Enseignement de l`imagerie médicale en DCEM

Mise en place du programme du deuxième cycle des
études médicales à la faculté Pierre et Marie Curie
Enseignement d’une discipline transversale : L’imagerie
médicale
Mémoire pour le DIU de pédagogie médicale
Olivier Lucidarme
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Table des matières
1 – Introduction...................................................................................................................3
1.1 – L'imagerie médicale ...............................................................................................3
1.2 – la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie .......................................................4
2 – Les objectifs de l'enseignement de l'imagerie au cours du deuxième cycle des études
médicales à la faculté Pierre et Marie Curie .......................................................................5
2.1 – Les objectifs généraux ...........................................................................................5
2.2 – Les objectifs en pratique ........................................................................................6
3 – L'enseignement au cours du deuxième cycle ................................................................7
3.1 – Les enseignants ......................................................................................................7
3.2 – Le moment de l'enseignement................................................................................8
3.3 – La forme de l'enseignement ...................................................................................8
4 – A la faculté Pierre et Marie Curie ...............................................................................10
5 – Les modalités pratiques...............................................................................................11
Conclusion ............................................................................................................................12
Références Bibliographiques ................................................................................................13
Annexe 1 : Harvard Medical School Core Clerkship in Radiology......................................14
Annexe 1 : Harvard Medical School Core Clerkship in Radiology......................................14
Annexe 2 : planning de stage ................................................................................................15
Annexe 3 : exemple de problème radiologique ....................................................................16
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1 – Introduction
1.1 – L'imagerie médicale
L’imagerie médicale est une discipline transversale qui concerne toutes les
disciplines médicales et chirurgicales. Historiquement, il s’agissait plutôt d’une spécialité
technique dite de "machine". Les radiologues furent tout d’abord des experts en rayons X
puis en ultrasons et en tomodensitométrie, leur champ d’expertise s’étendant de façon
transversale à travers toutes les disciplines médicales ou chirurgicales.
Avec le progrès des techniques d’imagerie, en particulier échographique,
tomodensitométrique et en IRM, sont apparus progressivement des spécialistes "d’organes"
dont l’expertise s’étendait transversalement sur toutes les techniques d’imagerie mais dans
un seul domaine médical et/ou chirurgical. Le meilleur exemple en est la neuroradiologie
mais il existe désormais des médecins spécialisés en imagerie abdominale, imagerie de la
femme, imagerie ostéo-articulaire, imagerie thoracique, etc. … Cette évolution vers une
spécialisation d’organes s’est accélérée ces dernières années au point d’entraîner une
restructuration des services et des cabinets de radiologie qui désormais possèdent tous des
radiologues plutôt spécialisés dans un domaine que dans un autre. Les spécialistes de
machine s’effacent progressivement sauf peut-être en imagerie par résonance magnétique
où une expertise technique couvrant de façon transversale les différentes disciplines
médicales et chirurgicales reste nécessaire. L’enseignement de l’imagerie médicale doit
donc refléter cette nouvelle organisation de la discipline.
Au cours du 3ème cycle, la formation des internes, depuis la promotion 2002, est
basée sur une maquette officielle qui impose la réalisation de 8 stages sur un total de 10
dans des services agréés pour le DES de Radiodiagnostic et Imagerie Médicale. Les deux
stages hors radiologie sont libres. Ils peuvent être faits en service clinique ou dans un
service d’imagerie non radiologique (anatomopathologie, médecine nucléaire,
radiothérapie). Le Collège des Enseignants en Radiologie de France (CERF) a défini les
objectifs pédagogiques précis pour la formation des DES comprenant une composante
technologique, une formation en radio-protection, une composante radio-clinique
représentant une part principale de l’apprentissage. L'enseignement est donc désormais
divisé en sections qui comprennent toutes les modalités de l’imagerie dédiée à une
spécialité d’organes (neuroradiologie, radiologie digestive) ou de terrain (radio-pédiatrie,
imagerie de la femme, imagerie néonatale, imagerie de l’urgence). L’objectif final étant que
l’étudiant en 3ème cycle acquiert des compétences de consultant spécialiste à même de
communiquer avec les patients, avec ses collègues, avec les techniciens d’imagerie et les
médecins correspondants. Il devient ainsi capable de peser les indications et évaluer le
rapport bénéfice-risque des différentes explorations, ainsi que de transmettre ses
conclusions dans la rédaction de comptes-rendus adaptés à chaque patient et à chaque
situation.
Ces objectifs clairement définis à l’échelon national font cruellement défauts durant
le 2ème cycle des études médicales. En effet, la place de l’enseignement de l’imagerie
médicale au cours du 2ème cycle n’est pas clairement définie. Les textes actuels qui régissent
l’enseignement de l’imagerie médicale au cours du 2ème cycle sont vagues et ne proviennent
pas des instances nationales de la discipline. Le bulletin officiel du Ministère de l’Education
Nationale et du Ministère de la Recherche n°31 du 30 août 2001 stipule qu’en fin de 2ème
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cycle tous les étudiants doivent avoir assimilé l’organisation du système de santé et une
démarche de santé publique ; les principaux processus anatomo-physio-pathologiques,
l’examen somatique et les principaux gestes techniques ; les pathologies les plus fréquentes,
leur procédure diagnostique, leur thérapeutique et leur prévention ; la démarche médicale
en fonction de la prévalence de la gravité et des possibilités des thérapeutiques, la gestion
des urgences les plus fréquentes, la maîtrise des outils de relation et de communication. La
place de l’imagerie médicale vient s’intégrer dans la maîtrise des procédures diagnostiques
et dans la prévention des pathologies les plus fréquentes, ainsi que dans la démarche
médicale en fonction de la prévalence de la gravité et des possibilités thérapeutiques.
