la fatigue - Unité de médecine familiale

Transcription

« DOCTEUR, JE SUIS TOUJOURS FATIGUÉE »
LA FATIGUE
Anne-Marie Therrien m.d.
UMF Gatineau
21 août 2013
Objectifs

Distinguer les différents types de fatigue

Réviser les caractéristiques du syndrome de la fatigue chronique

Apprécier l’importance de l’anamnèse dans l’approche diagnostique de la
fatigue

Utiliser un questionnaire détaillé dans l’évaluation des troubles du sommeil

Élaborer un algorithme pour orienter l'investigation dans un cas de fatigue

Instaurer un plan de traitement adapté au patient

Identifier des médicaments pouvant expliquer ou contribuer à une fatigue
Fatigue ? …

Terme vague

Peut vouloir dire plusieurs choses


pour différentes personnes
pour la même personne dépendant des circonstances
***Faire décrire précisément le terme par le patient
Ça vous dit
quelque chose ?
…Synonymes de fatigue
• Épuisé
• Exténué
• À terre
• Faiblesse
• Manque de force musculaire
• Pas d’énergie physique
• Problème de sommeil
• Somnolence
• Insomnie
• Souffrant
• Racqué
• Essouflé
• Manque de Pep
• Vidé
• Saturé
• Surmené
• A boute
• Exaspéré
• Écoeuré
• Tanné
• Découragé
• Démoralisé
• Déprimé
• Ennuyé
•…etc…
1
Définitions
•
Sensation d’épuisement physique pendant ou
après des activités courantes.
•
Sensation d’énergie insuffisante pour
commencer ou maintenir des activités.
•
Difficulté avec la concentration, la mémoire
et la stabilité émotionnelle.
Fatigue vs Somnolence
Les patients avec de la fatigue rapportent
 un manque d’énergie
 un épuisement mental
 une pauvre endurance musculaire
 une longue période de récupération après un exercice physique
 un sommeil non récupérateur
Les patients somnolents
 s’endorment facilement à tous moments de la journée et souvent à des
moments inopportuns
 ont de la difficulté à garder un état d’éveil permettant de faire des
activités cognitives
 sont temporairement améliorés par l’activité physique
et par une sieste.
CATÉGORIES DE FATIGUE
Catégories de Fatigue
FATIGUE
 Fatigue
physiologique
PHYSIOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE
DÉSÉQUILIBRE DE
STRESS
ORGANIQUE
 Fatigue
pathologique
PSYCHIATRIQUE
SYNDROME DE
FATIGUE CHRONIQUE
IDIOPATHIQUE
MIXTE
MXTE
TRAVAIL
EXERCICE
SOMMEIL
DÉCONDITIONNEMENT
PHYSIQUE
Fatigue physiologique
Fatigue reliée au stress
•Déséquilibre entre le travail, l’exercice, le sommeil et
autre activité
•Pas de condition médicale sous-jacente
•Améliorée par le repos
•Fréquente chez les adolescents et les personnes âgées
•Causes
•Stress
•Excès d’activité cognitive
•Excès d’activité physique
•Déconditionnement physique
•Hygiène, qualité ou quantité de sommeil inadéquat
2
Fatigue cognitive
Fatigue physique
Ça Ça ressemble
drôlement à
burn-out ce que
vous vivez
Déconditionnement physique
Hygiène du sommeil
“Non , je ne suis pas une espèce nocturne,
Je suis seulement un adolescent…”
Problème de sommeil
Questionnaire du sommeil

Moyenne d’heures de sommeil selon l’âge





Nouveau-né :12 à 18 heures
2 ans :
9 à 13 heures
10 ans :
10 à 11 heures
16 à 65 ans : 6 à 9 heures
Plus de 65 ans : 6 à 8 heures
3
Questionnaire sommeil
Habitudes de vie
Questionnaire sommeil…

Routine de préparation au sommeil

Période de relaxation et diminution des stimuli en soirée

Lecture, télévision ou travail dans le lit avant de s’endormir

Heure du souper…et repas copieux ?

Hydratation en soirée… café, thé,liqueur

Heure réelle du coucher (cesser toute activité)

Alcool ou drogues en soirée

Laissez-vous la télévision, la radio ou les lumières ouvertes lorsque vous
tentez de vous endormir ?

Tabagisme au coucher …ou dans la nuit !

