Endoscopie Mat et responsabilité

Endoscopie
Matériel
Risque infectieux
Responsabilité
Hélène Boulestreau
Service d’Hygiène Hospitalière - CHU de Bordeaux
Avril 2013
1
Les spécialités médicales qui utilisent les
techniques d’endoscopie
GASTRO-ENTEROLOGIE
GASTROSCOPE
DUODENOSCOPE
COLONOSCOPE
ECHOENDOSCOPE
ENTEROSCOPE
PNEUMOLOGIE
BRONCHOSCOPE
O.R.L.
RHINOLARYNGOSCOPE
ANESTHESIE-REANIMATION
FIBROSCOPE D ’INTUBATION
L’ECHO-CARDIOLOGIE
SONDES ETO
UROLOGIE
CYSTOFIBROSCOPE
GYNECOLOGIE
HYSTEROFIBROSCOPE
2
Les endoscopes
3
Le Point de Départ
=
Connaissance de
l’Endoscope
4
Endoscopes rigides
Ils sont tous autoclavables
Pas de pb de traitement
5
Endoscopes souples (1)
DM complexe composé de nombreuses pièces
différentes
DM introduit dans une cavité naturelle (voies
aérienne, digestive, urinaire…)
Objectif :
1 - Visualisation des cavités (obs°, photo, vidéo)
2 - Réalisation de prélèvement au niveau de ces
voies
6
Endoscopes souples (2)
Gaine principale :
uniquement diagnostique : endoscope « plein »
permet le passage de fluides (air, eau, CO2) :
endoscope « creux » avec canal opérateur
permet l’introduction d’accessoires (pinces à
biopsie)
7
Endoscopes souples (3)
Utilisation
pour des opérations très
diverses
cavités stériles
cavités non stériles plus ou moins
contaminées
cavités stériles en passant par des voies
contaminées
8
DEUX TYPES d’endoscopes
Appareils
OPTIQUES
Appareils
ELECTRONIQUE
OU VIDEO
9
La désignation
CF
1
TYPE DE L ’ENDOSCOPE
GIF GASTROSCOPE
JF-TJF
DUODENOSCOPE
CF COLONOSCOPE
SIF ENTEROSCOPE
PARTICULARITE
N
NEONATAL
P
PEDIATRIQUE
1T GROS CANAL OPERATEUR
2T 2 GROS CANAUX
OPERATEURS
1T
100
2
3
H
I
4
5
SERIE
10-20-30-40-E
100-130-140-V
COULEUR »
200-230-240
SERIE EVIS « CCD N/B »
CARACTERISTIQUE GAINE
H
SERIE OES « FIBRE »
SERIE EVIS « CCD
GAINE DURE
LONGUEUR DE LA GAINE
I
L
INTERMEDIAIRE
LONG
10
L’endoscope
Pièce à main
Tube Flexible
d’insersion
Connections, source /
video
11
Complexité des dispositifs
Hystéroscope, Cystoscope
Canal à biopsie
12
Complexité des dispositifs
Bronchoscope,
Naso, ORL Vidéo Thérapeutique
Canal opérateur
Aspiration
Canal de liaison
13
Complexité des dispositifs
Duodénoscope Gastroscope
14
Complexité des dispositifs
Coloscope
15
L’endoscope
Les Canaux de l’ endoscope
1. Canal à Air
2. Canal Irrigation
3. Canal à Biopsie
4.Canal d’Aspiration
5. Canal “water Jet”
6. Canal à CO2
16
Canaux et Capacités
Canal Air
∅ 0.7 mm
Canal Irrigation
∅ 0.7 mm
Canal à Biopsie
∅ 4.2 mm
Canal d ’aspiration
∅ 4.2 mm
Canal CO2
∅ 0.7 mm
Canal Water jet
∅ 0.7 mm
Canal élévateur
∅ 0.15 mm17
17
Extrémité distale
Canal air / eau
avec gicleur
Guide-lumière
Canal de travail
BIOPSIE
Objectif
Gaine Distale
Souple
18
Complexité des dispositifs
Canal érecteur sur duodénoscope
Extrémité distale de l’endoscope
19
Différents matériaux constitutifs des
endoscopes
Aluminium anodisé ou laqué : bouton et béquillage
Acier inoxydable : entrée des canaux, logement des
valves
Polymères: PVC (gaines, tubes), PTFE, PP (canaux),
silicone (joints d’étanchéité des canaux), néoprène (joints
toriques)
Verre (optiques)
Résine (colles epoxy)
20
Accessoires utilisés
en endoscopie digestive
• Cathéters d’opacification (CPRE)
• Pinces à biopsie
• Sphinctérotomes
• Extracteurs de calculs à fil
• Anses à polypectomie
•...
