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MISE AU POINT
Niveau de preuve
de l’activité physique dans
la prise en charge du patient
diabétique de type 2
Prescribing exercise for individuals with type 2 diabetes:
evidence based studies
K. Abdennbi*, M. Duval*
L
* Service de réadaptation cardiaque,
hôpital Léopold-Bellan, Paris.
’Organisation mondiale de la santé (OMS)
considère le diabète de type 2 (DT2) comme une
pandémie qui, en 2000, a recensé 171 millions
d’individus dans le monde. Environ 58 % des patients
diabétiques présentent une ou plusieurs complications liées à leur maladie avec de lourdes considérations médico-économiques. Les bienfaits de l’activité
physique sur la prévention du diabète et chez le
patient diabétique ont été largement démontrés par
des études d’intervention. Afin d’éviter les complications liées au diabète, une activité physique de
30 mn par jour pendant au moins 5 jours par semaine
est conseillée. L’exercice physique est classiquement
recommandé chez les patients diabétiques de type 2
ou qui présentent un syndrome métabolique, afin de
mieux contrôler leur maladie métabolique et leurs
facteurs de risque cardiovasculaire. La pratique d’une
activité physique régulière associée à une capacité
physique élevée est corrélée à un faible niveau de
risque cardiovasculaire ainsi qu’à la mortalité dans
la population générale, de même que chez certains
groupes de patients (1, 2).
Les patients diabétiques de type 2 ont plus de risque
de développer une maladie cardiovasculaire que les
non-diabétiques. Cela explique le nombre croissant
de participants aux programmes de réadaptation
cardiaque (RC) qui souffrent à la fois de diabète et
d’une maladie cardiovasculaire, et dont le risque est
grandement réduit grâce à des programmes d’activité physique associés à des modifications comportementales, toujours utiles pour le bon suivi d’une
maladie chronique comme le diabète. En prévention
22 | La Lettre du Cardiologue • n° 449 - novembre 2011
primaire, les hypertendus diabétiques, dits “hypertendus à haut risque”, devraient désormais participer
et bénéficier des programmes de RC.
Preuve par les études
Dans la population générale, une diminution de la
morbidité cardiovasculaire est observée chez les
sujets présentant un niveau d’activité physique et
d’échanges gazeux respiratoires élevé (3, 4) [figure 1].
Chez les hommes ayant participé à la Harvard Alumni
Study (5) et chez ceux de l’étude prospective des
médecins américains (6), l’incidence du diabète est
apparue inversement proportionnelle aux activités
sportives de loisirs observées. Chez les infirmières
de la grande étude Nurse’s Health Study, la prévalence du diabète est également apparue corrélée au
niveau d’intensité physique pratiqué. Une autre étude
a observé que dans la population noire, le risque de
diabète était 2 à 6 fois supérieur à celui des Blancs (7)
et le risque de décès 2 fois supérieur. Les liens existant entre la capacité d’effort et la mortalité toutes
causes confondues ont également été étudiés chez
les diabétiques noirs et blancs avec une forte valeur
prédictive de décès dans les 2 populations (figure 2,
p. 24). Cette corrélation est apparue inversement
proportionnelle à la capacité d’effort et semble plus
marquée chez les Blancs que chez les Noirs : pour
chaque augmentation de 1 MET dans la capacité
d’effort, le risque de décès diminue de 14 % chez
les Noirs et de 19 % chez les Blancs (2).
Mots-clés
Résumé
Pour un patient diabétique, la pratique d’une activité physique régulière devrait être aussi importante que
son équilibre alimentaire ou la prise de ses médicaments. De très nombreuses études ont souligné l’efficacité
de l’exercice physique tant chez le patient avec insulino-résistance que chez le patient diabétique avéré.
Ces modifications comportementales permettent à ces patients de mieux contrôler leur maladie métabolique et leurs facteurs de risque cardiovasculaire. Certains systèmes de santé encouragent cette prise en
charge et vont même jusqu’à envisager un remboursement partiel des frais d’inscription à un club sportif
(Belgique), voire à encourager les postulants par un système de chèques gym ou piscine (Grande-Bretagne).
De nombreuses études ont apporté la preuve que l’activité physique empêchait ou retardait l’apparition
d’un diabète et, en cas de diabète avéré, réduisait la morbimortalité. Notre objectif est aujourd’hui de
faire un point sur les données objectives de la littérature.
