglobine).
Dans les cinq dernières études positives33)–37), les auteurs n’observent aucune
différence entre les groupes avant substitution, mais une augmentation de la VO2max
pour 3 études33)–35), une augmentation du
temps d’endurance pour Rowland36), et enfin, dans une étude transversale, une corrélation positive entre le taux de ferritine et la
VO2max37).
Enfin, trois études randomisées ne rapportent pas d’effet d’une supplémentation
martiale. Fogelholm et al.38) comparent
deux groupes de patients avec CF-A recevant ou non un traitement martial pendant
8 semaines. Malgré une augmentation significative de la ferritinémie dans le
groupe supplémenté, les auteurs n’observent aucune amélioration de la VO2max,
exprimée en ml/kg/min (test ergométrique progressif).
Peeling et al.39) et Schoene et al.40) ne démontrent également aucun effet de la supplémentation martiale sur la VO2max.
Une dernière étude de type case-serie, basée sur un questionnaire et sans évaluation
physiologique, ne montre aucune amélioration subjective après supplémentation.
L’étude de Risser et al.41), de type case-serie
également, ne démontre aucun bénéfice
d’une thérapie martiale de 3 mois, sur une
échelle de satisfaction subjective.
Le tableau 3 résume toutes les caractéristiques des études retrouvées et leur validité.
En résumé, en ce qui concerne l’effet d’un
traitement martial chez les sujets avec déficit en fer sans anémie, nous avons retrouvé
9 essais randomisés montrant un effet bénéfique, et 3 essais ne montrant aucun effet
significatif
Basé sur cette revue de la littérature, et
concernant le cas numéro 2, on peut
probablement conclure qu’un déficit en
fer peut contribuer à des performances
physiques moindres (VO2max en particuliers), et qu’une thérapie martiale avec
correction de l’hypoferritinémie peut
améliorer de façon modeste certains
points. Une administration intraveineuse
ne se justifie également qu’en cas
d’échec de la voie orale.
Formation continue
Vol. 23 No. 2 2012
Table 3: Iron deficiency without anemia: effect of iron deficiency and therapy on physical performances. Summary of studies.
ADULT studies (≥ 18 year old): SIGNIFICANT EFFECT
Intervention
Outcome
Citation,
Study group
Study type
Ferritin cut off
country
(level of
value (µ g/l)
evidence)
Hinton P, 2000,
Females 18-35 y
Double-blind
16
Elemental iron 20 mg
VO2 max, %VO2
USA
n: 49
RCT 1b
daily for 6 weeks vs. P
max, 15-km cycling
Groups: ID-A
time trial (at baseline
(before/after IS vs.
and 6 weeks)
P)
Randomisation: NS
Hinton PS, 2007,
USA
Brutsaert TD,
2003, USA
Brownlie T, 2004,
USA
Males and females
18-41 y
n: 20
Groups: ID-A
P)
Lost to f/u: 0
Randomisation:
NS
Female 18-45 y
n: 20
Groups: ID-A
P)
Lost to f/u: 0
Randomisation: NS
Female 18-33 y
n: 41
Groups: ID-A
P)
Randomisation: NS
Double-blind
RCT
1b
Double-blind
RCT
1b
16
Elemental iron 30 mg/d
for 6 weeks vs. P
--(SFe < 60 µg/dl)
for 6 weeks vs. P
VO2 max, 60% VO2
max, ventilation
threshold (VT) (at
baseline and 6
weeks)
Maximum voluntary
static contraction
(MVC) (at baseline
and 6 weeks)
Iron effect on hematological values: ↑ SF and SFe, ↓ STFR in IS
after 6 weeks of IS. No change in P group
End of treatment: significant ↓ of %VO2max, ↑ average VO2 in IS.
↑ rate of energy expenditure in the IS group, positively associated to
↑ in Hb. Post test VO2 max, RER, TT improved in both groups,
demonstrating a positive effect of training regimen
Iron effect on hematological values: no difference at baseline. ↑ SF
in the IS group
End of treatment: . Significant ↓ VT in C but maintained in IS
group, ↑ workload for the IS group. No change in VO2 max, max
RER, HR or energy expenditure
Iron effect on hematological values: no difference at baseline. ↑ SFe
and TFS in IS group
End of treatment: Rate of MVC decline after treatment is
attenuated after IS
Double-blind
RCT
1b
16
VO2 max, relative
VO2, %VO2 max,
HR, RER, energy
expenditure, time to
complete the trial
(TT) (at baseline and
7 weeks)
Iron effect on hematological values: no difference at baseline.
Significant time and group effect of SF (IS group). Significant group x
time interaction for SFe and TFS (IS group)
End of treatment: Significant group x time x baseline STFR
interaction for change in TT, work rate, and change in %VO2
max for subjects with STFR > 8 mg/l. Significant main effect of
time for TT, %VO2max, and work rate for subjects with STFR ≤ 8
mg/l
Comment: Effect of iron therapy most obvious in patients with low
iron status as assessed by STFR > 8 mg/l
Brownlie T, 2002,
USA
Female 18-33 y
n: 41
Groups: ID-A
P)
Randomisation: NS
Double-blind
RCT
1b
16
VO2 max, relative
VO2 max (at
baseline, 3 and 6
weeks)
Iron effect on hematological values: no difference at baseline.
Significant group x time interaction for SF, SFe and TS. No change
in Hb
End of treatment: significant group x time and time effects for
absolute and relative VO2max P group vs. IS group
Comment: subjects with STfR > 8 mg/l showed greater improvement
in relative and absolute VO2max
LaManca JJ,
1993, USA
Friedmann B,
2001, Germany
Magazanik A,
1991, Israel
Rowland T, 1988,
USA
Zhu YI, 1997,
USA
Female 19-35
Groups:
ID-A
n:
20
P)
Lost to f/u: NS
Randomisation: NS
Double-blind
1b
RCT
Male and female
13-25 y
n: 51
Groups: ID-A
P)
Lost to f/u: 11
(22%)
Randomisation: NS
Double-blind
RCT
1b
Female mean age
19 y
n: 13
Groups: group A:
IS, and group B: P
P)
Lost to f/u: NS
Randomisation:
NS
Female-high
school (age not
mentioned)
n: 14
Groups: ID-A
P)
Lost to f/u: NS
Randomisation: NS
Female 19-36 y
n: 30
Groups: ID-A, C
Lost to f/u: 0
Randomisation: NA
Double-blind
RCT
1b
20
for 8 weeks vs. P
VO2 max, endurance
lactate
(at VO
baseline
test
(80%
2 max),
and 8 weeks)
in IS group vs. baseline and P group. ↑ Ht in IS group vs. P, ↑ Hb in
IS vs. baseline. No change in P group
End of treatment: significant ↑ in VO2max (ml/kg/min) and lower
blood lactate after IS
20
for 12 weeks vs. P
VO2 max, O2
consumption, lactate,
max. accumulated
oxygen deficit
(MAOD) (at baseline
and 12 weeks)
Baseline: MAOD (ml/kg) and VO2max significantly lower in P
group vs. IS group during anaerobic test
Iron effect on hematological values: SF ↑ significantly in IS group vs.