L’étudiant doit en particulier justifier la démarche diagnostique et la stratégie
d’investigation en expliquant la contribution attendue des examens complémentaires
sélectionnés, en les expliquant au patient et en discutant l’interprétation de leurs résultats. Il
doit également expliquer le cas échéant les modalités de la prévention primaire et
secondaire individuelle et collective, ainsi que décrire les modalités de la surveillance de la
maladie et du traitement. Ces trois items concernent directement ou indirectement
l’imagerie médicale. Lorsque l’on analyse le programme de l’examen national classant, on
constate que 2 items sont plus spécifiquement consacrés à l’imagerie médicale :
* l’item n°4 concerne l’évaluation des examens complémentaires dans la démarche
médicale, résumée ainsi :
- argumenter l’apport diagnostique d’un examen complémentaire, ses risques et son
coût,
- faire l’analyse critique d’un compte-rendu d’examen,
- prendre en compte des référentiels médicaux,
- rédiger une demande d’examen complémentaire,
- et établir une collaboration avec un collègue.
* et surtout, l’item n°5, traite des indications et stratégies d’utilisation des principaux
examens d’imagerie :
- argumenter et hiérarchiser l’apport des principales techniques d’imagerie,
- en évaluer le bénéfice, le risque et le coût.
De ces différentes constatations, il ressort que le cadre défini pour l’enseignement de la
radiologie en 2ème cycle est très vague et qu'aucun consensus national n'est établit par la
discipline pour définir ce que doit connaître en imagerie médicale un étudiant de 2ième cycle.
1.2 – la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie
Depuis le 30 mai 2005 les Facultés de Médecine Pitié-Salpêtrière et SaintAntoine ont fusionné pour constituer la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie,
partie intégrante de l’Université Paris 6. Cette fusion implique une harmonisation des
programmes d’Enseignement basée sur les restructurations hospitalières actuellement en
cours à l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris dans le cadre du Groupement
Hospitalo-Universitaire (GHU) Est. Les effets conjugués de la fusion (doublement des
effectifs par année) et de l’élargissement du Numerus Clausus (augmentation de 60%
des effectifs par année) posent des problèmes pédagogiques inédits qui appellent des
solutions originales. De plus compte tenu de la dimension prise par l’imagerie en
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médecine humaine, l’enseignement de la Radiologie est considéré comme une priorité
par la nouvelle Faculté et impose une rénovation pédagogique.
A l'occasion de la création de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, il a
donc été décidé de conduire une réflexion globale sur la place de l'imagerie médicale au
sein du deuxième cycle des études médicales. L'étape initiale fut de définir les objectifs
de l'enseignement. Les réflexions ont ensuite porté sur les moyens nécessaires pour
suivre ces objectifs aussi bien sur le plan du contenu de l'enseignement, que sur sa
forme et sur le meilleur moment pour le délivrer. Enfin plus généralement la place d'une
discipline transversale au sein de l'enseignement moderne des études médicales est
discutée dans ce mémoire qui reprend les différentes étapes de ce travail mené depuis 2
ans au sein du groupe des enseignants en imagerie médicale du GHU Est, et au sein du
conseil des études de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie
2 – Les objectifs de l'enseignement de l'imagerie au cours du
deuxième cycle des études médicales à la faculté Pierre et Marie
Curie
2.1 – Les objectifs généraux
Le projet du collège des enseignants en radiologie (CERF) de rédaction d’un
fascicule destiné aux étudiants du deuxième cycle qui définirait les objectifs nationaux que
se fixe la discipline n'est pas encore finalisé. Une première étape pourrait être la création
d'un fascicule qui réunirait les images-clés à connaître et des chapitres d’information
générale consacrés aux indications et contre-indications des examens, et à l’utilisation des
produits de contraste. Ce fascicule serait accessible sur le serveur du Cerf
(http://www.imagemed.org/cerf) et pourrait servir de base à l'élaboration des enseignements
de l'imagerie médicale au cours du deuxième cycle des études médicales en France. Ce
document n'existe pas encore ce qui conduit chaque faculté à élaborer ses propres objectifs.
A la faculté Pierre et Marie Curie ceux-ci doivent tenir compte de 2 impératifs: Un
impératif de santé publique qui consiste à assurer à chaque futur médecin issu de la
nouvelle Faculté des connaissances minimales dans tous les secteurs de l'imagerie médicale
et un impératif lié à l'examen national classant puisque la préparation de celui-ci fait partie
du projet d'enseignement de la nouvelle faculté.
Tous les enseignants de radiologie du GHU Est étaient d'accord pour reconnaître
que l'objectif principal est de former des médecins capables de prescrire correctement des
examens complémentaires d'imagerie, d'en comprendre leur mode de réalisation, leurs
effets secondaires, leurs limites mais aussi leurs possibilités et de comprendre la
signification du compte rendu ce qui correspond aux items 4 et 5 du programme de
l’examen national classant. Pour autant une question reste posée:
Un étudiant en médecine doit il être capable de lire et d'interpréter lui-même les examens
d'imagerie les plus courant? Dans ce cas qu'elles sont les connaissances minimales
requises?
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Par exemple, qu’elle est l’étendue des connaissances que doivent posséder les étudiants
de 2ème cycle en échographie ? On peut considérer qu’il s’agit d’une technique spécialisée
n’appartenant pas au 2ème cycle, comme on peut considérer qu’il s’agit d’une technique
appelée à une large diffusion dans les années à venir avec laquelle les étudiants doivent se
familiariser le plus tôt possible. Autre exemple, le thème 228 concerne la cirrhose et ses
complications. Doit-on enseigner simplement le positionnement de l’imagerie médicale
dans le diagnostic et la surveillance d’une cirrhose ou doit-on enseigner les signes
échographiques, tomodensitométriques et IRM d’une cirrhose, de l’hypertension portale ou
du CHC ?