Prévention du diabète
L'insulino-résistance est de plus en plus reconnue
comme un facteur de risque important pour la
maladie coronarienne, surtout si, comme le plus
souvent, elle est associée à une hypertension, une
obésité viscérale et à d’autres anomalies métaboliques telles que l’hypertriglycéridémie, un HDL
(High Density Lipoprotein [lipoprotéine de haute
densité]) bas et un LDL (Low Density Lipoprotein
[lipoprotéine de basse densité) élevé. Dans cette
population à risque, plusieurs essais cliniques
contrôlés, randomisés, ont bien montré qu’une
intervention s’appuyant sur un programme de
réentraînement physique associée à une éducation thérapeutique et à une hygiène de vie permettait de réduire d’au moins 50 % la progression de
l’intolérance au glucose vers le DT2 avéré. Dans la
Finnish Diabetes Prevention Study (8), 522 hommes
et femmes d’âge moyen en surpoids ont été randomisés en 1 groupe intervention (alimentation saine,
perte de poids et 150 mn d’activité physique par
semaine) et 1 groupe témoin. Au terme des 3,2 ans
de suivi, le risque de développer un diabète a été
abaissé de 58 % dans le groupe intervention. Dans
cette étude finlandaise, le suivi additionnel de 3 ans
a montré, à la fin de ces presque 7 ans de suivi total,
une diminution de 43 % du risque relatif (RR) de
diabète dans le groupe intervention comparé au
groupe témoin (9).Une étude similaire, la Diabetes
Prevention Program Research Group (10), a également observé un impact sur le risque de développer
un diabète, risque pouvant être réduit de 58 %
grâce à l'association d'un programme d’activité
physique (30 mn 5 fois par semaine) et de modifications comportementales diététiques. De plus, dans
cette étude, le programme interventionnel réduit
plus efficacement le risque de diabète (58 %) que
l’instauration d’un traitement par la metformine
(31 %) [figure 3, p. 24]. Pour prévenir un cas de
diabète, le NNT (Number Needed to Treat [nombre
de sujets à traiter]) était de 6,9 seulement dans
le groupe modifications comportementales, alors
qu’il était de 13,9 dans le groupe metformine : une
preuve supplémentaire de l’importance de l’activité physique (150 mn par semaine) associée à
Fumeurs
Summary
For a patient with diabetes,
regular exercise should be as
important as following a diet
or taking anti diabetes tablets.
With the publication of new
clinical reviews , it’s becoming
increasingly dear that exercise
may be a therapeutic tool in a
variety of patients with or at
risk of diabetes.
Life style modifications help
the patients to control better
the metabolic disease and
their risk factors. Some health
care systems encourage the
patients to exercise in sport
clubs (Belgium) or swimming
pools (Great Britain) providing
reimbursements for the fees.
Many studies have proven
that physical activity prevent
diabetes disease among those
at risk of diabetes and reduce
morbidity and mortality in
patients with diabetes. The
aim of this article is to review
the latest studies in this field.
(1,6 - 2,3)
(1,8 - 3,0)
Keywords
(1,2 - 1,8)
Diabétiques
(1,2 - 2,0)
BPCO
(1,1 - 1,6)
Hypertension
artérielle
(0,9 - 1,9)
(0,8 - 2,1)
1,5
(1,2 - 1,6)
2,0
(1,0 - 2,7)
(1,7 - 2,3)
2,5
(1,6 - 2,3)
(1,5 - 3,5)
< 8 MET (n = 2 743)
5-8 MET (n = 1 885)
< 5 MET (n = 1 585)
30 mn d’exercice
régulier
Diabète de type 2
Endurance et
résistance combinées
Prévention de
l’insulino-résistance
Réadaptation
cardiaque
30 minutes exercise
Type 2 diabetes
Combined aerobic
and resistance activity
Prevention of insulino
resistance
Cardiac rehabilitation
1
0,5
0
IMC ≥ 30
Cholestérol total
> 220 mg/dl
Figure 1. Capacité et espérance de vie, une relation indépendante des facteurs de risque cardiovasculaire.
La Lettre du Cardiologue • n° 449 - novembre 2011 | 23 MISE AU POINT
Niveau de preuve de l’activité physique
dans la prise en charge du patient diabétique de type 2
1,0
Survie cumulée
0,8
≥ 8 METp (n = 934)
0,6
5,1-7,9 METp (n = 1 452)
0,4
≤ 5 METp (n = 762)
0,2
0
0
5
10
15
Nombre d’années de suivi
20
25
Figure 2. Survie de la cohorte de la Veterans Exercise Testing Study, en fonction
de la capacité physique (2).
40
Incidence cumulée du diabète (%)
Placebo
30
Metformine
20
10
Modifications comportementales
0
0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Années
Figure 3. Incidence cumulée du diabète en fonction des groupes étudiés.
