MEDISERVICE VSAO-ASMAC Assurance maladie indemnité

MEDISERVICE VSAO-ASMAC
Assurance maladie indemnité journalière
Proposition
Proposition de changement
Si, dans le texte ci-après, seul le genre masculin est employé pour les dénominations de personnes – dans le but de faciliter la lecture –,
celui-ci sous-entend néanmoins toujours les personnes du sexe féminin.
Affiliation au MEDISERVICE VSAO-ASMAC: la condition de l’adhésion dans ce contrat est l’affiliation auprès de MEDISERVICE VSAO-ASMAC,
que le requérant confirme par sa signature.
Preneur d’assurance, proposant
M.
Mme
Raison de commerce
Nom, prénom ou raison de commerce
Langue
Profession
No de compte
Numéro, rue
Adresse abrégée
NPA
français
allemand
banque
italien
poste
Domicile juridique, canton
Personne à assurer
M.
Mme
Nom*
Prénom*
Rue*
Numéro*
NPA*
Domicile juridique, canton*
Pour les étrangers: nationalité
Etat civil
célibataire
marié(e)
Permis de séjour
A
C
B
Date de naissance
divorcé(e)
frontalier
veuf (veuve)
autres
* ne donner que les informations divergeant des données sur le preneur d’assurance
Adresse complémentaire
M.
Mme
Raison de commerce
Payeur de prime
Adresse de correspondance
Nom, prénom ou raison de commerce
Profession
Numéro, rue
No de compte
NPA
banque
Adresse pour l’expédition
poste
Domicile juridique, canton
Adresse abrégée
Les réponses doivent être complètes et conformes à la vérité. Si des faits importants sont omis ou communiqués de façon inexacte (réticence), Zurich peut
résilier le contrat. Si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur la survenance ou l’étendue d’un événement assuré, Zurich est libérée de son obligation relative aux dommages déjà survenus (art. 6 de la loi fédérale sur le contrat d’assurance, LCA).
Questions générales
Proposition de changement: ne répondre que s’il y a des changements par rapport à la situation antérieure.
1.
Exercez-vous maintenant ou exercerez-vous prochainement une activité qui présente des risques particuliers, telle qu’utilisation d’aéronefs comme
pilote ou membre de l’équipage, sauts en parachute, saut à l’élastique, parapente ou vol en aile delta, participation à des courses de compétition,
plongée, escalade extrême, etc.?
non
oui
Si oui: désignation précise de l’activité
2.
Voyagerez-vous dans des régions de troubles, sous les tropiques, ou entreprenderez-vous des expéditions au cours des 12 prochains mois? Projetez-vous de
faire des séjours de plus de 3 mois?
non
oui
Si oui: pays? De quand à quand? Activité?
3.
Assurances existantes (y compris propositions en cours)
Si seules les maladies doivent être assurées: ne pas mentionner les assurances accidents.
De telles prestations (p. ex. indemnités journalières, rentes, capital d’incapacité) sont-elles déjà assurées auprès d’autres compagnies, de caisses
maladie ou de caisses de pension, ou seront-elles proposées en même temps ou dans un proche avenir?
non
oui
Si oui: compagnie/caisse maladie/caisse de pension?
Rente annuelle fr.
Délai d’attente mois
Indemnité journalière fr.
4.
Toutes les assurances mentionnées sous chiffre 3 restent-elles
en vigueur?
non
oui
5.
La conclusion d’une assurance vie, accidents ou maladie ou l’entrée dans une caisse maladie ou bien la continuation de telles assurances a-t-elle été une
fois soumise à l’acceptation de conditions restrictives (p. ex. réserve), ajournée ou refusée?
non
Si non: lesquelles seront annulées? Quand? Par qui? Pourquoi?
oui
Si oui: quand? Par qui? Motif et genre de la mesure ou restriction?
Assurance indemnité journalière en cas de maladie/accident1, d’après la LCA
1
= Proposition de changement: prestations effectives après modification
Indemnité journalière
(CC 2.1)
fr.
Delai d’attente jours
Indemnité journalière
supplémentaire
fr.
Age-terme
65 hommes et femmes
Durée de prest. jours Accident
Prime annuelle
fr.
Suppléments/
Rabais fr.
Prime annuelle
fr.
720 ./. Delai d’attente
Delai d’attente jours
Durée de prest. jours
720 ./. Delai d’attente
Questions sur l’état de santé pour l’assurance maladie
1.
Etes-vous actuellement en bonne santé?
non
Si non, pourquoi pas?
oui
2.
Etes-vous actuellement en traitement ou sous contrôle médical?
non
oui
3.
