convention Tiers payant transport

Madame, Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous adresser ci-joint une convention de tiers payant entre nos deux
organismes.
Nous vous remercions de bien vouloir nous retourner un exemplaire de ce document complété
(le 2ème étant à conserver par vos soins) ainsi qu'un Relevé d'Identité Bancaire (RIB) afin de
pouvoir procéder aux virements à l’adresse suivante :
ADREA Mutuelle – Service Conventionnement – 67 rue des Cras – 25041 BESANCON cedex.
Nous vous informons que ce service sera effectif à compter du 1er jour du mois suivant la
réception de la convention signée. A partir de cette date, vous aurez la possibilité de
consulter votre compte sur notre site Internet : www.adrea.fr – Votre espace sécurisé – Vous
êtes un Professionnel de Santé.
Comme stipulé dans la convention, nous vous rappelons que dès sa mise en place, cette
pratique doit être systématiquement adoptée pour l’ensemble de nos adhérents.
Vous remerciant de votre collaboration et de la confiance que vous nous accordez,
Nous vous prions de recevoir, Madame, Monsieur, nos meilleures salutations.
Le Service Conventionnement
CONVENTION TIERS PAYANT
TRANSPORT
ENTRE
D’une part,
ADREA Mutuelle dont le siège social est sis 25 Place de la Madeleine 75008 PARIS,
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, immatriculée sous le
numéro 311799878 représentée par
Monsieur Jacques FEVRIER, Directeur Général Adjoint, Directeur Santé-Assurances,
dument mandaté à cet effet,
ET
D’autre part,
Raison sociale : ………………………………………………………………………….
Agréé par la sécurité sociale N° de FINESS : …………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………… Fax : ……………………………………...
Adresse mail : ……………………………...@…………………………………............
N° Siret : ………………………………………………………………………………...
Page 2 – Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant
Article 1 : OBJET
La présente convention a pour objet de permettre aux bénéficiaires tels que définis à
l’article 2 de bénéficier auprès du professionnel de santé, signataire de la présente convention,
d’une dispense d’avance de frais médicaux.
Article 2 : BENEFICIAIRES
La présente convention s’applique à l’ensemble des adhérents d’ADREA Mutuelle et
à leurs ayants droit pouvant justifier de l’ouverture de leurs droits aux prestations.
Article 3 : CONTROLE DES DROITS / PAIEMENTS
Le professionnel de santé s’engage à contrôler la validité des droits inscrits sur la carte
d’adhérent mutualiste, pour cette catégorie de soins (dont le libellé est indiqué au verso de la
carte) préalablement à la pratique du tiers-payant.
Seuls donneront lieu à paiement par ADREA Mutuelle la facturation des soins
effectués pendant la période d’ouverture des droits figurant sur ce document.
Sont exclus de la prise en charge :
-
Les prestations non remboursables conformément au code de la Sécurité Sociale,
Les actes soumis à entente préalable qui n’auraient pas fait l’objet d’un accord du
Régime Obligatoire,
Les suppléments pour convenance personnelle et les dépassements éventuels à la
charge de l’adhérent.
ADREA Mutuelle se donne le droit de récupérer auprès du professionnel de santé le montant
d’un ticket modérateur qui aurait été remboursé à 100 % par le régime obligatoire de
l’adhérent.
Article 4 : ENGAGEMENT DES PARTIES
4 - 1 Engagement d’ADREA Mutuelle
ADREA Mutuelle s’engage à laisser à ses adhérents le libre choix du professionnel de
santé. Elle informera ses adhérents de l’existence de la présente convention par tous moyens
d’information qu’elle jugera nécessaire.
Le paiement du professionnel de santé par ADREA Mutuelle s’effectuera dès
réception de l’information du paiement de la part régime obligatoire par la Sécurité Sociale et
sur présentation de la facture du professionnel de santé. Le délai de paiement ne peut excéder
30 jours dès réception de ces éléments. En cas de non-respect de ce délai, le professionnel de
santé pourra mettre en œuvre une procédure de rappel.
Page 3 – Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant
4- 2 Engagement du professionnel de santé
Le professionnel de santé s’engage à pratiquer le tiers payant avec les adhérents
d’ADREA Mutuelle dès lors qu’il le pratique avec le régime obligatoire de l’adhérent.
Les honoraires du professionnel de santé sont fixés par référence à la valeur de
codification de l’acte figurant à la nomenclature des actes professionnels par rapport au tarif
de responsabilité de la sécurité sociale, sans majoration de cette valeur.
