Accord Canada-Saint Vincent et les Grenadines
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Accord Canada-Saint Vincent et les Grenadines Demande de prestations de Saint Vincent et les Grenadines Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies : avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de l’une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel; ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un consulat ou d’un haut-commissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n’a pas été modifié d’aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton (Alberta) T5J 2G4 CANADA Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes. CAN-SVG 4 NATIONAL INSURANCE SERVICES P.O. BOX 305, ADMINISTRATIVE CENTRE Tel. #: (784) 456 1514 Fax #.: (784) 45 62604 NATIONAL INSURANCE ACT #33 OF 1986 CLAIM FOR SURVIVORS BENEFIT Warning: Any person who knowingly makes a false statement or false representation for the purpose of obtaining benefit commits a criminal offence punishable by a fine or imprisonment or both. To be completed by Applicant PART A - PERSONAL INFORMATION Name (in block capitals) …………………………………………………………………… (Surname) D M (Other Names) Y Date of birth: |___|___|___| Telephone #: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| My National Insurance number is |___|___|___|___|___|___| My Canadian Social Insurance number is |___|___|___|___|___|___|___|___|___| Kindly attach copy of birth certificate as proof of age Postal Address: …………………………………………………………………………. (No. and street, Apt. No.) …………………………………………………………………………. (City, town or village) Sex: Male [ ] Female [ ] Marital Status: Married [ ] Single [ ] Widow/Widower [ ] Divorced [ ] Relationship to deceased …………………………………………………………………………... (if widow or widower attach copy of marriage certificate) Common-law Relationship Were you wholly or partially dependent on the deceased person? Yes [ ] No [ ] Were you and the deceased person living together at the time of death? Yes [ ] No [ ] If the answer is yes, please state how long you were living together. Years [ ] Months [ ] If common-law wife/husband, attach a sworn declaration from a Justice of the Peace, Lawyer or Notary Public). Particulars of Deceased Full name of deceased ……………………………………………………………………… (Surname) (Other Names) Postal Address: …………………………………………………………………………. (No. and street, Apt. No.) …………………………………………………………………………. (City, town or village) National Insurance number is |___|___|___|___|___|___| Canadian Social Insurance number is |___|___|___|___|___|___|___|___|___| D M Y Date of birth: |___|___|___| D M Y Date of death: |___|___|___| Was death due to accident at work? Yes [ ] No [ ] If yes, state date of accident …………………………………………………………………… D-M-Y If not, state cause of death …………………………………………………………………… Was deceased in receipt of benefit from NIS? Yes [ ] No [ ] State which benefit …………………………………………………………………………… Name of last employer ………………………………………………………………………… Address of last employer ……………………………………………………………………… (No. and street, Apt. No.) ………………………………………………………………………… (City, town or village) Has the deceased ever worked or lived in a country other than Saint Vincent and the Grenadines? ( ) yes ( ) no. If yes kindly list below Name of country Social Insurance Residence Employment number in that country Y-M Y-M Y-M Y-M PARTICULARS OF CHILDREN OF DECEASED PERSON Full Name Address Sex Date of birth D-M-Y Surviving parents name Address of educational institution (Attach birth certificate of each child under 18 years) One parent deceased [ ] Orphan [ ] Invalid [ ] As far as you are aware are there any children of the deceased under the age of 16 years other than those mentioned above? Yes [ ] If the answer to the above is yes, please state Name …………………………………………. Address……………………………………………………………………… (No. and street, Apt. No.) ……………………………………………………………………… (City, town or village) I hereby declare that the information given on this form is true to the best of my knowledge and belief. …………………………………………… ……………………………………….. Signature of Claimant