baseline or P. After treatment Hb significantly lower in P group vs. IS
group
End of treatment: ↑ VO2max in IS group vs. baseline, no
difference with P group, ↑ time and VO2max during anaerobic
test vs. baseline and vs. P group at 12 weeks
---
for 7 weeks vs. P
VO2 max (at baseline
and 21 and 42 days)
Baseline: no difference at baseline between groups
Iron effect on hematological values: ↑ SF/SFe on day 21 and
Hb/TIBC on days 21 and 42 in IS group, no change in P group
End of treatment: VO2max ↑ by 7.5% and 15.8% in IS group on
days 21 and 42, significantly different from P group on day 21,
not on day 42
Double-blind
RCT
1b
Cross sectional
study
4
20
12
for 1 month vs. P
Treadmill endurance
time, VO2 max, submax VO2, max. O2
consumption (at
baseline and week 4
and 8)
VO2 max, VO2
max/weight, VO2
max/fat-free mass,
ventilatory threshold
(at baseline)
--
at week 8 (vs. P or baseline), no change in Hb
End of treatment: ↑ endurance time after IS vs. ↓ endurance time
in P group. No change in VO2max, VEmax or HR
Baseline: no difference between groups in any test except
VO2max/fat free mass (ml/kg/min)
Iron effect on hematological values: no intervention. Significant lower
Hb, SF and TS and higher TIBC in the ID-A vs. C
Comment: effect of fat free mass and physical activity level tested for
as covariate. No correlation between Hb and VO2max. Positive
correlation between SF and VO2max
ADULT studies (≥ 18 year old): NO EFFECT
Citation,
country
Study group
Study type
(level of
evidence)
Ferritin cut
off value
(µ g/l)
Intervention
Outcome
Peeling P, 2007,
Australia
Female athletes
n: 16
Groups: ID-A
P)
Double-blind
RCT
1b
35
100 mg elemental iron im x 5
(over 10 days) vs. P
VO2 max, steadystate submaximal
economy test, timed
test to exhaustion (at
VO2max workload)
38
Iron effect on hematological values: SF significantly lower in the IS
group at baseline. Significant ↑ SF after IS on day 20 and 28,
1 Zhu YI, 1997,
USA
Groups: ID-A
P)
Lost to f/u: NS
Randomisation: NS
Female 19-36 y
Cross sectional
Vol. study
23 No. 2
n: 30
Groups: ID-A, C
4
Lost to f/u: 0
Randomisation: NA
baseline and week 4
and 8)
12
--
2012
VO2 max, VO2
max/weight, VO2
max/fat-free mass,
ventilatory threshold
(at baseline)
End of treatment: ↑ endurance time after IS vs. ↓ endurance time
in P group. No change in VO2max, VEmax or HR
Formation continue
Baseline: no difference between groups in any test except
VO2max/fat free mass (ml/kg/min)
Iron effect on hematological values: no intervention. Significant lower
Hb, SF and TS and higher TIBC in the ID-A vs. C
Comment: effect of fat free mass and physical activity level tested for
as covariate. No correlation between Hb and VO2max. Positive
correlation between SF and VO2max
ADULT studies (≥ 18 year old): NO EFFECT
Citation,
country
Study group
Study type
(level of
evidence)
Ferritin cut
off value
(µ g/l)
Intervention
Outcome
Peeling P, 2007,
Australia
Female athletes
n: 16
Groups: ID-A
P)
Lost to f/u: NS
Randomisation: NS
Double-blind
RCT
1b
35
100 mg elemental iron im x 5
(over 10 days) vs. P
VO2 max, steadystate submaximal
economy test, timed
test to exhaustion (at
VO2max workload)
(at baseline and 20
days)
Female 17-31 y
athletes
n: 33
Groups: ID-A
P)
Lost to f/u: 2 (6%)
Randomization:
Permuted blocks
Female athletes
18-35 y
n: 15
Groups: ID-A, C
P)
Lost to f/u: 0
Randomisation: NS
Double-blind
RCT
1b
Fogelholm M,
1992, Finland
Schoene RB,
1983, USA
25
Elemental iron 100 mg/d for 8
weeks vs. P
VO2 max, lactate (at
baseline and 8
weeks)
Iron effect on hematological values: SF significantly lower in the IS
group at baseline. Significant ↑ SF after IS on day 20 and 28,
significant difference between IS and P groups on day 20 but not 28
End of treatment: no difference between groups in term of VO2,
VO2 (ml/kg/min), VO2max, VO2max (ml/kg/min), HR, lactate
2 Baseline: no difference in VO2max between groups
Iron effect on haematological values: no difference at baseline. IS
significantly ↑ SF, Hb, Ht compared to P
Single blind RCT
1b
20
Elemental iron 180 mg/d for 2
+ 2 weeks vs. P
Max. exercise
performance, lactate,
VO2max, HR,
VEmax (at baseline
and week 2 and 4)
Baseline: no difference at baseline between groups
Iron effect on hematological values: lower Hb, TFS, SF in ID-A vs. C
at baseline. Significant ↑ Hb, TF TFS, SF in IS group vs. baseline.
No change in P group
End of treatment: no change in max. workload, VO2max, VEmax
or HR between groups after IS vs. P. significant ↓ in lactate
after IS vs. baseline
Comment: short trial of only 2 weeks
Risser WL, 1988,
USA
Female athletes
mean age 19.9
±1.5 y
n: 166
Groups: athletes
and C with IDA, IDA
Lost to f/u: 18
(11%)
Randomisation: no
randomisation
Case series
4
12
Elemental iron 65mg daily for
ID-A athletes and non
athletes (with the lowest iron
stores) for 3 months. P for
other subjects
Likert scale of
satisfaction (at
baseline and end of
season)
Baseline: no difference in the prevalence of symptoms between
C and ID±A athletes
Iron effect on hematological values: same prevalence of anemia
and iron depletion in both groups
End of treatment: no change of symptoms in the successfully
treated athletes
Comment: no objective studies of physical performances. No
randomisation of IS. Results difficult to interpret
C: control, Hb: hemoglobin, HR: heart rate, ID-A: iron deficiency without anemia, im: intramuscular, IS: iron supplementation,
Legends: C: control, Hb: hemoglobin, HR: heart rate, ID-A: iron deficiency without anemia, im: intramuscular, IS: iron supplementation, NA: not applicable, NS: not specified, P: placebo, RCT: randomized
NA:
not
applicable,
NS:exchange
not specified,
P: ferritin,
placebo,
RCT:
randomized
controlled
RER:
exchange
ratio,
SF: serum
controlled trial, RER: respiratory
ratio, SF: serum
SFe: serum
iron,
STFR: soluble transferrin
receptor,trial,
TIBC: total
iron respiratory
binding capacity, TF:
transferrin, TFS:
transferrin
saturation,ferritin,
TT: time to
complete the trial, VEmax: maximum respiratory minute volume, VO max: maximal oxygen debt, VT: ventilation threshold, y: year, ZPP/H: zinc protoporphyrine/hemoglobin.
SFe:
serum iron, STFR: soluble transferrin receptor, TIBC: total iron binding capacity, TF: transferrin, TFS: transferrin saturation, TT: time
to complete the trial, VEmax: maximum respiratory minute volume, VO2max: maximal oxygen debt, VT: ventilation threshold, y: year,
ZPP/H: zinc protoporphyrine/hemoglobin.
Legends:
2
5. Discussion
L’analyse de la littérature amène aux remarques suivantes:
Hétérogénéité des traitements
On trouve autant d’études positives que
négatives quant à l’effet d’une CF-A sur le
développement (moteur et mental) de
l’enfant, tant avant intervention qu’après.
Mise à part une étude25), toutes les supplémentations sont orales. Cependant, les
posologies et les durées de la thérapie
martiale sont très variables, ce qui
explique probablement en partie des
résultats divergents et complique passablement l’interprétation globale des
résultats. Le nombre de participants varie
également de façon importante entre les
études. Contrairement aux études concernant les conséquences d’une CF sur l’aspect développemental de l’enfant, les résultats concernant les capacités physiques
sont moins hétérogènes. Nous avons trouvés plus d’études positives (10) que négatives (4).
Importance du déficit
L’importance du déficit en fer (sévérité,
durée) joue un rôle important et primordial
sur les conséquences développementales.
La réponse à une thérapie martiale
semble assez souvent plus importante
chez les sujets avec déficit en fer sévère. Mais c’est également ce groupe
qui présente parfois un déficit développemental «fixé» dans le temps, souvent
non corrigeable à long terme. Comme
pour l’aspect cognitif, l’importance et la
durée de la CF jouent un rôle important
sur les performances physiques des sujets, ainsi que, probablement, sur les
possibilités d’amélioration de ces performances par une thérapie martiale avec
correction de la CF.
Valeurs limites utilisées pour la
ferritinémie
Les valeurs plasmatiques de ferritine varient avec l’âge. La ferritine plasmatique
est relativement élevée dans les 3 premiers mois de vie, puis diminue et se stabilise aux alentours de 30 µg/l (médiane,
39
percentile 50) jusqu’à l’âge adulte, pour
ensuite diverger en fonction des sexes,
augmentant à plus de 100 et 30–40 µg/l
chez l’homme et la femme jeune, respectivement.
3 La plupart des études rapportées dans
cet article ont défini une limite inférieure de la ferritine à 10–12 µg/l chez
l’enfant (études sur le développement
psychomoteur principalement), et 16–
20 µg/l chez le jeune adulte (études
sur les performances physiques principalement). Ces valeurs nous paraissent
appropriées, puisque correspondant au
percentile 5–25 env. des populations étudiées.
Outils d’évaluation de la réponse à la
thérapie martiale
Dans presque toutes les études que nous
rapportons, l’évaluation psychomotrice a
été étudiée avec le Bayley Scale of Infant
Development. Cet instrument est utilisé
pour évaluer les performances mentales
et motrices du petit enfant, entre 12 et 30
Formation continue
mois. Il s’agit d’un score s’échelonnant
entre 50 et 150 points, avec une moyenne
à 100 et une déviation standard de 16.
Plusieurs aspects particuliers à cette
échelle et son emploi peuvent rendre l’évaluation des effets d’une CF-A (et de son
traitement le cas échéant) difficile:
• cette échelle n’est pas utilisable pour les
enfants de plus de 30 mois. On ne peut
donc l’utiliser chez le plus grand enfant,
ce qui rend les comparaisons entre les
enfants de plus et de moins de 30 mois
difficile.
• Les différences entre les mesures pré
et post-interventionnelles du BSID
sont souvent relativement faibles.
Il faut savoir que nombre de psychologues pour enfants ne considèrent pas
une différence sur le BSID comme significative si elle est inférieure à 10 points
au minimum (échelle allant de 50 à 150).
Il faut donc évaluer les résultats des interventions à la lumière de ces limitations.
Les facteurs confondants
La survenue d’une CF-A est intimement
liée aux conditions socio-économiques de
l’enfant et de sa famille. La prévalence de
la CF-A, et plus encore de la CF+A, est
nettement plus importante dans la
population avec un seuil de pauvreté
élevé, dans les classes socio-économiques basses42), 43). L’impact de ces
facteurs confondants sur le développement de l’enfant est important, ceci
indépendamment de la présence ou
non d’une CF. De nombreuses études
n’ont pas pris en considération ces facteurs confondants dans l’interprétation
des résultats, ou n’en ont considéré qu’une
partie. Il faut en tenir compte dans l’interprétation du résultat, à long terme, des
différentes interventions.
Autres aspects
Dans plusieurs études, des résultats significatifs ne sont retrouvés que dans des
sous-groupes, ou après analyse posthoc, ce qui peut diminuer la validité de ces
résultats. De façon générale, il faut se
méfier des analyses post-hoc ou des
études analysants de multiples sousgroupes, avec souvent un nombre de
participants faibles, diminuant de façon
importante la puissance significative de
l’étude («alpha inflation»).