Existe-t-il chez vous des suites de maladies anciennes ou d’accidents, Si oui, lesquelles?
des anomalies, des affections congénitales ou d’autres infirmités?
non
oui
4.
Nom, prénom et adresse du médecin de famille:
5.
a) Etes-vous au bénéfice de prestations AI?
non
Pourquoi? Si oui, prière de joindre la décision à la proposition (elle vous sera retournée).
oui
b) Etes-vous au bénéfice de prestations LAA ou AM?
non
oui
6.
Taille cm
Poids kg
Si oui, pourquoi? Chez qui?
7.
Etes-vous actuellement atteint, ou avez-vous été atteint, au cours des 10 dernières années, de troubles de la santé ou maladies?
a)
des organes respiratoires (p. ex. asthme, rhume des foins,
bronchite chronique, problèmes nasaux)?
non
b)
c)
d)
e)
f)
du coeur (p. ex. oppression), des artères ou
des veines (p. ex. hypertension, varices,
hémorroïdes, embolies)?
non
k)
du métabolisme (p. ex. diabète, goutte,
augmentation du cholestérol), du sang
(anémie, leucémie)?
non
oui
l)
du système immunitaire (p. ex. sida)?
Avez-vous subi des analyses sanguines
(rhumatisme, hépatite, allergies, sida)?
non
oui
Test HIV: positif?
non
oui
oui
oui
des reins, des voies urinaires ou des organes
génitaux (p. ex. présence d’albumine, de sucre ou
du sang dans l’urine; affections de la prostate)?
non
oui
de l’estomac ou de l’intestin (p. ex. ulcère),
de l’œsophage, de la vésicule biliaire, du
foie ou du pancréas (p. ex. jaunisse)?
m) infections ou maladies tropicales
(p. ex. fièvre typhoïde, méningite, malaria,
amibiase, fièvre jaune)?
non
oui
n)
du système nerveux (p. ex. paralysie, troubles
psychiques, dépressions, épilepsie, maux de tête
fréquents, migraines, vertiges)?
non
oui
non
oui
de maladies non mentionnées ci-dessus qui
ont cependant nécessité un traitement
médical au cours des 5 dernières années?
non
oui
8.
Avez-vous été victime d’un accident au cours
des 5 dernières années?
non
oui
9.
non
oui
des os, des articulations ou des muscles
(p. ex. rhumatisme, arthrite, affections
du dos, lumbago, sciatique)?
non
oui
g)
des yeux ou des oreilles (p. ex. atteinte
importante de l’acuité visuelle ou auditive)?
non
oui
Au cours des 5 dernières années, n’avez-vous
jamais été dans l’incapacité de travailler
pendant plus de 4 semaines?
h)
de la peau (p. ex. eczéma, éruptions,
allergies, psoriasis)?
oui
10. Souffrez-vous actuellement d’autres troubles de
la santé (affections gynécologiques, stérilité)?
non
oui
i)
des glandes ou des tissus (p. ex. tumeur,
enflure, cancer)?
11. Votre capacité de travail est-elle réduite?
non
oui
non
non
oui
Précisions sur les questions 7–11, si vous y avez répondu par l’affirmative
Chiffre
Quelles atteintes à la santé, suites d’accident,
anomalies, infirmités?
Quand? Durée?
Guérison sans suite?
Médecin traitant, hôpital, adresse?
12. Durant ces 5 dernières années, avez-vous consulté un chiropraticien, un physiothérapeute ou un psychothérapeute?
non
ja
Quand? Pourquoi? Où?
13. Avez-vous séjourné dans un hôpital, un sanatorium ou un établissement thermal? Avez- vous suivi des cures?
non
oui
Un tel séjour ou une telle cure est-il prévu? Vous a-t-on recommandé de subir une opération?
non
oui
Quand? Pour quelle raison? Où?
non
oui
Lesquels? Fréquence? Combien?
non
oui
Combien par jour?
oui
Lesquelles? Quantité journalière?
14. Prenez-vous des médicaments?
Fumez-vous des cigarettes?
Buvez-vous régulièrement des boissons alcoolisées?
non
Avez-vous consommé des drogues durant ces 5 dernières années?
non
oui
15. Pour personnes de sexe féminin: êtes-vous enceinte?
non
oui
Si oui, naissance prévue pour le?
Conditions spéciales
1. Le tarif spécial est accordé tant que le preneur d’assurance est membre du MEDISERVICE VSAO-ASMAC.
Si le preneur d’assurance quitte le MEDISERVICE VSAO-ASMAC, le contrat d’assurance continue au tarif normal. Dans le cadre des prestations précédentes,
on renonce à l’examen de l’état de santé et on poursuit la condition aggravante. Les prestations perçues jusqu’à présent sont c omptabilisées avec celles
obtenues dans le cadre de la continuation de l’assurance.