Confort de l’environnement physique

Exercice en soirée
Luminosité matinale, noirceur, clignotant, cadran
Bruits et silence
Température de la pièce
Matelas
Oreiller




Médication en soirée ou au coucher

Temps nécessaire pour s’endormir


Nombre de réveils nocturnes
Moment des réveils nocturnes
Durée des réveils nocturnes
Délai pour se rendormir

Causes des réveils nocturnes









Nycturie
Douleur physique
Syndrome des jambes sans repos
Ronflement du conjoint
Pleurs du bébé
Pagette


Heure de l’éveil matinal
Réveil spontané ou avec le cadran
Sensation de repos ou de récupération au lever

Sieste durant la journée






Délai pour se rendormir


Symptômes d’apnée du sommeil










Ronflement
Pauses respiratoires
Effort pour respirer la nuit
Confusion matinale
Céphalées occipitales matinales
Somnolence diurne
Difficulté à se concentrer, trouble de mémoire
Diminution de la vigilance le jour
Symptômes dépressifs, modification de l’humeur
Reflux gastrique
Moment de la sieste
Durée de la sieste
Récupération post sieste
Problème de sommeil identique ou différent la fin de semaine
ou en vacances ?

Anomalies des phases du sommeil et autres













Cauchemars
Terreur nocturne
Bruxisme
Somniloquie
Somnambulisme
Paralysie du sommeil
Mouvements involontaires « jerks »
Ronflement
Apnée du sommeil
Somnolence diurne
Cataplexie
Crise épilepsie
4
Hygiène du sommeil
Échelle somnolence Epworth

Se coucher et se lever à la même heure tous les jours

Suivre une routine qui aide à se détendre avant d’aller au lit

S’assurer que l’environnement est favorable au sommeil :



Hygiène du sommeil

Finir de manger 2 à 3 heures avant le coucher

Éviter caféine, alcool et nicotine à l’approche du coucher

Limiter la quantité de liquide en soirée

Faire de l’exercice régulièrement mais pas juste avant le coucher, de
préférence le matin ou l’après-midi

Prendre un bain chaud avant le coucher (< 2 heures avant)

Augmenter l’exposition à la lumière le jour

Limiter les siestes à <1 heure et en début d’après-midi
Thérapie cognitive comportementale


Si préoccupation pour un problème, tenter de le régler avant le
coucher

La chambre est utilisée juste pour dormir et pour les activités
sexuelles
Exercices progressifs

L’inactivité peut entraîner le déconditionnement physiologique qui peut
compliquer les symptômes et nuire à l’humeur, l’énergie, le
fonctionnement neurologique et les fonctions immunitaires.

Amélioration de la fatigue chez environ 55 % des patients

Augmentation de l’énergie après quatre semaines d’exercices aérobics,
d’étirements ou de musculation

L’exercice modérée (ex : marche 30min/jour) a l’impact le plus positif sur
la fatigue.
Médication

Essai de plusieurs semaines (minimum 6-8 semaines)

Peut aussi exacerber la fatigue !!!

Considéré en tout temps même en l’absence des critères
spécifiques d’un trouble sous-jacent de l’humeur ou de
l’anxiété

Efficacité supérieure si combinée avec Thérapie
Cognitivo-Comportementale
But :



Changer les croyances et les comportements face à la fatigue
Atteindre des buts précis pour certaines activités
Aider le patient à contrôler ses symptômes et changer ses habitudes de vie

Efficace pour le syndrome de fatigue chronique et la fatigue chronique
idiopathique

Implique
 Sessions hebdomadaires de 1 heure de thérapie individuelle
 Participation à des groupes de support
chambre sombre et tranquille
matelas et oreillers confortables
température adéquate
5
Problèmes de sommeil
FATIGUE
PHYSIOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE
DÉSÉQUILIBRE DE
STRESS
ORGANIQUE
PSYCHIATRIQUE
SYNDROME DE
FATIGUE CHRONIQUE
IDIOPATHIQUE
MIXTE
MXTE
TRAVAIL
EXERCICE
“ L’insomnie est un problème très fréquent.
Essayez que ça ne vous empêche pas de dormir ”
SOMMEIL
DÉCONDITIONNEMENT
PHYSIQUE
Fatigue Pathologique
FATIGUE
1.
Fatigue de causes organiques
2.
Fatigue de causes psychiatriques
1.
Syndrome de fatigue chronique
1.
Fatigue idiopathique
PHYSIOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE
DÉSÉQUILIBRE DE
STRESS
ORGANIQUE
PSYCHIATRIQUE
SYNDROME DE
FATIGUE CHRONIQUE
IDIOPATHIQUE
MIXTE
MXTE
TRAVAIL
EXERCICE
SOMMEIL
DÉCONDITIONNEMENT
PHYSIQUE
Fatigue idiopathique
FATIGUE
PHYSIOLOGIQUE