21
Evolutions en endoscopie
Privilégier l’utilisation de dispositifs médicaux stériles à
usage unique
Alerte de sécurité sanitaire du 18 juin 2001(AFSSAPS)
imposant l’utilisation de pinces à biopsie stériles à usage
unique en endoscopie digestive
Utilisation de gaines protectrices stériles à usage
unique pour endoscopes
•
•
•
•
endoscopes sans canal opérateur : endoscopie diagnostique
perte de la qualité de l’image ?
gain de temps en désinfection, turn-over rapide des endoscopes
nécessité d’études complémentaires sur la perméabilité par
rapport aux micro-organismes ?
Décembre 2007 : Avis du HCSS / utilisation de ces gaines
22
Le matériel dit à "usage unique" ne
doit pas être réutilisé
Circulaire n°669 du 14 avril 1986
Circulaire DGS/SQ 3, DGS/PH 2 - DH/EM 1
n°51 du 29 décembre 1994
23
Risque infectieux en endoscopie
24
Risque infectieux
Les micro-organismes peuvent avoir une double origine
Endogène : flore du patient, en provenance de la cavité
explorée
• Présence prévisible et inévitable
• Justifie le traitement des endoscopes entre 2 patients
Exogène : flore de l’environnement (eau ++) matériel et humain
• Présence anormale
Problème de conception des endoscopes
Traitement inadapté (erreurs de pratiques, dysfonctionnement
d’un procédé, mauvais séchage avant stockage …)
Contamination des machines ou des fluides de traitement
(produits, eau de rinçage …)
25
Risque infectieux (2)
Risque dépendant :
du caractère pathogène du micro-organisme :
• bactéries
• virus
• parasites
du caractère invasif de l’acte pratiqué
• Etude d’Andrieu en 1995 : facteurs de risque entre
endoscopie interventionnelle et transmission
éventuelle du VHC
de l’état physiologique du patient
26
Risque infectieux (3)
En endoscopie gastro-intestinale
fréquence augmente si biopsie concomitante
actes particulièrement à risque
• scléroses de varices oesophagiennes
31% des infections bactériémie
• dilatation oesophagienne
45% des infections bactériémie (cocci G+)
• cholangiopancréatographie rétrograde par voie
endoscopique (CPRE)
0,2% de mortalité
En endoscopie bronchique : mycobactéries
27
Exemples d’infections bactériennes
Endoscopie digestive (1966-2002) 317 cas (Nelson)
P. aeruginosa ¾ des cas
LDE contaminés, désinfectant inadapté, mauvais séchage des
canaux, erreur de procédure …
Endoscopie bronchique (1966-1992) 96 cas (Spach)
P. aeruginosa, S. marcescens, Mycobacterium sp …
Défaut de conception du bronchoscope
Test d’étanchéité non effectué …
28
Risque infectieux viral
Des virus peuvent contaminer les endoscopes
Pathogènes de l’arbre respiratoire, du tube digestif
Virus hématogènes (HBV, HCV, HIV)
• À ce jour, aucun cas de transmission de HIV n’a été décrit
transmission inter-humaine par contact direct ou indirect
l’eau du bain de trempage peut être un vecteur
1 cas de VHB
• mauvaise désinfection du canal air/eau (Birnie et al. - 1983)
transmission VHC
• cas fortement supects en gastro- et coloscopie
• étude de Bécheur (2000) 27% des endoscopes utilisés chez
VHC sont contaminants après l’acte ( avant désinfection )
• risque supérieur si biopsie per-endoscopique (Andrieu et al.1995)
• 1 cas en France (Tennenbaum et al. - 1993)
29
Risque infectieux lié aux ATNC
À ce jour, aucun cas d’ESST n’a été relié à un acte