Date (D-M-Y) Please complete fully and send immediately to the National Insurance Office. Failure to apply within 3 months may mean loss of some benefit. - PROTEGE UNE FOlS REMPLI B Fichier de rense~gnements personnels RHDSC PPU 146 DECLARATION DE FREQUENTATION SCOLAIRE OU UNlVERSlTAlRE - SECTION A A REMPLIR PAR L'ETUDIANT I. Numero d'assurance sociale du M, cotisant Mlle Mme Prenom du cotisant e l initiale Nom de famille 2. Votre numero d'assurance sociale Mme Votre prenom e l initiate Nom de famille M, Mlle Ville Adresse du domicile (No, rue, app.. R.R.) 3. Adresse du domicile ViHe Adresse postale (No, rue, app., R.R.) 4. Adresse postale (Si elle differe de I'adresse du domicile) I Code poslal Pays - si ce n'est pas le Canada Province ou territoire Pays - si ce n'est pas le Canada Province ou territoire Code postal I 5A. Numero d'identite de I'etudiant 58. Nom de I'ecole, de I'universite, du college, du centre de formation, etc. I 6A. Type d'inscription (Si le (( Soir numero 8) Plein Temps B ou (( Autre n, veuillez fournir une explication au Soir 7A. Nombre d'heures de presence requises par semaine, selon le cours, le grade ou le programme. Heures par semaine 6B. Nombre de Cours 6C. Inscrit(e) (Precisez cours, grade ou programme) Autre 78. Quand votre presente periode de cours a-I-elle ou doit-elle commencer? Annee ) b Mois 7C. Quand votre presente periode de cours doit-elle se terminer? Annee I b Mois I 8. Donner la duree et raison(s) pour toutes absences pendant votre annee scolaire courante et precedente e l ajouter tout detail additionnel par suite de la queslion 6A ci-dessus. 9. Avez-vous presente une demande ou recevez-vous une prestation du RPC suite a I'invalidite ou le de&s d'un cotisant non identifie au no 1 ci-dessus? Numero d'assurance social de ce cotisant Oui Nan k C'EST UNE INFRACTION QUE DE FAIRE, DANS LA PRESENTE,UNE DECLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE Par les presentes, je declare que, a ma connaissance, les renseignements contenus dans la presente declaration sont vrais et complets. Si j'interromps mes cours ou cesse de frequenter I'ecole ou I'universite, je m'engage a en avertir Service Canada. En outre, j'autorise I'ecole ou I'universite susmentionnee a donner a la Direction du Regime de Pensions du Canada les renseignements relatifs mon inscription et A ma frequentation. Date Signalure de I'eleve Numero de telephone SECTION B - A REMPLIR PAR L'ECOLE OU L'UNIVERSITE A notre connaissance, les reponses aux questions de la section A ci-dessus son1 exactes sous reserve de I'observation suivante : Commentaires additionnels : La charge de cours susmentionnee repond-elle a I'exigence minimale pour &Ire considere(e) comme etudiant(e) a plein temps A votre Bcole ou universite ou la depasse-1-elle? Nom el adresse de I'ecole ou de I'universite Oui Non Nom d'une personne autorisee Signature Titre Date Numero de telephone I Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Developpement des competences Canada pour le gouvernement du Canada. sc ISP1401 (2008-04-006) F Canad: Accord Canada / Saint Vincent et les Grenadines Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre demande [CAN-SVG 4] d’une pension de survivant de Saint Vincent et les Grenadines Veuillez remplir le formulaire ci-joint : • Déclaration de fréquentation scolaire ou universitaire [SC ISP1401] pour les enfants âgés entre 16 et 18 ans qui fréquentent l’école Le demandeur doit fournir l’original ou une copie certifiée des documents suivants : • • • Certificat de naissance de la personne décédée, du conjoint et des enfants à charge Certificat de décès Certificat de mariage, si marié Les documents originaux suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande à Saint Vincent et les Grenadines : • • Lorsque la veuve/le veuf est âgé(e) de moins de 50 ans, un certificat médical attestant de l’invalidité de la veuve/du veuf Pour un enfant invalide, certificat médical attestant de l’invalidité de l’enfant IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de nouveau.