L.M.LORRAINE COMMISSION DE MOTOCROSS

L.M.LORRAINE
COMMISSION DE MOTOCROSS
FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME
BULLETIN D’INSCRIPTION – SAISON 2010 CHAMPIONNAT D’ALSACE-LORRAINE
Cadre réservé à la commission
NOM :
Reçu le
Prénom
N° Course :
N° Ordre
Adresse
Code Postal
Ville
Téléphone
e-mail
Club
Date de
naiss.
Type Licence :
N° Licence :
N° Permis de
conduire :
N° CASM ou
Guidon:
Marque Moto :
Cylindrée :
N° Cadre :
N° Moteur :
Numéros souhaités (par ordre)
ou
Raison :
Inscription au championnat 85cc
Inscription au championnat MX 2 (125cc classe 2)
Inscription au championnat MX 1 (250-500cc classe 3-4)
Inscription au championnat QUAD
Inscription NCB (trophée ou promo)
Inscription Motos Anciennes
Inscription KIDS
Le soussigné déclare connaître le calendrier du Championnat, les règlements FFM et LML et s’y conformer strictement. Il
prend également l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à son égard par le directeur de course,
les commissaires sportifs et le délégué du championnat, chargés de l’organisation des courses.
Fait à :
le :
Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé »
Signature des parents ou tuteur
pour les concurrents mineurs
Joindre obligatoirement une enveloppe timbrée pour la réponse
Inscription avant le 15 mars 2010 après hors championnat