D’autre part, bien que nous ayons recen-
Vol. 23 No. 2 2012
sés plus d’études positives que négatives,
il est comme toujours difficile de savoir si
des études négatives n’ont pas été publiées, simplement à cause de leurs résultats («File-drawer effect»).
6. Traitement
A la lumière de cette analyse approfondie
de la littérature, nous proposons, à l’heure
actuelle, l’approche suivante de l’enfant/
adolescent avec CF-A.
Exclusion d’une patholologie sévère à
la source de la CF-A
Avant de commencer le traitement, il est
indispensable de rechercher et, dans la
mesure du possible, de traiter les causes
éventuelles de la carence en fer telles que
malabsorption ou pertes digestives (maladie cœliaque, gastrite, maladies inflammatoires digestives chroniques (Crohn,
RCUH), infections à H. pylori, parasitoses
intestinales) ou gynécologiques (ménométrorragies). On attachera également une
importance particulière à la nutrition.
Traitement par voie orale
Sauf cas très particulier, le traitement
commencera toujours de façon orale. La
dose à administrer est de 3 à 6 mg/kg/j
de fer, préférablement sous forme de Fe2+
(Aktiferrin® par exemple), en plusieurs
doses. On le prendra si possible avec de la
vitamine C, du jus de citron ou d’orange,
l’absorption étant meilleure. La tolérance
digestive est en général assez bonne. En
cas d’inconfort digestif, on pourra diminuer la posologie, ou passer à du fer sous
forme Fe3+ (Maltofer ® par exemple), mieux
toléré mais moins bien absorbé. La durée
du traitement initial pour une CF-A sera
d’environ 4–6 mois, au minimum, avec
suivi clinique et biologique.
Traitement intraveineux
A notre avis, à l’heure actuelle, en l’absence de preuves démontrant une supériorité d’un traitement martial intraveineux
par rapport à une supplémentation orale,
il n’y a pas de place à un traitement intraveineux de première intention chez
l’enfant ou l’adolescent avec CF-A.
Dans les rares cas où un traitement oral
n’apporte pas le succès escompté ou n’est
pas toléré par le patient, un traitement
intraveineux peut être justifié. Si le patient
ne répond pas au traitement oral malgré
40
une bonne observance, le diagnostic de la
CF et de ses causes doit être revu avant
de passer au traitement intraveineux.
Chez les patients présentant des stocks de
fer très faibles (ferritine < 10 μg/l), l’administration d’une dose cumulative totale de
1000 mg de fer doit être envisagée (en
deux doses au minimum). Chez les patients présentant une ferritine de 10–
30 μg/l, on préconise une dose cumulative totale de 500 mg de fer (en une dose
chez le grand enfant/adolescent).
Les patients qui suivent un traitement par
voie orale doivent faire contrôler leur ferritinémie au bout de 3–4 mois. Avant le
contrôle, le traitement doit avoir été interrompu pendant 2 semaines au moins.
Chez les patients recevant un traitement
par voie intraveineuse, la ferritinémie ne
doit pas être contrôlée avant 8–12 semaines après la dernière injection.
En résumé toutes ces études, qu’elles
soient épidémiologiques ou interventionnelles, montrent des résultats souvent discordants, et suggèrent que des
interventions plus larges, en terme de
portée et de durée, sont nécessaires
dans cette population particulière, difficile à étudier, et présentant de nombreux facteurs confondants biologiques, psychologiques et sociaux
associés à leur déficit en fer.
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41
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Correspondance
Dr Manuel Diezi
Hémato-Oncologie Pédiatrique DMCP &
Pharmacologie clinique DMI
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
Rue du Bugnon 46
1011 Lausanne
Informations
Vol. 23 No. 2 2012
Expérience d’un médecin assistant
à l’Hôpital Albert Schweitzer à Haïti
Andreas Schindele, Tübingen
Traduction: Nicole Dietschi
Mon intérêt pour Haïti avec son passé
combien tumultueux et son héritage tout
à fait spécifique de mélange culturel afro-
caraïbe, date de bien avant le terrible
séisme de 2010. J’ai découvert l’association «Jumelage d’hôpitaux d’enfants
Bienne-Haïti» alors que je travaillais en
tant que médecin-assistant à la clinique
pour enfants Wildermeth à Bienne. J’ai
d’emblée été enthousiasmé à l’idée de
pouvoir partir en avril 2011 travailler pendant 6 mois au service pédiatrique du
HAS, d’autant que ce stage est approuvé
pour la formation post-graduée en pédiatrie par la FMH. Durant cet engagement,
je m’attendais avant tout à être confronté
au travail clinique avec ressources limitées et aux maladies «tropicales» classiques.
L’Hôpital Albert Schweitzer
et les structures de santé
du secteur
L’hôpital Albert Schweitzer (HAS) a été
fondé en 1956 par un couple d’humanistes
américains: les Mellon. Actuellement, cet
hôpital couvre les besoins de plus de
345 000 personnes des zones rurales de
la vallée de l’Artibonite. Avec ses 130 lits,
il sert non seulement d’hôpital de référence pour toute une région mais possède
également un secteur de santé communautaire. Par le biais de ses dispensaires,
des centres de soins ambulatoires dans
lesquels travaille du personnel soignant,
ce secteur de santé communautaire permet de couvrir les besoins en santé primaire et pourvoit ainsi au développement
communautaire au sens large du terme
puisqu’il s’occupe également, par ex., de
projets de reforestation.
Cette institution est soutenue en grande
partie par les Etats-Unis. Pourtant, la
Suisse y participe de façon notoire aussi
bien au niveau financier qu’organisationnel.
Pour exemples, l’association grisonne
«Bündner Partnerschaft Hôpital Albert
Schweitzer», fondée en 1997, s’occupe du
financement du département de pédiatrie
qui compte 65 lits. La Haute Ecole Bernoise
d’architecture en collaboration avec la Direction du Développement et de la Coopération (DDC), ont dirigé et financé la rénovation des six dispensaires, dont certains
ont partiellement été reconstruits. L’association «Jumelage d’hôpitaux d’enfants
Bienne-Haïti», fondée en 1991, finance depuis lors des pédiatres du HAS. Début
2010, elle a créé la fondation «Suisse-Santé-Haïti». Cette fondation s’occupe de la
gestion et du financement de deux de ces
six dispensaires. Ainsi, ce sont plus de
L’hôpital Albert Schweitzer après le tremblement de terre
50 000 personnes qui peuvent bénéficier
des services de santé primaire1).
En 2010 et pour la troisième fois, une Suissesse, Silvia Ernst, a accédé au poste de
directrice médicale de l’HAS. Elle succède
à Rolf Maibach qui a été nommé, en 2010,
à deux reprises pour son engagement, la
première fois en tant que «médecin CMPR
de l’année» et la deuxième en tant que
«Suisse de l’année» en compagnie de l’infirmière Marianne Barthelmy-Kaufmann.
Activités à l’HAS en tant que
médecin-assistant en pédiatrie
Toute l’équipe soignante haïtienne de la
pédiatrie m’a beaucoup aidé dans l’approfondissement des méthodes et domaines
de travail différents. Le Dr Toussaint, néonatologue et médecin-chef haïtien de la
pédiatrie, tient tout particulièrement à
l’excellence du travail clinique fondé sur les
preuves. Il est très expérimenté quant aux
maladies classiques qui surviennent encore
et toujours comme la tuberculose (forme
miliaire ou méningite tuberculeuse comprises), la malnutrition chez l’enfant et plus
particulièrement le Kwashiorkor; le VIH/
Sida; la syphilis néonatale et la malaria. Je
n’étais pas le seul des «médecins invités» à
être très étonné de voir comment nos collègues haïtiens, suite à leur expérience
clinique, soignent passablement de cas
décrits selon les critères internationaux
comme paludisme grave (taux parasitaire
pouvant atteindre 25%, par exemple) avec
de la chloroquine per os en remplacement
de la quinine intraveineuse. Dans ce cadrelà tous les cas que j’ai pu observer ont
guéri sans aucune complication.
Une mère attendant devant un dispensaire, avec le carnet de
v accinations et percentiles «Chemin Lasante»
Source: Karl Grobl
42
Informations
Vol. 23 No. 2 2012
Dr Toussaint dans l’unité de soins intensifs néonataux
Source: Karl Grobl
En règle générale, nous retrouvons à l’HAS
un panel de maladies pareilles à celles de
nos cliniques pédiatriques européennes.
Malgré les ressources réduites, la plupart
des enfants bénéficient des mêmes traitements qu’en Europe comme, par exemple,
en ce qui concerne les infections néonatales. Donc, en fait, ce qui fait la différence
dans le travail clinique quotidien, c’est le
plus souvent, le manque de moyens. Par
exemple, l’absence de systèmes de respiration assistée prolongée a souvent,
comme conséquence, le probable décès
des enfants gravement malades. Actuellement, nos espoirs sont placés dans le développement des systèmes CPAP adaptés
aux milieux à ressources limitées.
Bien qu’au début, je n’aie jamais été livré
à moi-même, car en arrière-fond je pouvais toujours compter sur l’aide d’un médecin-chef haïtien expérimenté, les services de gardes de 24 heures, les nuits
ainsi que les fins de semaines, étaient
Hôpital Albert Schweitzer, traitement d’une fracture du fémur sous
scopie
particulièrement astreignants. Encore et
toujours, ces gardes étaient assombries
par des décès d’enfants. Les collègues
haïtiens ne connaissent pas la semaine de
50 heures et la compensation des nuits de
garde.
