formulaire d`accès au compte

FORMULAIRE D’ACCÈS AU COMPTE
Renseignements généraux
___________________________________________________________________________________________________
Prénom
Autre prénom
Nom de famille
___________________________________________________________________________________________________
Adresse
___________________________________________________________________________________________________
Ville
Province
Code Postal
Accès au compte – Époux (se) / Membre de la famille / Autres
________________________________________
Nom de la personne contact
____________________________________________
Nom de la personne contact
________________________________________
Mot de passe
____________________________________________
Mot de passe
Accès au compte – Planificateur financier
________________________________________
Nom
____________________________________________
Firme
Je, _________________________________, autorise Walton International Group Inc. (“Walton”) et ses affiliés, de divulguer,
mon information personnelle relative à mon compte d’investissements chez Walton (selon la description fourni plus bas) aux
personnes mentionnées ci-haut.
J’autorise Walton à divulguer mon information personnelle à la ou aux personnes mentionnées ci-haut. Si pour une raison
quelconque je ne souhaite plus que mon information soit divulguée à ces personnes, je fournirai, par écrit, une lettre stipulant
ce changement. Cette forme remplace toute autre autorisation préalablement établie concernant la divulgation de mon
information personnelle à une tierce personne.
“Renseignements personnels” inclus, entre autres, vos renseignements personnels, votre numéro d’assurance social,
information relative à votre crédit ou à vos finances et de l’information sur votre compte d’investissements chez nous. Walton a
pour but d’assurer la protection, la confidentialité et la sécurité de vos renseignements personnels selon notre politique de
confidentialité qui est disponible sur notre site web à www.waltoninternational.com.
Date
Signature du témoin
Signature du client
Nom imprimé
Nom imprimé