Apprenez à construire un arbre des causes

Schéma
Janvier 2015
Apprendre à construire un arbre des causes
EXEMPLE DE CONSTRUCTION
X
L’enchaînement
Y
X est nécessaire et suffisant
pour que Y se produise.
Y
Les 3 types de liaisons
X
La disjonction
Z
X est nécessaire et suffisant pour
que Y et Z se produisent.
La conjonction
X
Z
Y
Chacun des deux faits X et Y sont nécessaires pour que Z se
produise. Aucun des deux faits ne suffit à lui seul pour que Z
se produise.
Construisez
l’arbre des
causes
Fait
E
Fait
A
Fait
F1
Fait
G
Fait
C
Fait
C2
Accident
ou blessure
ou fait ultime
Fait
F2
Fait
B
Fait
D
PARCE QUE
POURQUOI
PARCE QUE
POURQUOI
PARCE QUE
POURQUOI
POURQUOI
SENS DE L’INVESTIGATION
© Editions Tissot
www.editions-tissot.fr
Schéma
Janvier 2015
Le récit des événements
La formulation des faits
L’accident est dû à la chute depuis une passerelle située
à 1 mètre de hauteur du sol.
Cette personne effectuait une livraison et portait la marchandise
sur son épaule. En traversant la passerelle en pente qui reliait
son camion au quai de déchargement, elle a glissé sur une
plaque d’humidité gelée car il faisait – 8° C à 4 h du matin.
L’opérateur avait gardé ses chaussures de ville fourrées. Les
chaussures de sécurité dont il est doté ne sont pas fourrées
et il a froid aux pieds à cette température extérieure.
Déséquilibré, il s’est attrapé au garde-corps de la passerelle.
Ce dernier a cédé sous son poids. Il a basculé, puis est tombé
au sol sur sa cheville droite en ressentant une vive douleur :
diagnostiquée pour une fracture.
Cheville fracturée – Chute
de 1 mètre de hauteur
Glissade sur passerelle
Plaque d’humidité gelée –
Le garde-corps a cédé
Fixation provisoire
du garde-corps
En cours de réparation
Chaussures de ville fourrées
Construisez l’arbre
des causes
En cours
de réparation
Fixé
provisoirement
Le gardecorps à cédé
Chute
de 1 m.
Température
– 8 °C
Plaque
d’humidité
gelée
Cheville
fracturée
Glissade sur
passerelle
en pente
Chaussures
ville fourrées
POURQUOI
PARCE QUE
POURQUOI
© Editions Tissot
PARCE QUE
POURQUOI
PARCE QUE
POURQUOI
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