Pour que mon travail soit efficient (sans
traducteurs), un autre pas important fut
l’apprentissage du créole. Bien que le français soit la langue administrative, il est peu
parlé par la population. Heureusement,
cette charmante langue est relativement
facile à apprendre avec quelques connaissances de français, son vocabulaire en
découle et sa grammaire, en provenance de
l’Afrique de l’Ouest, est relativement
simple.
Quelques cas cliniques vécus
à l’HAS
A tout moment, j’étais confronté à des cas
dramatiques. Pour n’en nommer qu’un,
Jeannette lors de son admission, ne pesant plus que 15 kg
celui de Jeannette, une fillette de neuf
ans qui s’est présentée lors de ma première garde assommée par une forte
fièvre et souffrant de dyspnée ainsi que
de choléra. Le jour suivant, la maman de
la fillette décédait en route vers l’hôpital.
Soudainement, j’étais placé face au défi
de trouver, d’une part une solution pour
adapter une oxygénothérapie pour la division de choléra et d’autre part, comment
transporter notre jeune patiente de 15kg
souffrant d’une forte diarrhée jusqu’en
radiologie. La radio du thorax nous montra que le mauvais état général était dû à
une tuberculose miliaire. Par chance le
test VIH était négatif. Même sous thérapie
corticoïde, Jeannette souffrit d’une forte
dyspnée pendant encore trois mois. Cinq
mois plus tard, en suivant le schéma de
traitement de la tuberculose miliaire,
c’est avec plaisir que nous devions découvrir, lors d’un suivi, une fillette radieuse,
guérie et qui pesait à nouveau 22kg.
D’autres cas me restent en mémoire,
Jeannette après 5 mois de traitement
Source: Jeannette avec tuberculose miliaire; photo: Rolf Maibach
43
Photo: Andreas Schindele
Informations
Vol. 23 No. 2 2012
Après l’accalmie de la première épidémie
de 2011, une majeure partie des organisations humanitaires internationales avaient
transmis au secteur de la Santé publique
haïtien qu’il était de son ressort de préparer le pays à une nouvelle vague d’épidémie. Cela avait été pronostiqué par
quelques experts, notamment ceux du
Center for Disease Control. Quelques
jours après l’arrivée des premières fortes
pluies, début juin 2011, le nombre de cas
prenaient l’ascenseur. Bien que l’HAS ne
figure pas sur la liste des Centres de Traitement du Choléra officiels, il fut, en fait,
la seule institution de la région réellement
préparée à l’assaut de cette deuxième
épidémie.
Juliette et Frédéric: nouvelles jambes –
nouveaux amis
comme celui de ce nouveau-né de huit
jours atteint de tétanos néonatal et qui
mourut deux semaines plus tard après
d’évidentes souffrances. Sa mère l’avait
abandonné quelques jours auparavant.
Celui encore de l’adorable Irmine, âgée
de treize ans traitée durant plusieurs semaines aux antibiotiques et antituberculeux. Le drainage pleural restant toujours
très sécrétant, elle a été transférée pour
suspicion de Tb multirésistante dans un
centre offrant la possibilité de tester ce
type de tuberculose. Malheureusement,
nous apprenions son décès deux semaines plus tard.
Nouvelle malédiction pour Haïti
– Epidémie de choléra en 2011
En octobre 2010, une épidémie de choléra
a éclaté à Haïti après une pause de presque
100 ans. Le germe a frappé une population
sans résistance immunologique et qui vit
dans la plupart des cas dans des conditions
d’hygiène et sanitaires désastreuses; par
conséquent, des conditions optimales pour
la propagation. Le germe identifié, une variante hybride du biotype El Tor, est connu
pour une production élevée de toxine et
une évolution clinique aggravée. Il a très
probablement été introduit par les troupes
des Nations Unies en provenance du Népal
suite à un dispositif inadapté en matière
d’hygiène2).
En juin 2011, ce sont jusqu’à 132 nouvelles
admissions de patients atteints du choléra
par jour (!) qui arrivaient à l’hôpital. Il fallut
ouvrir, juste en face, un département spécifique d’une capacité de 240 lits. La virulence de cette nouvelle épidémie fut bien
plus forte que la première. Pour le seul mois
de juin, 351 enfants furent traités contre le
choléra par l’HAS, ce qui signifiait jusqu’à
une cinquantaine d’enfants en plus par jour,
alors que la pédiatrie est déjà surchargée.
Pour la majorité des enfants, une réhydratation orale suffit à les soigner mais les cas
graves durent être traités par perfusion de
solution Ringer, d’érythromycine ou
d’azithromycine. Chaque enfant reçut du
zinc par voie orale, ce qui diminue la durée
et l’intensité de la diarrhée de manière significative3), 4). Régulièrement, des enfants
gravement déshydratés nous parvenaient,
certains en état de choc hypovolémique. En
général, une réhydratation agressive par
voie intraveineuse suffisait à une surprenante et rapide amélioration du tableau
clinique: les extrémités froides observées
à l’admission se réchauffaient, le pouls
périphérique redevenaient palpable et les
enfants reprenaient conscience. Les seuls
cas mortels d’enfants furent dus à des
complications secondaires, tels que le
Kwashiorkor.
Il arrivait parfois que l’on soit confronté à
de réels défis quant au diagnostic pour des
enfants atteints de malnutrition de type
marasme. Des signes typiques du marasme
comme des yeux enfoncés dans leurs orbites, un turgor cutané pauvre et un mauvais état général sont aussi ceux d’une
déshydratation aigüe. Ces enfants souf-
44
frent souvent d’une fonction ventriculaire
gauche réduite et doivent être réhydratés
avec beaucoup de précaution. Une réhydratation trop agressive peut conduire à des
œdèmes pulmonaires et impliquer le décès
de ces enfants déjà si affaiblis4).
Projets en cours à l’HAS
1.Programme de nutrition
Selon l’Organisation Mondiale de la Santé,
7% de la mortalité globale et 10% de la
charge mondiale de morbidité sont dues à
un poids corporel insuffisant, un manque
en oligoéléments (fer, vitamine et zinc)
ainsi qu’à un allaitement insuffisant5).
Même en observant strictement le protocole de l’OMS pour le traitement de la
malnutrition, le taux de mortalité dû à la
malnutrition sévère aigüe reste très élevé.
Notamment, la malnutrition de type oedèmateuse, le Kwashiorkor, habituellement
trouvé à l’HAS, accuse toujours une mortalité très élevée. Son aspect physio-pathologique reste toujours mal compris (la
thèse de l’hypoprotéinémie que l’on trouvait encore il y a peu sur la plate-forme internet Uptodate entre autres, est sérieusement remise en question depuis quelque
temps déjà)6), 7). C’est pourquoi, de nombreux auteurs revendiquent de nouvelles
stratégies dans les interventions thérapeutiques pour traiter la malnutrition aigüe.
Brewster en donne un excellent aperçu7).
Durant ces dix dernières années, de nouvelles possibilités ont été démontrées par
l’introduction, absolument réussie, de la
thérapie nutritionnelle dite «Ready-to-use».
Cette thérapie à base d’huiles réduit le
risque de contamination par bactéries. Ces
produits sont utiles pour traiter et prévenir
la malnutrition, là où les gens se trouvent,
c’est-à-dire au niveau des communes8), 9).
Non seulement ces traitements sont moins
chers mais ils permettent aussi un traitement ambulatoire même dans les cas de
malnutrition sévère. Auparavant, la mère et
l’enfant devaient séjourner au centre de
réhabilitation nutritive de l’HAS pendant 4
à 6 semaines jusqu’à ce que le poids cible
soit atteint.
Depuis 2011, en collaboration avec
l’UNICEF, on s’attèle à déplacer les centres
d’action vers les communes. Six centres de
nutrition ont été ouverts dans les régions
de montagne retirées et difficiles d’accès.
Toutes les familles doivent pouvoir y accé-
Informations
Vol. 23 No. 2 2012
der en moins d’une heure de marche.
D’autre part, plus de 200 postes ambulatoires de périphérie ont été créés dans des
villages retirés. Ils sont régulièrement visités, à pied, par des agents de santé. Leur
tâche est de dépister des cas de malnutrition au stade précoce en mesurant la circonférence du bras. Les femmes en âge de
procréer sont intégrées à ce programme
afin de prévenir, entre autres, un retard de
croissance intra-utérine et par conséquent
un futur risque de malnutrition. Il est à signaler qu’en ce faisant, ce ne sont pas
seulement la malnutrition infantile que l’on
prévient mais également, par des mécanismes épigénétiques, le diabète sucré de
type 2, l’obésité et l’hypertension artérielle
à l’âge adulte. Ces aspects, mis en relief par
un champ de recherche prenant de plus en
plus d’importance depuis l’hypothèse de
Barker, constituent un élément probablement important dans la progression des
maladies non-transmissibles typiques, jadis, aux populations aisées vers celles,
actuellement, des pays pauvres10).
2. Formation continue du personnel
soignant
Un autre projet d’envergure est la formation continue du personnel soignant de
l’HAS et des dispensaires de périphérie.