Dans l'objectif de la préparation à l'examen national classant, des éléments de
réponse sont fournis par le conseil scientifique du CNCI (section médecine, décembre 2004,
(http://www.cnci.univ-paris5.fr), qui stipule que les questions de l’examen national classant
peuvent être enrichies d’iconographie mais il ne doit pas être demandé d’identifier une
subtilité sur l’examen présenté. L’iconographie doit donc être démonstrative et ne porter
que sur des examens non spécialisés. Pour les examens d’imagerie, il ne faut pas demander
à l'étudiant de rédiger un compte-rendu radiologique ce qui n’est pas stricto sensu du niveau
du 2ème cycle mais demander à l’étudiant d’identifier des anomalies démonstratives et des
signes qu’il utilisera dans sa démarche diagnostique.
Dans l'objectif de la formation initiale des futurs médecins, Le Pr Yves Gandon
(Rennes) écrit sur le site du CERF, dans les pages consacrées à l'enseignement de la
sémiologie radiologique pour les étudiants en médecine
(http://www.imagemed.org/cerf/cnr/edicerf/SEMIOLOGIE/004.html) :
"Sans être exhaustif, ce document est cependant très détaillé (certainement trop), et un
étudiant en médecine y trouvera une description des différentes images qu'il pourra
"croiser". Il s'agit plus d'une culture générale car, à moins de devenir un spécialiste de
l'abdomen (médecin, chirurgien, radiologue...), il est peu probable qu'il doive par lui même
interpréter seul les images décrites ici. Néanmoins, il doit comprendre la signification des
termes employés. De la séméiologie découle aussi la prescription : pour mémoriser à long
terme les bonnes indications, rien de tel que la connaissance des signes fournis par chaque
technique et au diable le bachotage ! ".
Nous nous sommes également procurés les objectifs d'enseignements en radiologie
de la "Harvard Medical School" pour l'année 2005 (cf annexe 1). Là encore les objectifs
principaux sont la gestion correcte des examens d'imagerie ainsi que la correcte
compréhension de leurs résultats mais peu la connaissance des images radiologiques ellesmêmes.
Le principe qui sous tend les textes ci-dessus consiste à considérer qu'il faut
enseigner (outre la place, les indications et les limites des techniques d'imagerie pour
chaque pathologie enseignée) la sémiologie radiologique de base à chaque étudiant de
manière à favoriser sa compréhension des résultats qu'il peut attendre de chaque examen
pour les pathologies les plus courantes.
2.2 – Les objectifs en pratique
La faculté de médecine Pierre et Marie Curie regroupe les enseignants en imagerie
médicale des départements d'imagerie du groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, et des
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hôpitaux Saint Antoine, Tenon, Trousseau et Rothschild. Elle va donc disposer d'un grand
nombre d'enseignants universitaire et de praticiens hospitalier possédant soit une spécialité
d'organe ou de terrain (radio-pédiatrie, imagerie de la femme, imagerie néonatale, imagerie
de l’urgence) soit une spécialité d'appareil (IRM). Il a donc été décidé que chacun de ces
spécialistes prendra en charge l'enseignement de la partie de l'imagerie médicale qui le
concerne. Cette démarche va a priori à l'encontre de l'objectif de transversalité énoncé cidessous, elle a cependant le mérite de faciliter grandement l'organisation d'un enseignement
en interaction avec les spécialistes des autres disciplines concernées.
3 – L'enseignement au cours du deuxième cycle
3.1 – Les enseignants
De nombreux auteurs affirment, sans le prouver, que la radiologie gagne à être
enseignée par un radiologue (Chew 2002; Tan 2005). Ainsi à l'université internationale de
Singapour les radiologues ont depuis peu remplacés les cliniciens pour l'enseignement de la
radiologie au cours de l'enseignement de chaque discipline, ce qui est considéré par l'auteur
(Tan 2005) comme un important pas en avant. De même la création de stages dans le
service de radiologie, intégrés et coordonnés aux stages cliniques effectués au même
moment par les étudiants à Wiston-Salem (USA) est considérée comme très positive par les
enseignants radiologues et par les étudiants eux-mêmes (Chew 2002). Ces derniers critiques
néanmoins l'organisation de l'emploi du temps et la discontinuité entre les enseignements
cliniques et radiologiques.
En fait la réponse à la question de savoir si l’enseignant doit être un radiologue varie
selon qu'elle est posée aux imageurs ou aux enseignants des autres disciplines. C'est là tout
le problème de l'enseignement d'une discipline transversale. Jusqu'à présent à la faculté de
médecine Pitié-Salpêtrière les objectifs de l'enseignement d'imagerie étaient plutôt fixés par
les responsables cliniciens ou chirurgiens de chacune des disciplines enseignées et dans de
nombreux domaines l'enseignement était réalisé sans les enseignants d'imagerie médicale.