Fatigue chronique idiopathique ou non-spécifique
 si > 6 mois
 Occasionnant des incapacités fonctionnelles
 Mais qui ne rencontre pas les critères du syndrome
de fatigue chronique

Aucune explication médicale ou psychiatrique dans
près de 5 à 25 % des patients
PATHOLOGIQUE
DÉSÉQUILIBRE DE
STRESS
ORGANIQUE
PSYCHIATRIQUE
SYNDROME DE
FATIGUE CHRONIQUE
IDIOPATHIQUE
MIXTE
MXTE
TRAVAIL
EXERCICE
SOMMEIL
DÉCONDITIONNEMENT
PHYSIQUE
6
FATIGUE

PHYSIOLOGIQUE

PATHOLOGIQUE

DÉSÉQUILIBRE DE
STRESS
ORGANIQUE
PSYCHIATRIQUE
SYNDROME DE
FATIGUE CHRONIQUE

IDIOPATHIQUE

MIXTE
MXTE
TRAVAIL
EXERCICE
SOMMEIL
DÉCONDITIONNEMENT
PHYSIQUE

Étiologies possibles (hypothèses)



Les taux d’anticorps contre le EBV ne sont pas
plus élevés

Le début des symptômes coïncide souvent avec
une infection virale genre influenza, mononucléose
à EBV ou CMV ou encore une diarrhée virale


Infectieux



Diagnostic d’exclusion
Aucune étiologie connue, plusieurs hypothèses
Affecte plusieurs systèmes
Pas de test diagnostic spécifique
Similarités avec la Fibromyalgie, les céphalées,
le syndrome du côlon irritable et la dépression
Souvent des femmes blanches, entre 20-45 ans,
bien éduquées
Souvent associée avec une vie active et stressante
Immunologique

Contradictoire selon les études

Secondaire à un désordre immunitaire?


 Psychiatrique
2/3 ont des signes de dépression majeure
50 % ont déjà eu >1 épisode de dépression
majeure
 Symptômes similaires : anhédonie, culpabilité,
diminution de la motivation.
 Symptômes atypiques : mal de gorge, malaise
post-exercice, lymphadénopathies douloureuses.
Neuro-Endocrinien

Déficits cognitifs de concentration, d’attention
et de mémoire à court terme
 IRM : lésions de la substance blanche au lobe
frontal
 Perturbation du flot sanguin cérébral
 Similarité avec la dépression : altération du
métabolisme Fronto-Cortical


Ex : nombre de cellules « Natural Killer »
normal mais faible activité de ces cellules
7



Musculaire-rhumatologique


Myalgies, arthralgies

Allergies plus fréquentes

Diminution de la performance cognitive après un
exercice physique

Taux d’éosinophiles plus élevé

Rhinite chez 20-30% des patients

Tous les critères majeurs (2)

Plus
 6 des 11 symptômes mineurs
ET
 2 des 3 critères physiques
Critères majeurs

Critère 1

ou

Allergique





Apparition d’une nouvelle fatigue constante, intermittente ou qui occasionne
une incapacité fonctionnelle importante
Durée d’au moins 6 mois
Absence de symptôme similaire dans le passé
Non améliorée avec le repos
Diminution des activités quotidiennes à moins de 50% du niveau de base
Critère 2

Autres conditions médicales pouvant expliquer les symptômes doivent être
éliminées par

8 critères mineurs et plus


Anamnèse complète
Examen physique complet
Investigations appropriées selon l’histoire et l’examen physique
.
Critères mineurs (11)