Dans les faits, le personnel soignant des
dispensaires remplit le rôle des généralistes. Pourtant, trop souvent, il ne dispose
pas de suffisamment de connaissances
médicales. C’est pourquoi le Jumelage
biennois par le biais de sa Fondation
Suisse-Santé-Haïti avait prévu de mettre
sur pied des programmes de formation
continue. Une partie importante de mon
engagement en Haïti aurait dû consister
d’une part, à apporter mon soutien dans le
domaine de la coordination et d’autre part,
collaborer, en tant qu’un des acteurs principal, dans l’apport de thèmes en lien avec
la pédiatrie. Malheureusement, suite à
l’imprévisibilité de la virulence du deuxième
assaut de l’épidémie de choléra, toutes les
forces disponibles ont dû être engagées
dans cette lutte. Ainsi le projet de formation continue a été repoussé à 2012 et aux
années suivantes.
Références
1) Fritzsche M. La catastrophe oubliée d’Haïti. Prim
Care 2010; (14): 268–9.
2) United Nations Independent Panel. Final Report of
the Independent Panel of Experts on the Cholera
Outbreak in Haiti. United Nations 2011; Available
from: www.un.org/News/dh/infocus/haiti/UNcholera-report-final.pdf.
3) Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, Chakraborty B,
Chowdhury S, Begum A, et al. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed.)
2008; 336 (7638): 266–8.
4) Ministry of Health and Population in Haiti/U.S.
Centers for Disease Control and Prevention. Haiti
Cholera Training Manual: A Full Course for Healthcare Providers. 2011; Available from: http://www.
cdc.gov/haiticholera/pdf/haiticholera_trainingmanual_en.pdf.
5) WHO. Global health risks: mortality and burden of
disease attributable to selected major risks. 2009;
Available from: http://www.who.int/healthinfo/
global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf.
6) Golden MH. Evolution of nutritional management
of acute malnutrition. Indian pediatr 2010; 47 (8):
667–78.
7) Brewster DR. Inpatient management of severe
malnutrition: time for a change in protocol and
practice. Ann Trop Paediatr 2011; 31 (2): 97–107.
8) Ashworth A. Efficacy and effectiveness of community-based treatment of severe malnutrition. Food
Nutr Bull 2006; 27 (3 Suppl): 24–48.
9) Collins S, Dent N, Binns P, Bahwere P, Sadler K,
Hallam A. Management of severe acute malnutrition in children. Lancet 2006; 368 (9551): 1992–
2000.
10)Wadhwa PD, Buss C, Entringer S, Swanson JM.
Developmental origins of health and disease: brief
history of the approach and current focus on epigenetic mechanisms. Semin Reprod Med 2009; 27
(5): 358–68.
Correspondance
Andreas Schindele
Médecin assistant
Schwabstrasse 12/1
72074 Tübingen
Allemagne
[email protected]
Dr.med. Jean Klingler
Präsident Verein Partnerschaft
Kinderspitäler Biel-Haiti
Kloosweg 91
2502 Biel-Bienne
[email protected]
La Fondation Suisse-Santé-Haïti recherche
toujours des pédiatres engagés qui seraient
prêts, à moyen terme, à s’investir à l’HAS
et à participer à la mise sur pied de ces
formations.
45
Point de vue
Vol. 23 No. 2 2012
Derrière une phobie scolaire
salles et je me perds et j’oublie des trucs,
ça, ça me stresse» La maman est pensive:
«mais je ne crois pas que l’école le stresse
tant que ça, j’ai discuté avec les enseignants, qui sont inquiets, il semble qu’il ait
des amis et il est parmi les meilleurs de la
classe.»
Risako Roch-Suzuki, Chambésy
D’abord, le téléphone, une voix douce me
dit que son fils est malade depuis quelques
mois, étrange ce calme et un enfant malade
depuis plusieurs mois. Elle ajoute qu’il a
beaucoup manqué l’école et demande un
rendez-vous, je bloque un long moment.
Salle d’attente. La mère et le fils, la mère
est toute petite, 45kg à peine, le fils à côté
fait grand, il n’a que 11 ans et demi. Il a l’air
tout à fait en forme.
Face à moi, dans le bureau. Lui, il est souriant, elle est «comme il faut». Je demande
«qu’est ce qui t’amène?» question banale
que je pose à tous les enfants. Lui, étonné,
regarde sa mère, avec un léger sourire.
Avant qu’elle ne parle, je lui dis «tu peux me
dire, toi?», la maman dit «mais oui, explique
au docteur». Il se met à parler, je suis surprise de sa voix de fausset, une petite voix
douçâtre, qui sort de ce corps déjà grand.
Est-ce la mue … c’est étrange.
Je l’ai vu une fois auparavant, à 10 ans et
demi, son père ayant eu des postes dans
différents pays, il a habité dans de nombreuses capitales, passant d’une école internationale à l’autre. La maman n’avait signalé rien de particulier dans son passé.
Mes notes racontent une histoire pédiatrique banale avec un examen clinique dans
les limites de la norme. Mais j’avais noté
que ses organes génitaux étaient grands,
sans aucune pilosité. Effectivement, je me
souviens de mon étonnement.
Il est là. Il raconte avec cette voix fluette
et un peu pédante que depuis des années
il a des vertiges, mal à la tête. Il a un sourire qui plisse ses yeux et il est difficile de
comprendre ce que ses yeux expriment. Je
me sens un peu perdue. Je lui dis «Mais tu
parles vraiment d’un vertige? Un vertige:
tu as la tête qui tourne, les choses semblent tourner ou bouger autour de toi, ou
ça tangue comme sur un bateau» et je
mime quelqu’un qui se lève avec un vertige
… Il se reprend «Non, non, ce n’est pas ça,
non, je me sens lourd» avec un sourire. Ce
sourire m’énerve, je reprends «Ah! bon.
Parce que je pense que si ta maman ou ton
papa avait entendu que tu avais le vertige,
ils seraient venu me voir tout de suite, il y
a des maladies qui peuvent causer ce
genre de chose et ils n’auraient pas laissé
passer, je pense». Je regarde la maman,
elle se repositionne et me dit «En fait c’est
depuis la rentrée de l’automne, toutes les
2 semaines, il ne se sent pas bien et ne
peut aller à l’école, il a l’air vraiment souffrant, il a le visage marqué et il se repose
un peu quelques jours et ensuite ça va. Il
a besoin de deux ou trois jours. Au début
je pensais que c’était le stress de l’école,
il vient de passer au secondaire et c’est
plus compliqué. Puis par la suite je me suis
rendue compte que ça pouvait arriver
même les week-ends, ou les vacances
alors je me suis demandée s’il n’a pas
quelque chose de physique». Je lui demande combien de jour, il avait manqué
l’école. Elle sort un cahier, elle a pris des
notes avec une écriture soignée, elle
compte: 17 jours.
Je demande «et l’école, elle n’a rien dit?», la
maman répond «oui, les enseignants sont
un peu inquiets de la situation», j’ai l’impression que c’est un peu édulcoré.
Je propose de l’examiner. Poids, taille, il a
sacrément grandi, la grande poussée pubertaire, puis je lui demande d’aller sur le
lit d’examen. L’examen clinique est dans les
limites de la norme.
Je leur annonce qu’il n’y a rien qui semble
anormal, en ce moment, qu’il faudrait qu’il
revienne lorsqu’il se sent mal et ne peut
aller à l’école. Il m’est difficile de sentir ce
que la maman pense. Est-elle soulagée qu’il
n’y a rien d’organique? Il ne me semble pas
qu’elle soit prête pour entendre une piste
psychologique, elle m’a fait comprendre
qu’elle avait déjà pensé et qu’elle pense que
ce n’est pas cela.
Je demande quand même au jeune homme
«est ce que tu t’es senti stressé ces dernier
temps à l’école?» Il me répond: «Il y a beaucoup de nouveaux profs, de nouvelles
46
La maman est sur la défensive. Je lui réponds qu’il peut être aussi stressant de
garder une bonne place, pour être le premier, il n’y a qu’une place.
Pensive, elle dit: «Mon mari dit: qu’il n’a pas
de fièvre, qu’il n’a pas de symptôme et qu’il
faut l’envoyer à l’école, même de force …
et ça devient compliqué car il se débat».
Je sens qu’elle veut parler de la violence de
ce jeune homme lorsqu’il craint d’être forcé
d’aller à l’école … la violence qui flotte depuis le début, menaçante mais qu’on ne
veut pas voir …
Pause – a cup of tea.
De quelle violence s’agit-il? Contre quelle
menace, quelle peur ce jeune homme est-il
entrain de se battre?
Comment ce jeune homme ou ce grand
garçon tout doux pourrait faire peur à ses
parents? Comment on ne pourrait pas le
sortir de sa chambre manu militari et l’envoyer à l’école, il n’a que 11 ans, somme
toute?
Il est possible qu’il soit en train de muer,
mais cette impression de «fausset» me
semble juste. Il est en «faux-self». Pour répondre à une demande extérieure, il s’est
conformé à cette demande en se perdant
lui-même. Il n’est pas vraiment lui-même.
C’est une notion de Winnicott. Il n’a pas
précisé ce que l’enfant dans non imaginaire
craignait s’il ne satisfaisait pas à ce qu’il
pense de l’attente de ses parents. Mais il a
précisé que ça se passe dans la relation
précoce. Un conflit dans la relation précoce.
J. Bergeret psychiatre-psychanalyste, qui a
été pédiatre pense que les enfants vivent
dans une étape extrêmement précoce de
leur évolution dans un monde imaginaire
archaïque où règnent les conflits violents.
Je le cite: «… conflit de la relation précoce.