Cette attitude est concevable en deuxième cycle si l'on limite les objectifs à l'apprentissage
de quelques images clés représentatives de pathologies bien définies. Il ne se conçoit en
revanche plus du tout si l'on veut conserver une cohérence globale à l'enseignement de
l'imagerie en privilégiant la gestion et la compréhension de la place, de la réalisation et des
résultats de chaque examen (items 4 et 5 du programme de l'ENC). Le débat se déplace
alors vers le mode de présentation de l'imagerie au cours des études médicales. S'agit il
simplement de se limiter à l'illustration des propos des anatomistes, des cliniciens ou des
chirurgiens ou doit on présenter le potentiel de chaque méthode d'imagerie afin de mieux en
faire comprendre les possibilités? A cette question la réponse n'est pas simple car elle
conditionne le type de pratique médicale que nous souhaitons. Veut on former des médecins
qui géreront eux même la prescription des examens d'imagerie dans les moindres détails
avec le risque de réduire le rôle de l'imageur à celui d'un simple exécutant ou veut on
développer un dialogue entre le praticien et l'imageur, en laissant à ce dernier le choix de
l'imagerie la plus appropriée ? C'est ici que l'item 7 des objectifs d'enseignements de la
Harward medical school prend tout son sens (cf annexe 1): les relations entre les cliniciens
et les imageurs doivent être "professionnalisés" ce qui rend nécessaire alors l'intervention
des enseignants d'imagerie tout au long du 2ième cycle pour faire naître l'idée qu'une
coopération entre les cliniciens et les radiologues est synergique et non antagonique.
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Néanmoins, notre expérience locale après dépouillement des questionnaires de
satisfaction établis chaque année auprès des étudiants tend à nous montrer que les cours où
interviennent plusieurs intervenants de disciplines différentes ne sont pas appréciés. Les
étudiants ne désirent pas être confrontés trop tôt à la complexité de la médecine, pour
construire des connaissances ils préfèrent des certitudes mêmes simplifiées que des
contradictions ou des débats. Il en résulte qu'un seul enseignant au cours d'un cours est
mieux apprécié que plusieurs à condition que son discours soit coordonné à celui des autres
enseignants car les contradictions sont à proscrire.
3.2 – Le moment de l'enseignement
Très peu d'études ont été effectuées pour mesurer l'impact des différents moments
de l'enseignement de l'imagerie médicale. Deux travaux publiés récemment (Ekelund and
Elzubeir 2000; Collins, Dotti et al. 2002) tentent de répondre à la question de la place de
l'enseignement: Faut-il effectuer un enseignement de sémiologie radiologique déconnecté
de l’enseignement de la pathologie, au cours de la deuxième année du 1er cycle ou de la
première année du 2ème cycle ou faut-il l’intégrer dans les modules trans-disciplinaires et
dans l’enseignement des maladies et grands syndromes ? Collins (Collins, Dotti et al. 2002)
a comparé durant 3 ans un enseignement de radiologie intégré à un enseignement de
radiologie indépendant chez des étudiants en médecine de 3ième année au Wisconsin (USA).
Les étudiants se sont déclarés légèrement plus satisfait de l'enseignement intégré,
particulièrement en imagerie thoracique. De même un questionnaire adressé durant 2 ans à
des étudiants en médecine de la 2ieme à la 6ieme année aux émirats arabes unis (Ekelund
and Elzubeir 2000; Collins, Dotti et al. 2002) a montré que les étudiants considéraient cette
intégration de l'enseignement de la radiologie dans les différentes disciplines cliniques
comme très efficace et souhaitaient que cette intégration ait lieu le plus tôt possible dans le
cursus médical. Cette intégration de l'enseignement existait déjà au sein des facultés PitiéSalpêtrière et Saint Antoine, sa poursuite a donc été retenue dans le schéma d'enseignement
de la nouvelle faculté unifiée.
3.3 – La forme de l'enseignement
Différents rapports (GPEP Report 1984, Commission Pierce 1984, OMS 1993) portant sur
les problèmes généraux de la formation des professionnels de santé ont établi il y a une
vingtaine d'années que:
- Un nombre significatif d’étudiants diplômés n’avaient pas apprécié leur formation.
- Un nombre significatif d’étudiants diplômés n'étaient ni efficaces, ni efficients dans leurs
capacités de résolution de problème ou de prise de décision.
- Un nombre significatif d’étudiants diplômés étaient incapables de se tenir à jour dans leurs
connaissances : ils étaient incapables d’auto-évaluation et d’identification de leurs
nouveaux besoins professionnels.
- Un nombre significatif d’étudiants diplômés avaient manifesté, durant leurs études, un
faible degré de motivation académique.
- Un nombre significatif d’étudiants diplômés avaient peu développé leurs capacités
d’analyse critique et leur créativité durant leur formation initiale.
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- Un très grand nombre de connaissances acquises par les étudiants en formation initiale
demeuraient inertes : prédominance du savoir encyclopédique, morcellement des
connaissances, absence des liens interdisciplinaires.
- Très peu de connaissances acquises par les étudiants étaient transférables en dehors des
institutions universitaires : une très faible portion des situations d’apprentissage favorisait le
transfert.
- Les étudiants n'étaient pas autonomes dans leur démarche d’apprentissage : dépendance
par rapport aux exposés magistraux, aux polycopiés, aux examens et aux notes.
- Beaucoup d’étudiants ne disposaient que de peu de ressources cognitives lorsqu’ils étaient
en panne dans la réalisation d’une tâche ou dans la résolution d’un problème : problème de
la supervision formelle en situation de pratique
L'origine de ces problèmes est multifactorielle mais il est possible d'agir sur 2 causes
possibles:
1) Lutter contre l'importance du pouvoir des disciplines qui va à l'encontre des pratiques
professionnelles qui exigent l’intégration des connaissances et la coopération
interdisciplinaire.
2) Diminuer la séparation de la théorie et de la pratique, et comprendre les processus
d’apprentissage.
La première constatation est à l'origine de la reforme du programme de l'internat, le
programme de l'examen national classant réduit l'influence des disciplines au profit d'un
classement transversal des connaissances à acquérir. La seconde constatation incite à se
pencher sur la théorie de l'enseignement qui stipule que :
• Le transfert des connaissances est un phénomène très complexe qui ne se produit que
rarement s’il n’est pas assisté directement par le formateur au moment de
l’apprentissage.