Critères physiques (3)
Début aigu ou subaigu
Symptômes initiaux qui évoluent sur une période de seulement quelques
heures ou quelques jours
Fièvre modérée ou frissons ( 37.5 à 38.6 C) ( notée par le patient)
Mal de gorge
Adénopathies cervicales ou axillaires douloureuses
Faiblesse musculaire généralisée inexpliquée
Fatigue généralisée prolongée après un exercice modéré
Myalgie
Arthralgie migratoire non-inflammatoire
Céphalée de novo
Trouble du sommeil
Symptômes neuropsychologiques



photophobie, scotome transitoire,
trouble de mémoire, incapacité à se concentrer, difficulté à réfléchir
Irritabilité, dépression, confusion

Fièvre légère documentée


Orale:
Rectale:
37.6 à 38.6 C
37.8 à 38.8 C

Pharyngite non exsudative

Adénopathies cervicales ou axillaires
palpables
8
FATIGUE
PHYSIOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE
DÉSÉQUILIBRE DE
STRESS
ORGANIQUE
PSYCHIATRIQUE
SYNDROME DE
FATIGUE CHRONIQUE
IDIOPATHIQUE
MIXTE
MXTE
TRAVAIL
EXERCICE
SOMMEIL
DÉCONDITIONNEMENT
PHYSIQUE
Psychiatrique
Fatigue psychiatrique
• Dépression

Trouble psychiatrique présent dans 60-80 % des patients avec
une fatigue chronique

Améliorée avec l’exercice

N’est souvent pas améliorée par le repos

Présente dès le matin

Fatigue plus globale « incapable de faire quoi que ce soit »
(58%)
• Trouble de panique (14%)
• Trouble de somatisation (10%)
• Maladie affective bipolaire
• Trouble d’anxiété généralisée
• Schizophrénie
• Démence
• Anorexie/boulimie
*Toujours suspecter la dépression
si aucune cause identifiée,
spécialement chez la personne âgée
Fatigue organique
FATIGUE
•
PHYSIOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE
DÉSÉQUILIBRE DE
STRESS
ORGANIQUE
PSYCHIATRIQUE
MIXTE
MXTE
TRAVAIL
EXERCICE
DÉCONDITIONNEMENT
PHYSIQUE
SOMMEIL
SYNDROME DE
FATIGUE CHRONIQUE
IDIOPATHIQUE
On peut identifier une cause organique dans
environ 15 % des cas
• Celle que l’on veut absolument éliminer
• Constante
• Seulement améliorée par le sommeil et la
diminution des activités
• Souvent accentuée en soirée
9
Anamnèse de la Fatigue
Anamnèse de la Fatigue


Description précise
de la fatigue pour le patient
Nous permet d’identifier la cause de la fatigue
chez 80-95 % des patients

Antécédents personnels et familiaux
Médication: changement récent (ajout, cessé, modification de dose…)
Habitudes de vie: tabac, ETOH, drogues

***Questionnaire des habitudes de sommeil ****

Questionnaire vs Diagnostics différentiels

Impacts sur la qualité de vie
Croyances et peurs
Attentes du patient




Description

Type



Physique
Psychiatrique
Mixte

Début

Soudain, progressif, aigu vs sub-aigu

***Relation temporelle avec événement, maladie ou stress

Durée

Récente < 1 mois

Prolongée > 1 mois

Chronique > 6 mois

Chronologie

Le matin, midi, soir, fin de journée, toute la journée

Vers la fin de la semaine ( jeudi,vendredi...)
Description


*** Description précise du terme fatigue pour le patient
ATCD de fatigue similaire dans le passé ?
Description

Facteurs qui diminuent ou augmentent la fatigue
 Repos, sommeil
 Activité
 Fin de semaine
 Vacances
 Médication

Manifestations systémiques associées
 Perte de poids
 Fièvre
 Sudation nocturne

Autres malaises physiques

Autres malaises psychologiques
 Dépistage de la dépression
Annabelle 30 ans
agente de bord pour Air Canada
se plaint de fatigue depuis 4 mois
Niveau de forme physique de base
 Sédentaire - ne travaillant pas
 Sédentaire - travailleur
 Actif physiquement ( exercice 3 fois/semaine)
 Athlète sur entraîné
ATCD personnel
Hypothyroïdie
Allergie saisonnière
Niveau de forme physique actuel
 Ce que le patient n’est plus capable de faire dans la vie de tous les jours
Médication
Marvelon, synthroid, ventolin, claritin
ATCD familiaux
Maladie de crohn
MAB
Diagnostic
différentiel ?
Habitudes de vie
Tabac + Etoh + marijuana +
120 kg et végétarienne depuis 6 mois
10
Diagnostic différentiel