4
une bonne hygiène de vie. D’autres études font
référence dans la prévention du diabète. Dans la
Swedish Malmö Study, le suivi à 5 ans de patients
participant à un programme de réentraînement
physique associé à une perte de poids a permis de
réduire le diabète de 63 % ; le nombre de sujets
à traiter, pour prévenir un diabète sur une durée
de 1 année, était de 28 seulement (11). Au total,
sur des continents différents, nombreuses sont les
études prospectives interventionnelles actuellement disponibles : l’étude chinoise (12), l’étude
finlandaise (9), l’étude américaine (10), l'étude
japonaise, Diabetes Research and Clinical Practice
(2005), et enfin l’étude indienne, Indian Diabetes
Prevention Program (IDPP) [13]. Toutes ces études,
d’une durée d’intervention moyenne de 2,8 ans à
6 ans, portant sur les effets combinés d’une activité physique programmée régulièrement (activité
d’endurance essentiellement, au moins 150 mn/
sem.) et de modifications comportementales
alimentaires ont rapporté des résultats similaires,
par comparaison avec le groupe témoin (conseils
standards habituels) : réduction de 28 à 67 % de
l’incidence du diabète chez des sujets à risque
élevé (surpoids : indice de masse corporelle [IMC]
moyen entre 24 et 34 kg/m2 selon les études) et
existence d’une tolérance au glucose anormale.
Les effets bénéfiques de l’activité physique sur
la prévention du DT2 persistent longtemps après
la période d’intervention (tableau I). Cela a été
démontré dans le suivi de l’étude finlandaise et
dans le suivi à 14 ans de l’étude chinoise (suivi
total de 20 ans) : par rapport au groupe témoin, les
sujets du groupe intervention avaient une incidence
du diabète diminuée de 51 % pendant la période
d’intervention active initiale de 6 ans, puis réduite
finalement de 43 % sur une période de 20 ans (14).
Y aurait-il, comme pour la “mémoire glycémique
des interventions thérapeutiques précoces chez
les patients diabétiques”, une forme de “mémoire
des modifications comportementales” dans cette
population ? La prévalence du diabète est également en forte augmentation chez les enfants et
Tableau I. Résumé des études interventionnelles de prévention du diabète de type 2.
Taille de cohorte
IMC (kg/m2)
Durée (années)
RRR (%)
RRA (%)
NNT
217
26,6
5
63
18
28
DPS (8)
523
31
3
58
12
22
DPP (10)
2 161
34
3
58
15
21
500
25 ,8
6
46
27
25
Étude
Malmö (11)
Da Quing (12)
IMC = indice de masse corporelle ; RRR = réduction du risque relatif ; RRA = réduction du risque absolu/1 000 personnes/an.
NNT = nombre de sujets à traiter pour prévenir un diabète sur la durée d’une année.
24 | La Lettre du Cardiologue • n° 449 - novembre 2011
MISE AU POINT
chez les adolescents, favorisée par la sédentarité
et l’obésité. Aucune étude randomisée sur l’impact de l’exercice sur la prévention du diabète n’a
été réalisée dans cette population. Néanmoins,
quelques études suggèrent que pour la prévention
du diabète chez les jeunes, le temps quotidien passé
face aux écrans (télévision, ordinateur, jeux vidéo)
réduit à moins de 1 heure par jour et la pratique
d’une activité physique de 1 heure par jour seraient
intéressants (15). Un essai multicentrique est en
cours (étude TODAY [Treatment Options for type
2 Diabetes in Adolescents and Youth]) pour évaluer
l’impact de l’activité physique dans la prévention
du diabète chez les jeunes de 10 à 17 ans.