• Le contexte de présentation des connaissances et la nature du traitement de l’information
effectué au moment de l’apprentissage conditionne la capacité de rappel des
connaissances. En apprentissage, les connaissances antérieures de l’apprenant sont
essentielles car elles constituent des filtres de traitement des informations et des points
d’ancrage pour la construction des nouvelles connaissances.
• L’objectif de transfert des apprentissages exige de réduire la dépendance par rapport au
contexte d’apprentissage.
De ces trois points il résulte qu'un enseignement en imagerie doit être assistée par un
formateur et que l'emploi de kits d'auto enseignement est à proscrire. Qu'il doit être
progressif au fur et à mesure des années du deuxième cycle afin d'ancrer les notions les plus
complexes acquise en fin de formation sur les savoirs les plus simples qui doivent être
introduits au début de la formation et que la forme que doit prendre l'enseignement doit
privilégier la résolution de problème à l'apprentissage par répétition. Malgré le nombre
élevé des étudiants de la faculté Pierre et Marie Curie un enseignement frontal en
amphithéâtre doit être abandonné de manière à réduire la dépendance par rapport au
contexte d'apprentissage et pour favoriser l'enseignement interactif et les mises en situation.
L'enseignement d'une discipline transversale telle que la radiologie se prête très
facilement à un tel enseignement en effet du fait même de sa transversalité l'imagerie
médicale est présente à toutes les étapes de formation de l'étudiant en deuxième cycle. Les
connaissances initiales sont introduites dés le début de premier cycle par l'apprentissage du
mode de formation des images radiologiques et échographiques. En début de deuxième
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cycle l'imagerie peut être utilisée comme complément à l'enseignement de l'anatomie
classique et peut même être individualisé en tant que radio anatomie. Survient ensuite
l'apprentissage du raisonnement radiologique et des signes sémiologiques simples qui
doivent être enseigné de manière interactive en petit groupe dans les services d'imagerie de
manière à connecter l'apprentissage des signes à la réalisation pratique des examens et enfin
l'apprentissage des signes pathologiques spécifiques ou non de différentes maladies
enseigné au cours de séances d'apprentissage du raisonnement clinique comme par exemple
des apprentissages par problème. Au cours de cet enseignement final les notions de
radioanatomie et de sémiologie radiologique simples enseignées en début de deuxième
cycle doivent être mis en situation à partir d'image simple comme recommandé par la
commission du CNCI. L'accent doit également être mis sur la gestion des examens
d'imagerie et la construction du raisonnement clinique à partir des comptes rendus
radiologiques qui accompagneront les clichés. Comme définit au chapitre 2.1 le but n'est
pas de transformer un étudiant de deuxième cycle en interne DES d'imagerie médicale. Les
enseignants de radiologie de la nouvelle faculté ont donc décidé de privilégier la fourniture
d'images caractéristiques d'une pathologie associées à un compte rendu radiologique
descriptif de l'examen. L'étudiant devrait alors pointer l'anomalie décrite ou critiquer la
pertinence du compte rendu par rapport aux questions posées et proposer un autre mode
d'imagerie pour obtenir les informations manquantes nécessaires au raisonnement clinique.
4 – A la faculté Pierre et Marie Curie
L'ensemble des enseignants en imagerie médicale en accord avec le conseil des
études de la Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie a donc proposé d'effectuer au cours
du deuxième cycle l'enseignement des indications, des contre indications et des limites des
différentes techniques d'imagerie mais aussi des éléments sémiologiques de bases des
pathologies les plus courantes de manière à favoriser plus tard la compréhension du compte
rendu radiologique. Cet enseignement devrait être effectué par des enseignants radiologues
en concertation avec les autres enseignants mais non délégués à ceux-ci afin de développer
l'idée que la prescription d'un acte d'imagerie est une démarche de concertation entre
plusieurs professionnels qui se rapproche plus d'une "demande d'avis" que d'une "injonction
de faire".
Les propositions du conseil des études de la faculté Pierre et Marie Curie pour
l'enseignement de l'imagerie au cours du deuxième cycle sont les suivantes:
1) L’enseignement de la Radiologie
d’Anatomie
normale est intégré dans l’enseignement
Après un enseignement d’anatomie morphologique générale permettant l’acquisition par les étudiants du
placement des organes dans le corps humain (incluant les travaux pratiques de dissection sur cadavre),
l’essentiel de l’anatomie spécialisée de PCEM1, PCEM2 et DCEM1 se fait par analyse de coupes
transversales et saggitales normales obtenues en tomodensitométrie et résonance magnétique nucléaire
(enseignement d’Anatomo-Radiologie). Ce mode d’enseignement implique une concertation et une
collaboration étroite entre enseignants d’Anatomie et de Radiologie.
2) L’enseignement de la Sémiologie Radiologique
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En fin de PCEM2, la sémiologie radiologique est enseignée au cours de stages pratiques et interactif
effectués par petits groupes dans les services d’imagerie médicale, Une liste d’objectif est établie. Les
cours magistraux comportant un défilement rapide de nombreux clichés sont abandonnés.
3) La Radiologie pathologique est enseignée dans les Stages Intégrés, les Modules
Transdisciplinaires et les Séminaires.
L’apprentissage des images radiologiques anormales implique la connaissance de la pathologie.