Il transmettra à la mutuelle un duplicata de la facture pour remboursement.
Il fera son affaire des litiges susceptibles de survenir dès l’instant où l’article 4 de la
présente convention n’est pas respecté.
Le professionnel de santé s’engage à épuiser tous les recours qui lui sont connus afin
d’obtenir éventuellement auprès des régimes obligatoires le droit à l’exonération du ticket
modérateur pour le bénéficiaire des soins.
Article 5 : MISE EN ŒUVRE DE LA PRESENTE CONVENTION
Dans le cadre de la procédure NOEMIE, le Régime Obligatoire transmet par réseau
informatique à la Mutuelle les informations ; le paiement de la part complémentaire s’effectue
sur la base des éléments fournis en télétransmission. Parallèlement, le professionnel de santé
adresse à la Mutuelle les factures correspondantes.
Quel que soit le régime d’affiliation du patient, la facture devra comporter une référence (date
et numéro), le nom et le prénom du malade, son numéro d’immatriculation au régime
obligatoire et sa date de naissance, la période de soins, la date de prescription, la nature des
prestations (code acte libellé, quantité, coefficient, prix unitaire ou base de remboursement),
le taux de remboursement du régime obligatoire.
- Si vous utilisez les services d’un concentrateur, veuillez-vous référer à l’annexe 1
pour obtenir les codes préfectoraux utiles à la télétransmission qui sont propres à chaque
centre de gestion.
Merci de nous indiquer ci-après le
utilisez : ………………………………………
nom
du
concentrateur
que
vous
Article 6 : DUREE DE LA CONVENTION
La présente convention est conclue à compter du ………………………………………
Elle est valable pour une durée d’un an (année civile) renouvelable ensuite par tacite
reconduction.
Page 4 – Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant
Article 7 : DENONCIATION, RESILIATION
Dénonciation :
La présente convention peut être dénoncée à l’initiative de l’une des parties signataires, par
lettre recommandée avec accusé de réception adressée au plus tard trois mois avant son
échéance, la dénonciation prenant effet à l’échéance.
Résiliation :
La présente convention pourra être également résiliée de plein droit :
 Si les bases juridiques qui la fondent ou la réglementation de la sécurité sociale, la
rendent caduque ;
 Si une juridiction, en dernier ressort, sanctionne les principes de la validité de cet
accord.
Fait en double exemplaire le…………………………………..
Le Directeur Santé-Assurances d’ADREA Mutuelle
Le Professionnel de Santé (*)
Monsieur FEVRIER Jacques
(*) Attention, ne pas oublier de joindre un Relevé d’Identité Bancaire. Merci.
Page 5 – Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant
ANNEXE 1
Informations pratiques sur nos Centres de Gestion
Contacts Professionnels de Santé
Centres de gestion
PAYS DE L'AIN
58 rue Bourgmayer – CS 70016
01017 Bourg en Bresse Cedex
CENTRE-AUVERGNE
11 rue Marcellin Desboutin
03012 MOULINS Cedex
NORMANDIE/PAYS DE
LOIRE/BRETAGNE
12 avenue du 6 juin
14018 CAEN Cedex 9
FRANCHE-COMTÉ
67 rue des Cras
25041 BESANCON Cedex
LANGUEDOCROUSSILLON/PACA
393 rue de l’Hostellerie
Ville Active
30018 NIMES Cedex
Codes
préfectoraux
Téléphone
Fax
01005628
04 74 32 37 71
04 74 32 37 23
03001754
04 70 34 10 10
04 70 34 10 75
14004227
02 31 15 30 30
02 31 15 30 29
25002995
09 69 32 12 32
03 81 65 82 53
30005151
04 66 29 39 99
04 66 29 39 89
38911798
04 76 33 93 93
04 76 33 93 99
71010102
03 85 39 93 00
03 85 38 76 97
73003589
04 79 70 80 90
04 79 70 09 89
ALPES DAUPHINÉ
226 Cours de la Libération
CS 90226
38069 GRENOBLE Cedex 2
BOURGOGNE
24 bis rue Lacretelle
CS 51310
71010 MACON Cedex
PAYS DE SAVOIE
130 Galerie de la Chartreuse
Barberaz
73021 CHAMBERY Cedex
Page 6 – Direction Conventionnement - Convention Tiers Payant