Exercices et baisse
de l’hémoglobine glyquée
De nombreuses études ont montré l’impact d’une
activité physique régulière sur la réduction de la
morbidité cardiovasculaire et de la mortalité totale
(16, 17). Plusieurs études d’intervention ayant duré
plus de 8 semaines, incluant des patients diabétiques
de type 2 et ayant comparé une activité physique
en aérobie (12 études) ou une activité en résistance
(2 études) avec un groupe contrôle, ont montré une
baisse significative du taux d’hémoglobine glyquée
(HbA1c) de 0,66 % (p < 0,001), mais une absence
d’efficacité sur la perte de poids (18). Une métaanalyse incluant 14 essais randomisés (incluant en
tout 377 patients) a montré une baisse significative du taux d'HbA1c de 0,6 % avec l’exercice, ainsi
qu’une réduction de la masse grasse viscérale et du
taux de triglycérides (19). Le bénéfice semble encore
meilleur en mêlant exercice en aérobie et exercice
en résistance (20).Une autre méta-analyse récente
portant sur 8 538 patients a montré, un bénéfice
similaire d’environ 0,6 % sur l'HbA1c, grâce à des
programmes de réentraînement en aérobie, en résistance ou en combinant les deux (21). Des efforts
dépassant 150 mn par semaine se sont avérés être
plus efficaces sur la baisse du taux d'HbA1c (0,89 %
versus 0,36 %) s’ils étaient également associés à
une prise en charge diététique appropriée. Un essai
randomisé (Diabetes Care 2002 Castaneda C) d'une
durée de 16 semaines, incluant 62 patients diabétiques de type 2, a comparé un groupe contrôle à
un groupe soumis à une activité physique en résistance progressive mais intense. Cette étude a montré
dans le groupe soumis à l’exercice une diminution
de 8,7 (± 0,3) à 7,6% (± 0,2) du taux d'HbA1c, une
baisse des traitements hypoglycémiants chez 72 %
des patients et une augmentation des stocks de
glycogène musculaire. Dans le groupe contrôle,
le taux d’HbA1c n’a pas été modifié et 42 % des
patients ont vu leurs traitements antidiabétiques
augmenter. La masse maigre et la pression artérielle
ont évolué favorablement dans le groupe soumis à
la pratique d'exercice en comparaison du groupe
contrôle. Au total, les programmes de réentraînement en résistance ou en aérobie et dépassant
150 mn par semaine (l’équivalent de 30 mn par
jour 5 fois par semaine) sont très bénéfiques chez
les patients diabétiques de type 2 sur le plan du
contrôle glycémique, car ils permettent d’alléger
et d’épargner les traitements hypoglycémiants et
peuvent être favorables pour d’autres facteurs de
risque vasculaire (tension artérielle, hypertriglycéridémie, masse grasse viscérale, etc.).
Dans la méta-analyse de Beatriz Schaan (Porto
Alegre, Brésil), toutes les études menées sur ce
sujet depuis 30 ans ont été revues et 47 ont été
retenues, incluant au total plus de 8 500 patients
diabétiques. Toutes montrent un effet favorable des
programmes d’exercice physique sur le taux d’HbA1c.
La baisse est maximale avec les sports d’endurance,
qui correspondent à des efforts prolongés d’intensité modérée. Elle est plus modeste, mais toujours
significative, lors d’activités en résistance (sports
avec des efforts plus intenses et plus courts). L’amélioration du contrôle glycémique est plus marquée
chez les patients cumulant plus de 150 mn d’activité
par semaine.
Comment prescrire l’activité
physique aux diabétiques ?
Un diabétique doit effectuer de façon régulière des
exercices en aérobie et contre résistance (22).
Il convient de faire au moins 150 mn d’activité
aérobie d'intensité modérée à vigoureuse (de 40
à 85 % de la fréquence cardiaque de réserve [FcR]
ou 64 % à 93 % de la fréquence cardiaque maximale
[FCMax]), ou alors 90 mn d’activité aérobie vigoureuse (> 60 % VO2max [consommation maximale
d'oxygène]) chaque semaine. Cela représente près
de 30 mn par jour qui peuvent être réparties en
épisodes d’au minimum 10 mn. L’exercice en résistance, et notamment soulever des poids et/ou des
haltères, devrait être pratiqué au moins 3 jours non
consécutifs par semaine à une intensité modérée
à vigoureuse (1 à 3 séries de 8 à 15 répétitions
par série du poids au début, passant à 1 série de
10 à 15 répétitions ensuite). Ces séances devraient
La Lettre du Cardiologue • n° 449 - novembre 2011 | 25 MISE AU POINT
Niveau de preuve de l’activité physique
dans la prise en charge du patient diabétique de type 2
Tableau II. Résumé des recommandations à la pratique d’exercice pour le diabète de type 2 (23).
Exercices en endurance
Exercices en résistance
Mode
Activités d’endurance (marche, vélo, natation, ski
de fond etc.)
Haltères, poids, exercices isométriques
Intensité
Modérée à vigoureuse (40 à 85 % de la réserve
de fréquence cardiaque, 64 à 93 % de fréquence
cardiaque maximale)
Modérée à vigoureuse (50 à 80 % de la répétition
maximale (I-RM)
Durée
• 150 mn par semaine au minimum (10 mn par
session au minimum, objectif 30 mn/j)
• Si plus intense, possibilité de réduire le temps
global de la semaine
1 à 3 séries de 8 à 15 répétitions incluant > 5/10
exercices intéressant un groupe musculaire majeur
Au minimum 3 jours non consécutifs par semaine
Si > x 5/sem : + bénéfique
Pas plus de 2 j sans activité en aérobie
Au moins 2, voire 3 jours non consécutifs par
semaine
Sur 4 à 6 mois en augmentant d’abord la fréquence et la durée de l’exercice, puis l’intensité
à la fin
1 série de 10 à 15 répétitions jusqu’à la fatigue,
progressant à 8/10 répétitions plus intenses, puis
enfin 3 à 4 séries de 8/10 répétitions jusqu’à la
fatigue
Fréquence
Progression
Tableau III. Prescription de la pratique d’exercice chez le patient diabétique.