Mais une attitude qui ne me semble pas
Point de vue
Vol. 23 No. 2 2012
très heureuse consiste à situer trop systématiquement un tel conflit dans le cadre de
la problématique triangulaire oedipienne
classique, au lieu de reconnaître l’importance des sentiments réciproques de lutte
pour la vie qui opposent primitivement parents et enfants».
C’est étrange à entendre et difficile à comprendre, mais cependant, il me semble que
c’est une idée «fondamentale» pour comprendre les états limites et la psychogenèse. Le conflit de la relation précoce n’est
pas une problématique oedipienne: J’aime
ma mère, mais il y a mon père qui me barre
la route où il y a trois êtres qui doivent
trianguler, moi, elle et lui. Mais une lutte
duelle à deux parties. C’est toi et moi qui
sont opposés pour lutter pour la vie: C’est
toi OU moi.
Cela voudrait dire dans cette situation,
pour le parent: si l’enfant n’entre pas dans
l’idée que je me fais de lui, c’est la catastrophe pour moi. Et pour l’enfant, si je
n’entre pas dans l’idée que le parent se fait
de moi, c’est la catastrophe pour moi.
stade plus avancé du développement de la
psyché.
Cet enfant n’a probablement pas pu passer
d’un état de violence fondamentale à un
état libidinal qui lui aurait permis de vivre
plus harmonieusement les étapes de développement psycho-affectif. Et l’adolescence s’annonce difficile.
Lectures conseillées
• Donald Winnicott: De la pédiatrie à la
psychanalyse, PUF.
• Jean Bergeret: La violence fondamentale,
Dunod.
Correspondance
Dr R. Roch-Suzuki
FMH Pédiatrie
33 Av. Foretaille
1292 Chambésy
[email protected]
Les pédiatres ont des moyens d’observation: même cabinet, mêmes produits,
même médecin, le seul variable majeur est
l’enfant … Avec une grande cohorte d’enfants normaux.
Nous avons tous eu des enfants particuliers
qui se débattent de manière hors norme
lors des examens ou des vaccinations.
Dans ceux-ci, probablement, certains vivent non une piqûre mais une quasi mise à
mort. Ils répètent probablement cette relation précoce violente.
Un tel enfant, dans une telle violence ou
peur, ne peut pas tenir compte de ce que
son geste fera sur l’autre; la maman a dit un
peu pensive: «ça devient compliqué car il se
débat». Effectivement, lorsque ce jeune
homme se débat pour ne pas aller à l’école,
il se débat pour sa survie. Et cette violence
fondamentale qu’il a dégagée a empêché
toute réaction et obligé son père à quitter
la maison pour aller travailler en laissant
son fils derrière lui, avec sa femme.
Cette violence fondamentale ne doit pas
être confondue avec une agressivité, car
une agressivité est liée à des sentiments
d’amour ou de haine qui arrivent dans un
47
Quiz FMH
Vol. 23 No. 2 2012
Quiz FMH 48
Présentation du cas
Daniel, nourrisson de 23 mois en bonne
santé habituelle qui présente depuis 2 jours
un épisode fébrile avec écoulement nasal
clair. Brusquement, depuis 24h, il pleure
beaucoup, il est agité et se plaint de douleur aiguë de l’oreille droite qui l’empêche
de dormir. A l’examen, température à 39°C,
poids et taille dans la norme, bon état général, auscultation pulmonaire et cardiaque
sp. L’examen ORL montre une gorge propre;
l’examen de l’oreille droite est difficile et
douloureux mais montre l’image suivante
(Fig. 1). Le reste de l’examen est sans particularité.
Question 1
Donnez les 2 éléments pathologiques de
cette otoscopie.
Question 2
Quel est votre diagnostic?
Question 3
Décrivez votre attitude thérapeutique
Cas Daniel: Otoscopie directe de
l’oreille droite.
Fig. 1:
48
Quiz FMH
Vol. 23 No. 2 2012
Réponse 1
• Inflammation de l’oreille moyenne avec un
érythème de la membrane tympanique
• Epanchement avec bombement de la
membrane tympanique.
Réponse 2
Otite moyenne aigue (OMA) droite
Réponse 3
• Antalgique
• Contrôle 48h
• En cas de persistance des signes: antibiothérapie 5 jours
Commentaires
Mustapha Mazouni
Question 1
Dans le cas de Daniel l’image otoscopique
qui a été présentée aux candidats est très
parlante: inflammation de l’oreille moyenne
et épanchement avec bombement de la
membrane tympanique. On note par
ailleurs qu’il n’y a pas de niveau hydro-
aérique, et pas de perforation. Mais l’image
otoscopique n’est pas toujours aussi évidente et dans la pratique courante les OMA
sont plutôt sur-diagnostiquées: conduits
auditifs étroits et poilus, présence de cire,
hyperémie en raison des pleurs de l’enfant.
L’expérience en otoscopie et un bon otoscope permettent d’en faire le diagnostic
correctement. Nous reviendrons sur ce
point important.
Question 2
Une symptomatologie de début aigu comportant la présence simultanée d’un état
fébrile (39°C), d’un épanchement dans
l’oreille moyenne (bombement tympanique)
et des signes inflammatoires (érythème
tympanique et otalgie) permettent de poser
le diagnostic d’otite moyenne aiguë qui
reste un diagnostic clinique.
Question 3
L’attitude thérapeutique proposée et résumée dans la réponse, est conforme aux recommandations internationales actuelles.
Nous reviendrons sur ce point important.
A propos de l’otite moyenne aiguë de
l’enfant
L’otite moyenne aiguë de l’enfant (OMA)
représente l’infection la plus fréquente de
l’enfant, entraînant de multiples consulta-
tions pédiatriques et représente encore un
motif fréquent de prescriptions d’antibiotiques. L’incidence est maximale à l’âge de
6–24 mois et décline avec l’âge. Les facteurs de risque de l’OMA rapportés dans
la littérature1), 2) sont multiples: le sexe masculin, la notion d’OMA récurrente dans la
fratrie, le début précoce avant 6 mois, l’absence d’allaitement maternel, l’alimentation en position couchée, enfant de famille
nombreuse et de bas niveau socio-économique, fumée de tabac, pollution de l’air,
enfant en crèche.
Dans la pathogénie2) de l’OMA il faut signaler le rôle important de la colonisation du
nasopharynx par des bactéries otopathogénes (serotypes de pneumocoques non
contenus dans le vaccin PCV-7 ou PCV-13, H.
influenzae non typisables, moraxella, streptocoques du groupe A, staphylocoques dorés,
divers germes entériques gram-négatifs
chez les enfants de moins d’un an surtout),
de la fréquence élevée des infections aiguës
virales des voies respiratoires supérieures,
du dysfonctionnement de la trompe d’Eustache et des faibles moyens de défense immunitaire du jeune enfant. Tous ces facteurs
peuvent être incriminés ou associés dans la
survenue de l’otite moyenne aiguë.
A propos de ce cas clinique, 3 points nous
semblent importants à aborder: la précision du diagnostic otoscopique, la stratégie
du traitement de l’OMA et les recherches
sur les possibilités de prévention des rechutes:
La précision du diagnostic
otoscopique
Le diagnostic de l’OMA repose sur un diagnostic otoscopique précis. Il nécessite un
entraînement otoscopique suffisant, l’utilisation d’un bon otoscope et d’un tympanomètre1). Hormis ces conditions l’OMA est le
plus souvent sur-diagnostiquée, avec
comme conséquence la prescription inutile
d’antibiotiques.
La stratégie du traitement antibiotique
de l’OMA chez l’enfant
Après une revue de la littérature récente
sur le traitement de l’OMA, nous présentons une stratégie thérapeutique recommandée par de nombreux travaux1)–5):
• Une antibiothérapie d’emblée est recommandée dans certaines situations
particulières:
49
·Hôte vulnérable: déficit immunitaire,
enfant de moins de 6 mois, enfant entre
6 mois et 2 ans en mauvais état général,
otite bilatérale
·Fonction auditive compromise par un
déficit fonctionnel pré-existant
·Oreille moyenne vulnérable en raison
d’une anomalie anatomique (p. ex. fente
palatine, trisomie 21)
·Otorrhée
• Par contre, en règle générale, une
antibiothérapie empirique n’est prescrite qu’après une période d’observation
de 24h chez un enfant de 6 mois à 2 ans
et de 48h–72h chez un enfant de 2 ans et
plus, s’il y a absence d’amélioration
clinique sous traitement antalgique et
anti-inflammatoire (Ibuprofen 10mg/kg
3x/j). Ce délai d’observation entraîne
dans certains cas une guérison spontanée de l’OMA.
· En cas de premier épisode: l’amoxicilline po est l’antibiotique de premier
choix. La dose standard est de 50mg/
kg/jour, mais doit être portée à 90mg/
kg/jour (dose maxi 3000mg/j) s’il y a eu
une antibiothérapie de pénicillines semisynthétiques ou de céphalosporines au
cours des 30 jours précédents. La durée
recommandée est de 5 jours en règle
générale et de 10 jours pour un enfant
< 2 ans.
• En cas d’épisode ultérieur survenant
dans un délai de 30 jours après un épisode précédent, la probabilité d’avoir à
traiter un pneumocoque de sensibilité
intermédiaire oblige à recourir systématiquement à l’amoxicilline po à haute
dose (90mg/kg/j)
• En cas d’échec du traitement empirique initial, la combinaison amoxicilline-clavulanate à haute dose d’amoxicilline (90mg/kg/j) en 2 doses po pendant
10 jours est recommandée. Une alternative avec ceftriaxone 50mg/kg/j, 1
dose/j IM ou IV (maxi 500mg) pendant 3
jours est aussi valable. Cet échec du
traitement empirique est souvent provoqué par un s.pneumoniae de sensibilité
intermédiaire.