L’enseignement de la Radiologie Pathologique trouve donc plus naturellement sa place dans les
enseignements de pathologie (Stages Intégrés, Certificats, Modules Transdisciplinaires, Séminaires et
Enseignements Optionnels) que dans les Enseignements Intégrés par Appareil qui s’arrêtent à la
sémiologie et n’abordent pas directement la pathologie.
4) L’Echographie Générale et Spécialisée est enseignée sous forme d’un Séminaire en DCEM3.
5 – Les modalités pratiques
En début de deuxième cycle l'enseignement de l'imagerie se heurtait toujours à la
difficulté d'enseigner les grands raisonnements radiologiques et la "semiologie radiologique
normale" sans empiéter sur la pathologie non encore enseignée. Des disciplines comme
l'imagerie thoracique ou osseuse se prêtent très bien à cet exercice car c'est la radiologie
pulmonaire qui est le plus souvent utilisée pour familiariser les étudiants avec le l'analyse
des images en projection. Les disciplines qui utilisent surtout de l'imagerie en coupe telle
que l'imagerie abdominale sont par contre très difficile à enseigner sans aborder d’emblée la
pathologie et cette deconnexion artificielle entre le normal et le pathologique nous a semblé
préjudiciable. C'est pourquoi l'enseignement formel de la sémiologie radiologique normale
sera abandonné dans la nouvelle faculté et sera remplacé par des cours de d'anatomie
radiologique dispensés en commun avec les anatomistes. De cette façon l'enseignement de
l'anatomie sera illustré in vivo par l'imagerie médicale et l'aspect normal des organes sera
enseigné dans un objectif plus anatomique que dans une dualité normal/pathologique.
Survient ensuite l'apprentissage du raisonnement radiologique et des signes
sémiologiques simples qui doit être enseigné de manière interactif en petit groupe dans les
services d'imagerie de manière à connecter l'apprentissage des signes à la réalisation
pratique des examens et à l'apprentissage simultané au lit du patient de pathologies
élémentaires. Cette étape à nécessité la mise en place d'un stage de radiologie qui ne
concernera que des groupes d'étudiants limités à environ 12, ce qui permet un enseignement
interactif autour des consoles d'acquisition ou de traitement des images. Le schéma
d'organisation du stage qui concernera le étudiants en fin de P2, proposé par les enseignants
de radiologie et accepté par le conseil des études tenant compte du nombre élevé d'étudiant
figure dans l'annexe 2
Enfin les signes pathologiques spécifiques ou non des différentes maladies
enseignées seront présentés au cours de séances d'apprentissage du raisonnement clinique
comme par exemple des séances d'apprentissages par problème. Au cours de cet
enseignement final les notions de radioanatomie et de sémiologie radiologique simples
enseignées en début de deuxième cycle devront être mis en situation à partir d'image simple
comme recommandé par la commission du CNCI. L'accent doit également être mis sur la
gestion des examens d'imagerie et la construction du raisonnement clinique à partir des
11
comptes rendus radiologiques qui accompagneront les clichés. Comme définit au chapitre
2.1 le but n'est pas de transformer un étudiant de deuxième cycle en interne DES d'imagerie
médicale. Les enseignants de radiologie de la nouvelle faculté ont donc décidé de
privilégier la fourniture d'images caractéristiques d'une pathologie associées à un compte
rendu radiologique descriptif de l'examen. L'étudiant devrait alors pointer l'anomalie décrite
ou critiquer la pertinence du compte rendu par rapport aux questions posées et proposer un
autre mode d'imagerie pour obtenir les informations manquantes nécessaires au
raisonnement clinique (cf exemple en annexe 3).
Conclusion
La mise ne place de la nouvelle faculté Pierre et Marie Curie de par la dynamique de
restructuration de l'enseignement qu'elle entraîne représente une fantastique opportunité de
refonte de l'enseignement de l'imagerie médicale au cours du deuxième cycle. La mise en
place de cet enseignement souffre de l'absence d'objectifs nationaux concernant l'imagerie
médicale en deuxième cycle, elle est également naturellement dépendante de la forme que
prendront les questions d'examen de l'examen national classant tant il est certain que
l'apprentissage des étudiants est entièrement dépendant de la forme de l'examen final.
Notre réflexion au sein du conseil des études de la nouvelle faculté nous a permis de
restructurer l'enseignement de l'imagerie en trois grandes étapes au cours desquelles les
enseignants de radiologie auront une place accrue par rapport au passé. A nos yeux un
étudiant en fin de deuxième cycle ne doit pas être un spécialiste mais doit être capable de
comprendre le raisonnement qui a cours dans chaque discipline médicale de manière à
pouvoir conduire un raisonnement et un dialogue constructif avec chacun des intervenants
dans la prise en charge d'un patient. L'imagerie médicale étant une discipline transversale
présente dans tous les secteurs de la médecine et de la chirurgie, l'imageur fait toujours
partie des interlocuteurs du médecin en charge d'un patient. De ce fait c'est l'acquisition des
éléments propres à permettre un dialogue constructif en le médecin et le radiologue qui doit
être enseignée au cours du deuxième cycle et non pas un simple apprentissage d'image
pathologique. Cela passe par une présence renforcée des radiologues au cours de toutes les
étapes de la formation de l'étudiant, par l'apprentissage d'une lecture critique des comptes
rendus d'imagerie et donc par l'implication directe des radiologues dans la rédaction des
questions de l'examen national classant. Cette implication dépasse le cadre de la
restructuration de la faculté P et M Curie mais elle peut conduire les enseignants
radiologues de cette faculté à s'impliquer d'avantage dans le CNCI.
12
Références Bibliographiques
Chew, F. S. (2002). "Distributed radiology clerkship for the core clinical year of medical
school." Acad Med 77(11): 1162-3.