Médication





de la fatigue
Tous ces
diagnostics…sans
Grossesse
même avoir questionné
la patiente !
Menstruation, anémie
Horaire de travail, décalage horaire, hygiène du sommeil…
Infection: influenza, malaria, hépatites, tuberculose…
Hypothyroïdie débalancée
Allergie saisonnière, toux chronique, asthme
Malabsorption
Trouble de l’humeur ou de l’anxiété
Marvelon, Claritin, Syntroid
Tabagisme, Abus d’alcool, drogues
Obésité, déconditionnement physique
Perte de poids récente, végétarisme, déficit vitaminique
Etc…
Causes organiques
Médication
Cause très fréquente
Posologie
Horaire ( matin, soir..)
Modification récente
Poly-pharmacologie










Interactions Rx - Rx
Interactions Rx - Maladie ( insuffisance rénale, hépatique,…)
Interactions Rx - Patient (personne âgée, ethnicité..)





Ne pas oublier les toxicités possibles
 Digitale, Coumadin, Tricyclique, Anti-convulsivants…
“ Si le médicament
vous cause des ennuis,
nous avons des pilules
qui peuvent vous
aider… ”
“ Et également
d’autres pilules pour les
effets secondaires
des pilules que vous
prenez pour enrayer les
problèmes que vous
causent le premier
médicament…”
Sédatifs et hypnotiques
Relaxants musculaires
Analgésiques - Narcotiques
Antidépresseurs - Tricyclique
Antihistaminiques
Antibiotiques, antiviraux, INH
Anti-hypertenseurs (Béta-Bloqueur)
Anti-convulsivants
Contraceptifs oraux
Corticostéroïdes
Produits naturels
Déficits vitaminiques

Diète mal équilibrée

Végétarisme

Malnutrition

Alcoolisme

Syndrome de malabsorption

Anorexie/boulimie
11
Cardio-pulmonaire
• Insuffisance cardiaque
• Maladie valvulaire
• Arythmie
• Asthme mal contrôlé
• MPOC
• Hypertension pulmonaire
• Fibrose pulmonaire
• Apnée du sommeil
• Tuberculose
•…
Rhumatologique









Fibromyalgie
Collagénose
Syndrome de Sjögrens
Polymyalgia Rheumatica
Artérite temporale
Polymyosite
Dermatomyosite
Spondylarthropathie séronégatives
Lupus érythémateux
Endocrinien-Métabolique












Grossesse
Diabète
Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Hypaparathyroïdie
Hyperparathyroïdie
Maladie d’Addison
Maladie de Cushing
Insuffisance pituitaire
Expositions toxines environnementales
Néoplasique-Hématologique

Anémie
Lymphome, Leucémie
Myélome multiple

N’importe quel cancer !




…cancer du pancréas
Questionner les symptômes B



Fièvre
Sudation nocturne
Perte de poids
Infectieux
FATIGUE
• Virus d’Epstein-Barr
• Cytomégalovirus
• Influenza
• Hépatites
• HIV
• Tuberculose
• Maladie de Lyme
• Endocardite subaiguë
• Parasitose
PHYSIOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE
DÉSÉQUILIBRE DE
STRESS
ORGANIQUE
PSYCHIATRIQUE
SYNDROME DE
FATIGUE CHRONIQUE
IDIOPATHIQUE
MIXTE
MXTE
TRAVAIL
EXERCICE
SOMMEIL
DÉCONDITIONNEMENT
PHYSIQUE
12
Fatigue mixte
FATIGUE
PHYSIOLOGIQUE
PATHOLOGIQUE
DÉSÉQUILIBRE DE
STRESS
ORGANIQUE
PSYCHIATRIQUE
SYNDROME DE FATIGUE
CHRONIQUE
IDIOPATHIQUE
MIXTE
TRAVAIL
EXERCICE
DÉCONDITIONNEMENT
PHYSIQUE
SOMMEIL
CAUSES ORGANIQUES
RELIÉES AU SOMMEIL
“ Vous êtes complètement à terre parce que vous travaillez trop.
….Essayer d’éternuer sur votre patron ”
Problème de sommeil
secondaire à une cause organique
Dyspnée d’origine cardiaque
Dyspnée d’origine pulmonaire
FATIGUE
Décalage horaire
Horaire de travail variable
PHYSIOLOGIQUE
Douleur viscérale
Douleur MSK
Ménopause
SPM
Diabète
Hypoglycémie
Rhinite allergique
Reflux gastrique
PATHOLOGIQUE
DÉSÉQUILIBRE DE STRESS
PSYCHIATRIQU E
ORGANIQUE
Apnée du sommeil
SYNDROME DE FATIGUE
CHRONIQUE
IDIOPATHIQUE
SOMMEIL
TRAVAIL
EXERCICE
MIXTE
MXTE
Nycturie
Incontinence urinaire
Incontinence fécale
Démence
Parkinson
Obésité
Épilepsie
Délirium
DÉCONDITIONNE
MENT PHYSIQUE
fatigue PATHOLOGIQUE
Impact qualité de vie
Syndrome
fatigue chronique