d’endoscopie
Il a cependant été démontré que la protéine prion
anormale, dans le cas du nvMCJ, avait une distribution
plus large que dans la forme classique
Instruction DGS/RI3 n°2011-449 du 1er décembre
2011 relative à l’actualisation des recommandations
visant à réduire les risques de transmission d’ATNC
lors des actes invasifs
« Il est impératif de respecter strictement les
indications des actes invasifs mais l’existence
du risque ATNC ne peut en aucun cas justifier
le refus d’effectuer des soins ou explorations
30
Risque infectieux lié aux ATNC (2)
Ciblage des patients indispensable avant tout acte
d’endoscopie
Pas de risque ATNC : procédure habituelle
Risque ATNC et acte indispensable (sclérose VO)
• Inactivation totale et séquestration dans l’attente des
résultats de l’autopsie
Acte en urgence et impossibilité de déterminer le
statut du patient
• Si endoscopie digestive : procédure habituelle car très
faible probabilité de vMCJ et rapport bénéfice/risque en
défaveur d’une inactivation systématique
• Si endoscopie bronchique : en raison du contact avec les
amygdales, inactivation totale et séquestration dans
l’attente des résultats de l’autopsie
• Si tissu à haute infectiosité (muqueuse olfactive) :
inactivation sans séquestration
31
Conséquences pour l’entretien des endoscopes
en cas de patient suspect ou atteint
Test d’étanchéité réalisé avec de l’eau qui sera
inactivée
Pas d’utilisation du LDE
Procédure manuelle et traitement séparé de
l’endoscope
Double nettoyage
Inactivation totale
Séquestration dans l’attente des résultats de
l’autopsie
32
Causes identifiées de
contaminations d’endoscopes
Année
Auteur
Spécialité
N.de cas
1997
Agerton T
Bronchique
2 faux positifs
2 transmissions
M.O.
Cause
M. tuberculosis
nettoyage et désinfection
insatisfaisants
immersion incomplète
absence de séchage
pas de stérilisation des pinces à
biopsie
1997
Michele TM
1998
Da Silveira R
1999
Ouzan D
2002
Ramsey A
2005
Corne P
Digestif
Digestif
Digestif
2
M. tuberculosis
Helicobacter pylori
Virus de l’hépatite C
absence de test d’étancheité /
gaine trouée
2
rinçage à l’alcool ou au
glutaraldéhyde entre deux patients
désinfection insuffisante
3
Bronchique
10
M. tuberculosis
P. aeruginosa
Bronchique
4 infections / 16
transmissions
canal opérateur endommagé par
pince à biopsie défectueuse
33
Les sources de contamination en
endoscopie digestive
Douglas B.Nelson,2003
Machines automatiques
Désinfectant inadapté
Séchage insuffisant
Flacon de lavage contaminé
Pas de traitement du canal érecteur
Pinces à biopsie
Pas de désinfection
Pas de traitement des canaux Air/Eau
Inconnue
39%
29%
14.5%
4.3%
4.1%
3.8%
1.5%
1.3%
2%
n=153
n=115
n=57
n=17
n=16
n=15
n=6
n=15
n=8
34
MO responsables des infections
Type d’intervention
Micro-organismes
Endoscopie digestive haute Pseudomonas aeruginosa
Salmonella sp.
Helicobacter pilori
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus epidermidis
VHB, VHC
Trichosporon beigeli
Strongyloides stercorialis
Endoscopie digestive basse Pseudomonas aeruginosa
Entérobactéries
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus sp.
Bacteroides sp.
VHB, VHC
Cryptosporidium sp.
Endoscopie bronchique
Mycobacterium sp
Pseudomonas sp.