Collins, J., S. L. Dotti, et al. (2002). "Teaching radiology to medical students: an integrated
approach." Acad Radiol 9(9): 1046-53.
Ekelund, L. and M. Elzubeir (2000). "Diagnostic radiology in an integrated curriculum:
evaluation of student appraisal." Acad Radiol 7(11): 965-70.
Tan, L. (2005). "The teaching of radiology." Ann Acad Med Singapore 34(6): 143C-4.
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Annexe 1 : Harvard Medical School Core Clerkship in
Radiology
Learning Objectives
1. How are diagnostic images made and what do they mean?
Review relevant anatomy, pathophysiology, technology and performance of
examinations as it relates to the daily practice of radiology.
2. What is the most appropriate radiological examination?
For a clinical scenario, recognize the radiological examinations available, know
relative appropriateness criteria (cost, radiation, sedation, time, complication(s),
consent, limitations, reimbursement—where applicable), and devise a logical course
of action to solve clinical question(s).
3. How do you incorporate the clinical presentation?
Recognize and communicate the relevant clinical presentation as it pertains to the
request for and interpretation of radiological examinations.
4. How do you interpret the results?
Given a clinical scenario where imaging is indicated and/or radiological findings,
generate an appropriate, ordered differential diagnosis and a plan for management of
the patient (next exam, treatment, consultation of a specialist).
5. How do the different modalities contribute to patient diagnosis?
Learn very basic plain film and CT interpretation and become familiar with
sonography and MR, and recognize limitations in knowledge and understanding of
radiological interpretation.
6. What is the digital radiology department?
Become familiar with and begin to manage the digital aspects of modern radiology
(PACS, PowerPoint, internet, CD-ROMs, etc.), radiology terminology, and
radiology interpretation and use in digital presentation/consultation of case material.
7. Respect your patient and colleagues.
Recognize aspects of patient autonomy in decision-making, communication, cultural
differences and exhibit professionalism in dealing with radiological staff and
patients.
8. Risk reduction.
Recognize and reduce areas of potential error.
9. What does it mean to be a radiologist?
Become familiar with what it is that radiologists and radiological subspecialists do,
and how to interact with them as a clinical colleague.
10. Would you like to become a radiologist?
Consider a career in radiology in as much as it applies to your interests, strengths
and weaknesses
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Annexe 2 : planning de stage
PSL
Tenon
SA
AT
nb étudiant
nb de groupe
effectifs par groupe
380
16
23,75
groupe1 14h-15h30 groupe2 14h-15h30
groupe2 15h30-17h groupe1 15h30-17h
semaine 1
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Thorax 1 PSL
Abdo 1 SAT
Thorax 1 Tenon
Pelvis Uro 1 Tenon
Abdo 3 PSL
semaine 2
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Neuro1
Neuro2
Neuro3
Neuro 4
Ostéo 1 SAT
Ostéo 2 SAT
Pediatrie1 TrousseauPediatrie2 Trousseau
Visite service tous services
Thorax 2 PSL
Abdo 2 SAT
Cardio-Vasc Tenon
Pelvis Uro 2 Tenon
Ostéo3 PSL
groupe3 14h-15h30 groupe4 14h-15h30
groupe4 15h30-17h groupe3 15h30-17h
semaine 2
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Thorax 1 PSL
Abdo 1 SAT
Thorax 1 Tenon
Pelvis Uro 1 Tenon
Abdo 3 PSL
semaine 3
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Neuro1
Neuro2
Neuro3
Neuro 4
Ostéo 1 SAT
Ostéo 2 SAT
Pediatrie1 TrousseauPediatrie2 Trousseau
Visite service tous services
Thorax 2 PSL
Abdo 2 SAT
Cardio-Vasc Tenon
Pelvis Uro 2 Tenon
Ostéo3 PSL
groupe5 14h-15h30 groupe6 14h-15h30
groupe6 15h30-17h groupe5 15h30-17h
semaine 3
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Thorax 1 PSL
Abdo 1 SAT
Thorax 1 Tenon
Pelvis Uro 1 Tenon
Abdo 3 PSL
Thorax 2 PSL
Abdo 2 SAT
Cardio-Vasc Tenon
Pelvis Uro 2 Tenon
Ostéo3 PSL
groupe7 14h-15h30 groupe8 14h-15h30
groupe8 15h30-17h groupe7 15h30-17h
semaine 4
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Neuro1
Neuro2
Neuro3
Neuro 4
Ostéo 1 SAT
Ostéo 2 SAT
Pediatrie1 TrousseauPediatrie2 Trousseau
Visite service tous services
semaine 4
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Thorax 1 PSL
Abdo 1 SAT
Thorax 1 Tenon
Pelvis Uro 1 Tenon
Abdo 3 PSL
semaine 5
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Neuro1
Neuro2
Neuro3
Neuro 4
Ostéo 1 SAT
Ostéo 2 SAT
Pediatrie1 TrousseauPediatrie2 Trousseau
Visite service tous services
Thorax 2 PSL
Abdo 2 SAT
Cardio-Vasc Tenon
Pelvis Uro 2 Tenon
Ostéo3 PSL
groupe9 14h-15h30 groupe10 14h-15h30
groupe10 15h30-17hgroupe9 15h30-17h
semaine 5
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Thorax 1 PSL
Abdo 1 SAT
Thorax 1 Tenon
Pelvis Uro 1 Tenon
Abdo 3 PSL
Thorax 2 PSL
Abdo 2 SAT
Cardio-Vasc Tenon
Pelvis Uro 2 Tenon
Ostéo3 PSL
groupe11 14h-15h30groupe 12 14h-15h30
groupe 12 15h30-17hgroupe 11 15h30-17h
semaine 6
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