Activités de la vie quotidienne

Santé mentale

Travail

Vie conjugale

Vie familiale

Vie sociale - Loisir

Activité physique
Médication
Rhumatologique
Sommeil
Hémato-oncologie
Infectieuse
Psychiatrique
Idiopathique
Cardio-pulmonaire
Vitamines
Endocrinien-métabolique
13
Croyances-Peurs

Croyance que fatigue = maladie physique


Peur d’être malade
Peur d’avoir un cancer
Peur d’avoir des investigations médicales
Peur de devoir cesser ses activités

Attentes du patient

Besoin de se faire rassurer que tout est normal


Besoin de recevoir un diagnostic précis ?
Besoin d’avoir un bilan complet ?
Veut-il un congé de maladie ?
Peur de décevoir famille , collègues de travail, médecin

Veut-il revenir à son niveau de base à 100%, 80%, 50%…

Pense que “c’est normal ”

Veut-il de l’aide psychologique? Des médicaments ?

Pas prêt à changer les habitudes de vie

Accepte-t-il de s’impliquer dans le traitement?



Anamnèse
Physiologique
Stress
Cognitif
Pathologique
Organique
Psychiatrique
Début
Soudain, progressif,
aigu vs sub-aigu
Durée
Récente < 1 mois
Matin
Sommeil
Facteurs qui
diminuent ou
augmentent la
fatigue
Idiopathique
Prolongée > 1 mois
Midi
Soir
Vers la fin de la semaine…Jeudi, vendredi
DESCRIPTION
FATIGUE
Syndrome fatigue
chronique
Chronique > 6 mois
Fin de journée
Toute la journée
Chronologie
Élément clé
de l’approche diagnostique à la fatigue
Physique
Type
Repos, sommeil
Activités
Fin de semaine
Vacances
Le week-end
Médication
Symptôme B
Manifestations
associées
Symptômes
physiques
Questionnaire
dépresssion
Croyances et peurs
Niveau de
forme physique
de base
Examen physique
Niveau de
forme physique
actuel
Ce que le patient n’est plus capable de
faire dans la vie de tous les jours
Impact sur sa qualité de vie
Attentes du patient
Investigations initiales
• Important pour éliminer certaines causes spécifiques










Apparence générale
Coloration de la peau
Présence d’oedème
Présence d’adénopathie
Signes de maladie thyroïdienne
Examen cardio-pulmonaire
Recherche d’organomégalie
Examen neuro-musculaire
Examen psychiatrique
Surtout pour rassurer le patient…et le médecin
“Je suis fatigué de jouer au docteur.
Je vous envoie tous voir le spécialiste.”
14

Beaucoup de variation dans la littérature
Tout le monde à sa recette!
Ne pas oublier que les investigations identifient la cause que
dans seulement 5 % des cas
Évidemment, selon l’histoire et l’examen physique

3 buts principaux




Histoire négative et examen physique normal








R/O causes graves
R/O causes communes
R/O causes traitables





Souvent, petites anomalies trouvées mais qui n’ont pas
nécessairement de lien avec la fatigue
Suite des investigations
Selon histoire, examen physique
ou facteurs de risque personnel ou familial












Echographie cardiaque
Holter cardiaque
Doeppler des carotides
Radiographie pulmonaire
Test de fonction pulmonaire
Polysomnographie
Investigation gastrique