• En cas de notion d’allergie à la pénicilline de type anaphylaxie, urticaire: utiliser un macrolide ou en cas d’une autre
allergie à la pénicilline: céphalosporine
de 2è et 3è génération.
• Quel que soit le traitement une surveillance clinique très stricte est impérative pour dépister une complication de
Quiz FMH
Vol. 23 No. 2 2012
l’OMA (surtout mastoïdite, méningite …)
et programmer les contrôles.
·À 24–48 heures (selon le cas) en cas
d’abstention thérapeutique (mais poursuite du traitement anti-inflammatoire
pendant 5 jours).
·À 5 ou 10 jours selon le cas (avec tympanométrie: otite moyenne sécrétoire?)
·À 3 mois avec tympanométrie (sauf si
contrôle normal à 10 jours).
L’utilisation de cette stratégie thérapeutique
a permis d’une part de diminuer de façon
conséquente la prescription d’antibiotiques
lors d’une OMA (et éviter ainsi l’émergence
de bactéries résistantes) et d’autre part
d’avoir une action favorable précoce sur son
évolution. Par contre elle diminue très faiblement le risque de mastoïdite et n’a pas entraîné d’effet positif dans la prévention du
développement d’une otite sécrétoire
asymptomatique à un mois. Elle n’a pas eu
d’effet non plus sur la prévention des rechutes. Enfin quel que soit le traitement
appliqué, la surveillance doit être maintenue
et en cas de complications référer l’enfant
au spécialiste.
Stratégies de prévention des rechutes
de l’OMA
Compte tenu de l’impact de l’OMA sur les
coûts de la santé publique (nombre élevé
de consultations, prescription souvent non
justifiée d’antibiotiques …) de nombreux
travaux ont été consacrés à la recherche de
méthodes de prévention des rechutes1), 2).
Parmi elles, l’administration du vaccin
conjugué contre le pneumocoque, la prescription de probiotiques, la paracentèse et
la pose d’un drain chez le jeune nourrisson
et l’adénoïdectomie, n’ont pas donné les
résultats attendus.
Références
1) Cherpillod J. Acute otitis media in children. Int J Gen
Med 2011; 4: 421–423 (reichhaltige neueste Bibliographie).
2) Pelton S and Leibovitz E. Recent advance in otitis
media. The Pediatric infectious disease journal
2009; 28: S 133–S137.
3) Vouloumanou EK et al. Antibiotics versus placebo
or watchful waiting for acute otitis media: a metaanalysis of randomized controlled trials. J antimicrob chemother 2009; 64: 16–24.
4) Kozyrsky A et al. Short-course antibiotics for acute
otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2010 (9)
CD001095.
5) Groth A et al. Acute mastoiditis in children in Sweden 1993–2007 – no increase after new guidelines.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75: 1496–501.
Correspondance
Prof. Hon. Dr Mustapha Mazouni
Route du Pavement 13
CH-1018 Lausanne
[email protected]
50
Recensions
Vol. 23 No. 2 2012
Informationen vom Kinderarzt
Thomas Baumann, Paul W. Meier, 440 Seiten. inkl. CD-Rom, Hans Huber Verlag, 2. Auflage, 2011
Corinne Wyder, Burgdorf
fundiert recherchiert und in für Laien verständlichem Deutsch zu einem Informationsblatt zusammengefasst. Sehr gerne
werden wir diese Informationsblätter von
der beigelegten CD-ROM herunterladen
und zur Abgabe ausdrucken. Gerne werden
wir auch das Buch im Wartezimmer auflegen und vor allem den Eltern empfehlen, die
sich in den vielen, manchmal falschen Informationen im Internet verlieren und von
diesen verunsichern lassen.
Wer kennt das nicht? Einen ganzen Tag lang
hat man immer wieder erklärt, was eine
Bronchiolitis ist, was das RS-Virus ist und
warum nur eine supportive Therapie möglich ist. Kaum ist die RSV-Saison überstanden, kommen wieder die Parainfluenza-
Viren mit den damit vergesellschafteten
Pseudokrupps und schon wieder spricht
man sich den Mund wund. Aufklären, informieren, beruhigen gehören zu unseren
Kernaufgaben, die wir gerne machen, aber
manchmal fehlt uns einfach die Zeit und
manchmal vielleicht auch die Geduld. Wie
hilfreich ist es in solchen Situationen ein
Infoblatt den Patienten abgeben zu können
oder ev. im Wartezimmer schon aufzulegen.
Oder wenn sich die Sorgenfalten bei den
Eltern nicht glätten, obwohl man versucht
hat ausführlich zu erklären. Zum Beispiel,
dass eine Pityriasis rosea ungefährlich und
nicht ansteckend ist. Mit der Abgabe eines
guten, auch für Laien verständlichen Informationsblattes, wirkt man glaubhafter. Die
beiden routinierten Kinderärzte haben an
so viele häufige – und manchmal auch seltenere – Themen gedacht, die uns in der
Praxis beschäftigen und die bei Eltern Fragen und Sorgen aufwerfen. Alle wurden
Aber nicht nur für die Eltern ist es ein sehr
informatives und hilfreiches Nachschlagewerk. Auch für neu einzuarbeitende Praxis
assistentinnen und für angehende und
junge KinderärztInnen gibt es sehr klar redigierte, praxisnahe Antworten auf die von
Patienten gestellten Fragen. Und für die
alten Hasen unter uns ist es ein spannendes «überdieSchulternschauen» wie man
gewisse Fragen/Probleme auch noch angehen könnte.
Wie von Petrign Töndury nach der ersten
Auflage beanstandet, wurde in der vollständig überarbeiteten, zweiten Auflage der
medizinische Fachjargon in leserfreundliches Deutsch «übersetzt». Die 2. Auflage ist
noch kompletter, es fehlt wirklich praktisch
kein praxisrelevantes Thema, ist spannend
und gut illustriert und wurde auch fachlich
nochmals gründlich überarbeitet. Es liegt
eine CD-Rom bei, die es erlaubt einzelne
Blätter sofort auszudrucken und abzugeben.
Wir danken den beiden engagierten Autoren für dieses sehr hilfreiche Werk, es wird
uns den Praxisalltag deutlich erleichtern.
51
Lus pour vous
Vol. 23 No. 2 2012
Accidents d’enfants
Olivier Reinberg, Lausanne
A quel âge les enfants sont-ils
capables d’utiliser un four à
micro-ondes?
tion spécifique, par exemple en appliquant
à l’ouverture de la porte les règles des
bouchons de sécurité.
Devant le nombre important d’enfants victimes de brûlures en relation avec l’usage
de fours à micro-ondes, essentiellement
des échaudements et des brûlures de
contact, les auteurs ont voulu savoir dans
quelle mesure un enfant peut utiliser un tel
appareil. Ils ont donc observé un collectif
de 40 enfants de 15 mois à 5 ans lors de
l’ouverture-fermeture du four, de la mise en
route, et pour récupérer une tasse à l’intérieur.
Référence
Behaviors of young children around microwave ovens.
Robinson MR, O’Connor A, Wallace L,
Connell K, Tucker K, Strickland J, Taylor J,
Quinlan KP, Gottlieb LJ.
J Trauma 2011; 71 (5 Suppl 2): S 534–6.
Affiliation: University of Chicago Medical
Center, Chicago, Illinois, USA.
Tous les enfants de 4 ans et plus étaient
capables d’effectuer ces 3 opérations. A 2
ans, 90% mettaient en route le four à microondes et pouvaient ouvrir la porte et saisir
la tasse à l’intérieur et 25% des enfants dès
17 mois pouvaient également le faire, s’exposant ainsi à un réel danger d’échaudement et/ou de brûlure.
Ces constatations corrèlent leur expérience pratique, puisqu’ils ont traité pour
brûlure des enfants dès 18 mois qui avaient
mis en route seuls des fours à micro-ondes.
Les fours à micro-ondes sont des «jouets»
fascinants pour les enfants, avec des boutons aisément accessibles, des sons et des
lumières sympathiques. Cette étude démontre combien il leur est aisé d’imiter leur
entourage pour s’en servir, se mettant gravement en danger de se brûler. Les auteurs
insistent sur la méconnaissance du public
des dangers qu’ils représentent pour les
petits enfants, puisqu’aucun n’est équipé
d’un dispositif pour empêcher les enfants
de s’en servir. Quelques fours ont un dispositif de verrouillage de la mise en route
(maintenir la pression 4 secondes pour que
le four démarre), mais il n’empêche pas
l’ouverture de la porte en fin de minuterie.
Les auteurs militent pour que l’industrie
révise le concept des fours à micro-ondes
en incluant une sécurité pour éviter que les
petits enfants puissent les mettre en route
et s’en servir, et en appellent à une législa-
Morsures au visage
Etude rétrospective de 77 cas de morsures
au visage de petits enfants par des chiens
sur une période de 8 ans. L’âge moyen était
de 5.3 ans. 27.7% des chiens avaient déjà
mordu auparavant. Dans presque tous les
cas il s’agissait du chien de la famille ou des
proches et était connu de l’enfant.