semaine 7
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Neuro1
Neuro2
Neuro3
Neuro 4
Ostéo 1 SAT
Ostéo 2 SAT
Pediatrie1 TrousseauPediatrie2 Trousseau
Visite service tous services
groupe 13 14h-15h30
groupe14 14h-15h30
groupe 14 15h30-17h
groupe13 15h30-17h
Thorax 1 PSL
Abdo 1 SAT
Thorax 1 Tenon
Pelvis Uro 1 Tenon
Abdo 3 PSL
Thorax 2 PSL
Abdo 2 SAT
Cardio-Vasc Tenon
Pelvis Uro 2 Tenon
Ostéo3 PSL
semaine 6
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Thorax 1 PSL
Abdo 1 SAT
Thorax 1 Tenon
Pelvis Uro 1 Tenon
Abdo 3 PSL
semaine 7
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Neuro1
Neuro2
Neuro3
Neuro 4
Ostéo 1 SAT
Ostéo 2 SAT
Pediatrie1 TrousseauPediatrie2 Trousseau
Visite service tous services
Thorax 2 PSL
Abdo 2 SAT
Cardio-Vasc Tenon
Pelvis Uro 2 Tenon
Ostéo3 PSL
groupe 15 14h-15h30groupe 16 14h-15h30
groupe 16 15h30-17hgroupe 15 15h30-17h
semaine 8
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Neuro1
Neuro2
Neuro3
Neuro 4
Ostéo 1 SAT
Ostéo 2 SAT
Pediatrie1 TrousseauPediatrie2 Trousseau
Visite service tous services
semaine 8
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Thorax 1 PSL
Abdo 1 SAT
Thorax 1 Tenon
Pelvis Uro 1 Tenon
Abdo 3 PSL
semaine 9
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Neuro1
Neuro2
Neuro3
Neuro 4
Ostéo 1 SAT
Ostéo 2 SAT
Pediatrie1 TrousseauPediatrie2 Trousseau
Visite service tous services
Thorax 2 PSL
Abdo 2 SAT
Cardio-Vasc Tenon
Pelvis Uro 2 Tenon
Ostéo3 PSL
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Annexe 3 : Exemple de problème radiologique
Mr X, âgé de 55 ans est adressé aux urgences par son médecin traitant pour décompensation
oedemato-ascitique d’une cirrhose éthylique connue depuis 8 ans. A l’examen clinique
l’abdomen est souple mais distendu par une ascite abondante, le patient rapporte avoir pris
30 cm de tour de taille et 10 kg en 10 jours. Il n’a pas de fièvre et ne présente pas de signe
d’encéphalopathie. Son médecin traitant à prescrit une échographie-Doppler abdominale et
un bilan biologique avant de vous l’adresser, le patient apporte le compte rendu du
radiologue. Le ionogramme sanguin montre une créatinine à 180 micromole/litre.
Quelles sont les causes les plus fréquentes de décompensation oedémato-ascitique chez un
cirrhotique ?
Thrombose porte
HCC
Infection d’ascite
Selon vous l’examen d’imagerie prescrit par le médecin traitant était il le plus adapté ?
Justifiez
Oui, L’échographie Doppler est l’examen de première intention pour confirmer la présence
d’ascite, rechercher des signes d’hyper tension portale, rechercher une thrombose porte et
identifier un CHC. Un scanner n’est proposé qu’en deuxième intention ce d’autant qu’il
nécessite une injection d’iode qui peut être dangereux pour la fonction rénale si l’ascite est
à l’origine d’une insuffisance rénale fonctionnelle.
Hierarchise les différents examens et leur performances diagnostiques respectives
Voici le compte rendu de l’examen :
Le foie présente des signes d’hépatopathie chronique évolué, ses contours sont bosselés,
son échostructure est hétérogène. Son étude segment par segment est de bonne qualité et ne
retrouve aucune lésion focale suspecte. La vésicule biliaire est vide, les voies biliaires sont
fines. Il existe une ascite abondante estimée à plusieurs litre. La rate est très augmentée de
taille et l’on observe une abondante circulation veineuse collatérale périsplénique.
Qu’elles informations tirez-vous de ce compte rendu concernant le bilan étiologique de
cette décompensation ascitique ?
Il n’y a pas de CHC, il y a une HTP
Il manque une information importante dans ce compte rendu, laquelle ?
Pas d’information sur la veine porte
Votre radiologue vous propose de répéter l’examen échographique, est ce l’examen
d’imagerie le plus adapté ? Faut il le réaliser le plus tôt possible ou programmer cet examen
à distance ? justifiez
Oui, car l’information manque simplement sur le premier compte rendu. (souligne l’intérêt
de discuter avec le spécialiste en imagerie médicale) Il n’est pas fait mention de limites
techniques qui empêcherait l’obtention de cette information. Le scanner ne sera fait que si
l’écho est non contributive mais pas en première intention car la question est précise et il
existe une insuffisance rénale.
Entraîne une discussion sur les effets secondaires possible de l’iode
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Il faut faire cet examen en urgence car il existe une thérapeutique
Entraîne une discussion sur le moment où il faut demander l’examen
Voici les images qui s’affichent sur le PACS des urgences. Qu’en concluez vous ?
Foie gauche
Branche porte gauche
Thrombose portale gauche qui se traduit par une lumière veineuse grise et non noire
(élément sémiologique de base qui devrait être enseigné au cours du deuxième cycle)
Entraîne une discussion sur la sémiologie échographique de base
Quel traitement débutez vous à la suite de ce nouvel examen ? etc
Héparine etc
Ouvre vers la suite (traitement, prise en charge, survenue d’une hémorragie digestive etc)
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