Résiliation d`un contrat d`Assurance Vie

ASTUCE !
• Saisissez directement vos données dans ce formulaire
• Imprimez puis signez ce formulaire
• Envoyez-le nous par courrier avec les justificatifs demandés
Résiliation d’un contrat d’Assurance Vie
1 Complétez, datez et signez ce formulaire
Demandeur(s)
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N° de client :
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• Vous souhaitez procéder à la résiliation du contrat d’assurance vie suivant :
Direct Solution Vie
Direct Avantage
Direct Croissance
Direct Avenir
Sélection Orientation
• Merci de nous fournir :
- le contrat original ou, à défaut, une attestation de perte de contrat
- une photocopie de votre pièce d’identité en cours de validité
- un courrier manuscrit, en indiquant la fiscalité à appliquer (IRPP ou PFL)
- le n° de compte AXA Banque à créditer, si vous souhaitez obtenir le versement de l’éventuel solde en votre faveur par virement interne :
12548 02998
- ou vos coordonnées bancaires (BIC/IBAN), pour un virement sur un autre compte (tarification selon conditions en vigueur)
Signature
Fait à :
Le :
Signature co-titulaire :
2 Envoyez-nous ce formulaire signé et les justificatifs par courrier, à :
AXA Banque - Service Titres
203-205 rue Carnot
94138 Fontenay-sous-Bois CEDEX
Réf. 967782 06 2014
SGI
Signature titulaire :