Dosage de médicaments
Bilan nutritionnel
 Albumine, Protéine totale
 Vitamine B12, Folate
 Mg, Phosphate, Zinc, Vitamine B6
Bilan ferrique
CK
Vitesse de sédimentation
Sérologie Rhumatologique
 HLAB27, FR, ANA, ANCA, Anticorps LED…

Endoscopie haute ou basse
Recherche de sang dans les selles
Anticorps anti-transglutaminase, IgA
Ct scan cérébral, thorax, abdominal, pelvien
Mammographie
Test cutané d’allergie
Radiographie lombaire
Scintigraphie pancorporelle
FSC
Créatinine
Électrolytes (Na, K)
Calcium
Glycémie
ALT
TSH
BHCG
Analyse d’urine






Sérologie virale hépatique
Sérologie EBV
Sérologie Cytomégalovirus
HIV
VDRL
Électrophorèse des protéines sériques
Cortisol urinaire
Si fièvre intermittente



Bilan septique
Goutte épaisse
Test tuberculine (PPD)
Traitements






But du traitement
Relation médecin-patient
Hygiène du sommeil
Médication
15
Buts des traitements
Relation médecin-patient
• Importance capitale

Accomplir les activités quotidiennes

Retourner au travail

Maintenir les relations interpersonnelles
• Compréhension des plaintes et
impact sur la qualité vie

Faire des exercices quotidiennement
• Réassurance et suivi très
important
Hygiène du sommeil
• 2/3 des patients avec le
syndrome de fatigue chronique se
disent insatisfaits de la qualité de
leurs soins et manque de
confiance envers leur médecin
Centre
Sportif
“Il s’est complètement épuisé tout simplement
”
à remplir le formulaire d’inscription
La médication
“Quand avez-vous commencé à penser
que vous aviez peut-être un problème ?”
“Lorsque que vous
m’en avez parlé ! ”
“Les pilules pour le sommeil prennent du temps à fonctionner
Ne vous attendez pas à des résultats pendant la nuit ”
16
Médication

Antidépresseur



Venlafaxine (Effexor)
Contreversé

Buproprion (Wellbutrin)
Duloxétine (Cymbalta)

Faible dose Hydrocortisone

Psychostimulant

Vitamines et suppléments

Algorithmes/Questions payantes
pour diagnostic différentiel







Venlafaxine (Effexor), Desvenlafaxine (Pristiq)
Médication


Fluoxétine (Prozac), Paroxétine (Paxil), Sertraline (Zoloft)
Stabilise l’humeur et l’anxiété
Améliore l’énergie
Soulagement de la douleur


Tricyclique
IRSA:



ISRS :


Médication
Perte de poids ?
Fièvre ?
Pâleur ?
Intermittent ou constant ?
Médication, Alcool, Drogues ?
Anomalies neurologiques – Musculaire ?
Polyurie, polydipsie, nycturie ?
Desipramine (Norpramin)
Nortryptiline (Elavil)

Amélioration de l’humeur

Améliore le sommeil avec davantage de phase de
sommeil 4 (NREM)

Soulagement de la douleur associée à la fatigue
chronique
Pronostic

Facteurs de risque pour un mauvais pronostic
 Personne âgée
 Maladie chronique associée
 Désordre psychiatrique associé
 Croyance qu’une cause physique est responsable de la
fatigue

Meilleur pronostic


Patients qui croient que leurs symptômes sont reliés à des
facteurs modifiables
Cause organique identifiable et traitable

Est-ce qu’il y a une perte de poids?












Néoplasie - Métastase
Infection chronique, HIV, Tuberculose
Maladie inflammatoire- Rhumatologique
Syndrome de Malabsorption, parasitose
Malnutrition, Insuffisance hépatique
MPOC
Insuffisance rénale chronique
Trouble de l’humeur/ anxiété / stress
Anorexie/ boulimie
Diabète
Hyperthyroïdie, Insuffisance Surrénalienne, Phéochromocytome
Médication: Meridia, Orlistat, IRSS, Digoxin, Syntroid,
Psychostimulant, Topamax…
17













Infection chronique



Hépatites
Endocardite
Abcès
Ostéomyélite
Infection urinaire, Prostatite chronique





HIV, Tuberculose
Malaria
Néoplasie, métastases, myélome multiple
Collagénose, Maladie inflammatoire
Vasculite: artérite temporale
Centrale: ACV, Néoplasie cérébrale..
Médicaments



















Fatigue est intermittente ou constante?