La majorité des morsures (71.5%) concernaient le centre du visage, 77% étaient
profondes, avec des amputations ou des
pertes de substance dans 31% des cas. Le
temps de guérison moyen était de 10.5
mois. Un tiers des enfants a requis plusieurs chirurgies et 41.5% ont des séquelles
cosmétiques et fonctionnelles. En outre
35.1% des enfants gardent des séquelles
psychologiques.
Cette étude arrive aux mêmes conclusions
que d’autres, en particulier celle d’Ursula
Horisberger dans sa thèse «Enquête sur les
accidents par morsure de chien suivis d’une
consultation médicale en Suisse», 2002.
Elle y montrait entre autres que les petits
enfants étaient les plus souvent concernés,
qu’il est faux de croire qu’un petit chien est
moins dangereux qu’un gros, en particulier
pour les enfants de moins de 5 ans qui sont
mordus au visage quel que soit le chien,
que 70% des morsures proviennent d’un
chien connu de l’enfant (famille, voisins) et
que le chien croisé par hasard et qui mord
ne représente que 12% de toutes les morsures. Nous rappelons la recommandation
52
absolue que tous les chiens sont dangereux
pour les petits enfants et qu’il est déraisonnable de les laisser seuls ensemble. Le
slogan de prévention au Québec sur ce
sujet est: «Il est aussi irresponsable de les
laisser seuls ensemble, sans surveillance
que de laisser un enfant jouer avec une
arme.»
Référence
Facial dog bite injuries in children: Retrospective study of 77 cases.
Hersant B, Cassier S, Constantinescu G,
Gavelle P, Vazquez MP, Picard A, Kadlub N.
Ann Chir Plast Esthet 2011; ePub.
Affiliation: Service de chirurgie maxillofaciale et plastique, Hôpital d’enfants Armand-Trousseau, Paris, France.
Perforation oesophagienne par
barotraumatisme en ouvrant
une boisson gazeuse
Un case report qui doit servir de mise en
garde: une petite fille de 6 ans ouvre une
boisson gazeuse dans une bouteille en PET
avec les dents et la pression dégagée à
l’ouverture lui crée un barotraumatisme
avec perforation de l’oesophage moyen,
pneumomédiastin et emphysème souscutané (images spectaculaires du thorax et
du CT-scan!). L’histoire se termine bien au
bout de 15 jours et réparation chirurgicale
de l’oesophage.
Référence
Barotraumatic esophageal perforation by
explosion of a carbonated drink bottle.
Park JB, Hwang JJ, Bang SH, Lee SA, Lee
WS, Kim YH, Chee HK.
Ann Thorac Surg. 2012; 93 (1): 315–316.
Affiliation: Department of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, Konkuk University,
Seoul, Republic of Korea.
L’inactivité physique est
le principal facteur de risque
lors d’activités physiques
Cette étude analyse les circonstances de
959 accidents d’exercices physiques scolaires (EPS) chez des enfants de 9 à 12 ans,
dans le but d’identifier des facteurs de
risque. Les facteurs analysés étaient le
sexe, l’âge, les facteurs socio-économiques, l’ethnie, l’habitude d’une activité
physique régulière, l’index de masse corporelle et un score d’habilité motrice.
Lus pour vous
Vol. 23 No. 2 2012
Le facteur de risque le plus significatif est
l’absence de pratique régulière d’une activité physique, autrement dit l’inactivité
physique est le principal facteur de risque
lors d’activités physiques.
Ainsi, outre tous les bénéfices déjà identifiés d’une activité physique régulière,
elle est en soi un facteur préventif d’accidents.
Référence
Physical inactivity is a risk factor for physical activity-related injuries in children.
Bloemers F, Collard D, Paw MC, Van Mechelen W, Twisk J, Verhagen E.
Br J Sports Med. 2011; ePub.
Affiliation: Department of Trauma surgery,
VU University Medical Center, Amsterdam,
The Netherlands.
Quelles connaissances ont
les parents du risque d’inhalation
de corps étrangers?
Cette étude très détaillée évalue les
connaissances de 492 parents d’enfants de
moins de 4 ans en ce qui concerne le risque
d’inhalation de corps étrangers alimentaires et non-alimentaires et recherche les
sources de leurs informations.
En ce qui concerne les corps étrangers
alimentaires, 42% des parents connaissent
le danger potentiel d’inhalation avec des
gros morceaux de fruits (pommes), 59%
pour les hot-dogs, 41% pour légumes crus
(carottes), 67% pour les popcorns, 68% pour
les grains de raisin entiers, 73% pour les
noix (noix, noisettes, pistaches), 79% pour
les bonbons, 65% pour les graines (tournesol); 76% surveillent leurs enfants lors des
repas, 57% coupent eux-mêmes la nourriture en petits morceaux, et 62% connaissent les manoeuvres de réanimation (manoeuvre de Heimlich).
Pour les corps étrangers non-alimentaires,
97% des parents connaissent le danger
potentiel d’inhalation avec des pièces de
monnaie, 94% pour les billes, 93% pour les
piles-boutons, 93% pour les petites pièces
de jeux ou jouets, 92% pour les dés, 92%
pour les bouchons de stylo, 85% pour les
punaises, 84% pour les ballons gonflables.
Lorsqu’ils sont interrogés sur les sources
de leur information sur les risques d’inhala-
tion, 67% citent leur pédiatre, 52% la famille
et les amis, 40% les livres et les magazines
et 25% l’Internet.
Les auteurs sont convaincus que la prévention passe par l’information des parents et
en ce domaine les pédiatres jouent un rôle
prépondérant.
Référence
Pediatric exposure to choking hazards is
associated with parental knowledge of
choking hazards.
Nichols BG, Visotcky A, Aberger M, Braun
NM, Shah R, Tarima S, Brown DJ.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; ePub.
Affiliation: Medical College of Wisconsin,
United States.
Lésions de l’urètre postérieur
dans les accidents de motocycles
Intéressant travail de l’équipe de chirurgie
pédiatrique de Nice (F) qui a modélisé le
bassin des enfants et des adolescents à
partir de CT-Scan 3D d’un garçon adolescent de 15 ans, en recréant toutes les
propriétés biomécaniques des différentes
structures anatomiques. Sur ce modèle, ils
ont reconstitué les circonstances d’impact
lors des trois types les plus fréquents de
collisions voiture contre motocycle à savoir
impact latéral, collision frontale, collision
postéro-latérale.
Dans les 3 circonstances d’impact, la lésion
de l’urètre postérieur survenait nettement
avant les lésions osseuses du bassin.
Les conséquences pratiques d’une telle
étude est que l’on doit soupçonner une lésion de l’urètre postérieur d’un garçon cycliste ou motocycliste ayant subi un traumatisme du bassin, même en l’absence de
fracture du bassin, c’est-à-dire que la cathétérisation de l’urètre doit suivre des
règles strictes de mise en place, faute de
quoi on risque d’aggraver une lésion urétrale méconnue.
Reférence
Posterior urethral injuries associated with
motorcycle accidents and pelvic trauma in
adolescents: Analysis of urethral lesions
occurring prior to a bony fracture using a
computerized finite-element model.
Bréaud J, Montoro J, Lecompte JF, Valla JS,
53
Loeffler J, Baqué P, Brunet C, Thollon L.
J Pediatr Urol 2012; ePub.
Affiliation: Service de Chirurgie Infantile,
Hôpitaux Pédiatriques de Nice, France.
Correspondance
Prof. Dr Olivier Reinberg
Service de Chirurgie Pédiatrique
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
1011 Lausanne – CHUV
[email protected]
Congrès annuel
Vol. 23 No. 2 2012
Congrès annuel 2012 de la SSP
Thomas J. Neuhaus, président du congrès, Lucerne
Chères et chers collègues
Vous êtes cordialement conviés à participer au prochain congrès annuel de la Société suisse de pédiatrie qui se déroulera à
Lucerne en 2012.
Le thème principal de ce congrès sera
«L’enfant en service d’urgences – Urgences en pédiatrie». Tout au long des
conférences plénières, des tables rondes
et des ateliers seront déclinés divers aspects de l’«urgence pédiatrique» dont, en
particulier, les thèmes suivants:
• Médecine et chirurgie pédiatriques d’urgence: Des champs d’activité passionnant et exigeant
• Organisation interdisciplinaire d’un service d’urgence
• Organisation des services de garde pédiatrique en ville et à la campagne
• Cabinet de pédiatrie d’urgence à l’hôpital
• Lignes téléphoniques d’urgence
(numéro 0900)
• Politique professionnelle: formation approfondie
Un atelier de simulation vous permettra de
vous entraîner à des procédures d’urgence
sous la direction d’experts.
Des communications libres, des posters et
des conférences satellites enrichiront le
programme. Sans oublier la traditionnelle
journée des chercheurs, point fort des nos
congrès. Enfin, un symposium sur l’engagement de pédiatres suisses dans les pays en
voie de développement permettra d’élargir
nos horizons.
JAHRESVERSAMMLU
NG 2012
CONGRÈS ANNUEL 20
12
Luzern, 31. Mai – 1. Ju
ni 2012 / Lucerne, 31 ma er
i – 1 juin 2012
Armee-Ausbildungsze
ntrum (AAL), Allmend
Luzern
THEMA: DAS KIND AU
F DER NOTFALLSTATIO
N
THÈME: L’ENFANT EN
SERVICE D’URGENCES
Correspondance
[email protected]
54

version iPad - Société Suisse de Pédiatrie

Transcription

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