Mode d’exercice
Fréquence
Intensité
Durée
Niveau de preuves
modérée
150 mn
I (A)
3 fois par semaine
Intensité vigoureuse
90 mn
I (A)
3 fois par semaine
Modérée à haute 2 à 4 séries de 8 à
10 fois espacées de 1 à 2 minutes
90 mn
I (A)
Cardiorespiratoire
(endurance )
3 à 7 fois par
semaine
Cardiorespiratoire
(endurance )
Résistance
comprendre des exercices ciblant tous les principaux
groupes musculaires. Les personnes n’ayant jamais
pratiqué d’entraînement contre résistance ou qui
reprennent après une longue période d’inactivité
devraient être conseillées et supervisées au début
(tableau II).
Prévenir les hypoglycémies
Les sulfamides hypoglycémiants et l’insuline sont
susceptibles d’induire une hypoglycémie lorsque des
patients habituellement sédentaires commencent
à pratiquer une activité physique régulière. Dans
ce cas, la posologie doit être adaptée : diminution
de la dose, voire suppression de la prise précédant
l’exercice. L’autosurveillance glycémique avant et
après l’exercice est nécessaire : elle permet d'une
part de vérifier l’adaptation de la dose des sulfamides hypoglycémiants, et d’autre part de démontrer les effets bénéfiques de l’exercice musculaire
sur la glycémie. Il est par ailleurs possible qu’une
diminution des antidiabétiques oraux soit nécessaire
après un certain temps lorsque l’entraînement est
bénéfique sur le contrôle glycémique.
26 | La Lettre du Cardiologue • n° 449 - novembre 2011
Conclusion
La pandémie de DT2 est associée à des diminutions
des niveaux de l'activité et à une augmentation de
la prévalence de l’obésité. Toutes les recommandations actuelles (tableaux II et III) soulignent le rôle
central que joue l’activité physique dans la prévention
en général et dans la prévention cardiovasculaire en
particulier. On recommande généralement 30 mn
d’activité physique modérée tous les jours. L’effet
Figure 4. La prescription de l’exercice dans la prévention et la gestion du diabète de type 2 doit être
considérée comme une très haute priorité.
MISE AU POINT
bénéfique de l’exercice en endurance et/ou en résistance est reconnu et documenté pour améliorer les
anomalies métaboliques du DT2 et pour baisser le taux
d'HbA1c. Il est aussi démontré que l’impact de l’activité
physique est probablement à son maximum quand
il est utilisé tôt dans la progression de la résistance
à l’insuline. Aujourd’hui, la prescription de l’exercice
dans la prévention et dans la gestion du DT2 doit être
considérée comme une très haute priorité, car elle
a démontré un rapport coût-bénéfice important. En
prévention primaire, les patients diabétiques hypertendus, dits “hypertendus à haut risque”, font partie
des indications aux programmes de réadaptation
cardiaque (figure 4), ce qui est largement méconnu.
Ce groupe de patients devrait désormais participer
plus souvent et bénéficier de ces programmes de
réadaptation ambulatoires associant la prescription
d’une activité physique supervisée et des programmes
de prise en charge diététique et d’éducation thérapeutiques adaptés (figure 5). Ces programmes
très efficaces en termes de coûts, devraient être utilisés
plus largement et les médecins devraient orienter plus
souvent leurs patients vers ces centres, ce qui rendrait
un grand service à la santé publique du pays.
■
Étape 4
Activité physique supplémentaire
Sport
Endurance
x 3/sem
Musculation
x 2/sem
30-60 mn par séance
Étape 3
Activité physique programmée
Augmentation progressive
Objectifs raisonnables
Étape 2
Activité physique
en plus de l’étape 1
Chaque jour
30 mn d’activité physique,
intensité modérée
dans la vie quotidienne
ou sous forme de sport
Étape 1
Changement
du mode de vie
Stop à la sédentarité
Chaque jour
bouger plus, rester moins assis,
favoriser les trajets à pied,
préférer l’escalier à l’asenseur
Figure 5. Pyramide de l’activité physique.
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La Lettre du Cardiologue • n° 449 - novembre 2011 | 27