Anémie
 Saignement digestif, Saignement gynécologique
 Post-chirurgie, post-grossesse
Maladie inflammatoire de l’intestin
Maladie inflammatoire / rhumatologique
Néoplasie, Myélome multiple
Hémoglobinopathie
Splénomégalie
Prothèse valvulaire
Hypovitaminose B12, Folate
Hypothyroïdie
Médicaments: TMP-SMX, Méthotrexate, Phénytoine

Est-ce qu’il y a utilisation de
Médication ? Alcool ? Drogue ?







Alcoolisme, malnutrition, Malabsorption
Pancréatite
Hépatite
Cirrhose
Néoplasies multiples
Hypovitaminose
Abus de caféine
Endocardite

Constante
 La majorité du temps !

Intermittente
 Myasténie Gravis
 Drogues
 Habitudes de vie
 Psychiatrique, stress
 Médicaments !

Est-ce qu’il y a des anomalies



AINS, Aspirine,
Héparine
Antibiotique (B-lactam)
Anti-Histaminique
Anti-psychotique
Barbiturique, Phénytoine
Maxeran
Allopurinol, Colchicine
INH, Interféron,
PTU
Clofibrate
Corticostéroïde
Alpha methyldopa, Captopril, HCTZ, Hydralazine,
Quinidine
Mépéridine
Est-ce qu’il y a de la pâleur?

Fièvre secondaire aux médicaments?

Est-ce qu’il y a de la fièvre?








neurologiques – Musculaire ?
Désordre métabolique – électrolytique ( Ca, Mg , K )
Dystrophie musculaire, Polymyosite, Dermatomyosite
Poliomyélite, Syndrome post-polio
Sclérose latérale amyotrophique, Sclérose en plaques
Parkinson, Démence
Guillain Barré
Myasthénie Gravis
Dysthyroïdie, Hyperparathyroïdie
Urémie
Médication: Corticostéroïde, Organophosphate, Arsenic, Plomb, Statine,
Clofibrate, Aminoglycosides, Alcool, Alendronate, Colchicine
18

Est-ce qu’il y a











Polyurie, Polydipsie, Nycturie ?
Diabète Mellitus, Hyperglycémie
Diabète Insipide ou toute atteinte centrale
Hyperthyroïdie
Hyperparathyroïdie
Insuffisance surrénalienne, Insuffisance Pituitaire
Infection urinaire chronique
Hypoalbuminénie, Myélome multiple
Hypercalcémie
Psychogénique: Potomanie
Médication: Diurétique, Clonidine, Corticostroïde, Colchicine,
Lithium, Phénytoine, Oestrogène, Tamoxifène, caféine, alcool,
Radio contraste
Physiologique
Stress
Cognitif
Pathologique
Organique
Psychiatrique
Physique
Sommeil
Type
Début
Soudain, progressif,
aigu vs sub-aigu
Durée
Récente < 1 mois
Matin
Syndrome fatigue
chronique
Idiopathique
Prolongée > 1 mois
Midi
Soir
Chronique > 6 mois
Fin de journée
Toute la journée
Chronologie
Intermittent ou
constant
Intermittent
ou ?
Intermittent
ou ?
constant
constant ?
Vers la fin de la semaine…Jeudi, vendredi
Le week-end
DESCRIPTION
FATIGUE
Facteurs qui
diminuent ou
augmentent la
fatigue
Repos, sommeil
Activités
Fin de semaine
Vacances
Médication
ETOH
Drogues
Symptôme B
Manifestations
associées
Symptômes
physiques
Perte de poids
Fièvre
Pâleur
S x Neuro/MS K
Polydypsie/Polyurie/Nyc
turie
Questionnaire
dépression
Croyances et peurs
Niveau de
forme physique
de base
Niveau de
forme physique
actuel
Ce que le patient n’est plus capable de
faire dans la vie de tous les jours
Impact sur sa qualité de vie
Attentes du patient
“Je me demande ce qui est pire…toi, Albert qui ronfle pendant ma présentation
ou encore , toi Raymond qui te plaint que je te gardais réveillé !”
19

la fatigue - Unité de médecine familiale

Transcription

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