Le preneur d’assurance s’engage à communiquer immédiatement à Zurich l’extinction de l’affiliation.
2. Taux de prime: À partir de l’âge de 40 ans, les assurés sont réaf fectés tous les cinq ans au groupe d’âge immédiatement supé rieur. (41–45 / 46–50 / 51–55 /
56–60 / 61–65). La réaffectation porte à chaque fois sur l’échéance principale du contrat.
Couverture provisoire d’assurance
Zurich accorde la couverture provisoire avant la délivrance ou avant la remise d’une déclaration d’acceptation écrite.
La couverture provisoire débute au moment de la réception de la proposition au siège de Zurich, le plus tôt cependant le jour d u début de l’assurance fixé
dans la proposition.
La couverture provisoire s’applique jusqu’à la délivrance de la police, voire de la déclaration d’acceptation écrite, au plus cependant pendant 60 jours.
La couverture provisoire ne s’étend pas aux suites de maladies, accidents, invalidité ou infirmités préexistants. Pendant la durée de la couverture provisoire,
les prestations de Zurich en cas de maladie sont limitées à un maximum de CHF 400.– par jour . La prime pour la suite est calcul ée à partir du début de
l’assurance sur le montant convenu par contrat.
La couverture provisoire expire automatiquement:
– avec la couverture définitive par Zurich;
– si Zurich refuse la proposition d’assurance;
– si l’assuré refuse une contre-proposition de Zurich qui modifie la prime, la couverture et/ou les risques couverts.
Déclaration finale et signature
La personne soussignée déclare avoir répondu en toute conscience aux questions du présent document. Elle confirme également l’exactitude des éléments du
risque qui y sont indiqués. Elle s’engage à annoncer à Zurich tout changement intervenant avant le début de la couverture d’assurance définitive.
Le proposant demeure lié pour 14 jours – 4 semaines si un examen médical est nécessaire – par cette proposition et s’engage à accepter la police établie conformément à la proposition ainsi qu’à payer la prime. Il confirme avoir reçu les informations légales (art. 3 de la loi fédéral e sur le contrat d’assurance) ainsi
que les conditions contractuelles déterminantes.
La personne soussignée autorise Zurich à traiter les données issues de la documentation contractuelle ou de l’exécution du cont rat. Cette autorisation porte
en particulier sur la conservation physique ou électronique des données ainsi que sur l’utilisation des données pour la détermi nation de la prime, l’appréciation des risques, le traitement des cas d’assurance, les évaluations statistiques et à des fins de marketing. Dans la mesure né cessaire, Zurich peut transmettre
ces données pour traitement aux tiers participant à l’exécution du contrat en Suisse et à l’étranger , en particulier aux coassu reurs et aux réassureurs, ainsi
qu’aux sociétés suisses ou étrangères de Zurich Financial Services SA (ZFS).
Si un courtier ou un intermédiaire agit pour le compte du proposant, Zurich est en droit de lui communiquer toutes les données relatives à ce dernier telles
que les données concernant l’exécution du contrat, l’encaissement et les cas d’assurance, mais pas les données relatives à l’état de santé.
Zurich est en outre autorisée à demander tous les renseignements pertinents auprès de bureaux of ficiels ou d’autres tiers en re lation avec la conclusion du
contrat, le traitement du contrat ou un éventuel cas d’assurance. Par sa signature, la personne à assurer autorise notamment les médecins traitants, les hôpitaux et autres tiers à fournir à Zurich ou à son service médical tous les renseignements nécessaires en rapport avec la proposition d’assurance et le traitement
du contrat. À cet effet, elle délie expressément ces personnes de l’obligation de conserver le secret. Cette autorisation est valable indépendamment de la conclusion du contrat. La personne soussignée a le droit de demander à Zurich les renseignements prévus par la loi relatifs au traitement des données qui la concernent. L’autorisation relative au traitement des données peut être révoquée à tout moment.
Lieu
Date
Signature
Lieu
Date
Signature
Signature du proposant ou
de son représentant légal
Signature de la personne à assurer si elle
n’est pas en même temps le proposant
Examen de la demande
Police no
Début du contrat/du changement
Echéance principale
Concerne
ASMAC-Indemnité journalière
E
P
E
E
P
Remplace police no (E = entièrement, P = partiellement)
Nom, prénom du conseiller d’assurances
P
No P (9 chiffres)
/
Examen
Acceptation Visa
tarifaire
49710-0906
médicale
Zurich Compagnie d’Assurances SA