Serratia marcescens
35
Quelques problèmes à résoudre
nouveaux malades : immunodépression + + +
nouveaux agents :
• Pneumocystis jirovecii
nouveaux matériels + nouveaux produits
nouvelles contraintes
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BRONCHOSCOPES OLYMPUS
BF40, BF 240, et BF160
Hôpital communal de Nashville
Juillet à Octobre 2001
Hôpital Johns Hopkins à Baltimore
Juin 2001 à Janvier 2002
Augmentation du nombre de LBA positifs à P.aeruginosa et S.marcescens
Dénominateur commun : bronchoscopes d’Olympus
Rappel de 15 nouveaux modèles d’endoscopes
37
BRONCHOSCOPES OLYMPUS
BF40, BF 240, et BF160
Désolidarisation de la pièce de maintien de la partie
fixe du canal à biopsie
Message d’alerte diffusé par OLYMPUS le 13 MARS 2002 et repris
par l’AFSSAPS le 25 MARS 2002
Vérifier la bonne tenue de la pièce
Informer le patient si une désolidarisation est constatée
Prélever tous les appareils de ce type
Suivi des patients
Analyse des résultats des LBA sur une période de 3
mois à partir du 13 mars
38
BRONCHOSCOPES OLYMPUS
BF40, BF 240, et BF160
Mars 2002 message d’alerte de l’AFSSAPS
Fin Juin 2002, tous les bronchoscopes concernés sont modifiés.
Sur les 848 endoscopes modifiés 185 présentaient une
désolidarisation
Enquête InVS: 212 établissements soit 1412
patients
Une seule pneumopathie diagnostiquée
39
BRONCHOSCOPES PENTAX
FB15 ET FB 18
6 cas de contaminations de bronchoscopes Pentax de type FB15
et FB18 par des souches de Pseudomonas aeruginosa et/ou
Stenotrophomonas maltophilia ont été signalés à l’AFSSAPS
entre le 18 juin et le 06 août 2003
Origine des contaminations :
1. Non
respect des procédures de nettoyage et désinfection
préconisées
2. Défaut de conception de la pièce d’entrée du canal opérateur qui
favorise l’accumulation de souillure à cet endroit et constitue un
facteur de risque de contamination
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BRONCHOSCOPES PENTAX
FB15 ET FB 18
PENTAX
09/09/03
Courrier d’information aux 372 utilisateurs ( 1055 bronchoscopes, 61 fibroscopes)
Prélèvement des endoscopes (après stockage et après procédure de traitement)
Oui
Envoi de l’endoscope pour
expertise
Prélèvement positif
Non
Envoi de l’endoscope pour
modification
41
Avis de sécurité AFFSAPS
27 Mars 2003
Vérifier si les canaux des endoscopes sont équipés de canaux
auxiliaires
Vérifier les procédures de traitement de ces canaux
Vérifier que les tubulures utilisées pour le traitement de ces
canaux sont
Celles prévues par le fabricant d’endoscopes
Celles prévues par le fabricant du LDE
Les fabricants d’endoscopes doivent informer les utilisateurs de
l’existence de ces canaux auxiliaires et des opérations de
lavage/désinfection à leur appliquer
42
Responsabilités
43
Responsabilités en endoscopie (1)
Arrêté
du 07/01/1993 - art.8 relatif au secteur
opératoire : précise que le directeur
d’établissement doit établir un document qui
« définit et précise [...] les procédures de
nettoyage, décontamination, désinfection et
stérilisation »
44
Responsabilités en endoscopie (2)
Arrêté
du 03/10/1995 (mise en place d’un
système d ’assurance qualité): déterminer
systématiquement « la nature des opérations
et les protocoles retenus pour éviter tout
risque de contamination par l’intermédiaire
des matériels ou accessoires utilisés »
45
Responsabilités en endoscopie (3)
Décret
n°2004 -802 du 29/07/2004 relatif aux
parties IV et V du CSP (règles
professionnelles des infirmiers) (Art. R4311-5
et -11, R4312-11) :
⇒ respect des règles d’hygiène dans
l’application des soins, dans l’utilisation du
matériel, dans la tenue des locaux
46
Responsabilités en endoscopie (4)
Décret
n°95 -1000 du 06/09/1995 portant sur
le code de déontologie médicale :
⇒ le médecin doit « veiller à la stérilisation et
à la décontamination des dispositifs
médicaux qu ’il utilise »
47
Responsabilités en endoscopie (5)
Circulaire
DGS/DH n°645 du 29/12/2000
relative à la lutte contre les infections
nosocomiales dans les établissements de
santé:
⇒ le CLIN a pour mission de s’assurer des
bonnes pratiques d’hygiène, de la prévention et
de la surveillance des infections susceptibles
d’être transmises par les dispositifs médicaux.
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