Formulaire de modification - Licence de chien ou de chat

BUREAU ACCÈS VERDUN
Formulaire n° 4
4555, rue de Verdun
Verdun (Québec) H4G 1M4
Téléphone: 311
Formulaire de modification - Licence de chien ou de chat
Si la modification concerne le propriétaire de l'animal
Nom du propriétaire de l'animal
Prénom du propriétaire de l'animal
□ Déménagement en provenance d'un autre arrondissement:
sans frais
□ Déménagement en provenance d'une ville autre que la Ville de Montréal:
Ancienne adresse
moitié du tarif
Code postal
Nouvelle adresse
Code postal
□
Changement de numéro de téléphone:
Ancien numéro de téléphone
Nouveau numéro de téléphone
□ Autre (courriel, etc.):
Si la modification concerne l'animal
Animal #1
□ Chien
□ Chat
Numéro de licence 2016
Nom
SVP cocher la case appropriée et ajouter les renseignements demandés le cas échéant
□ Micropuce/Tatouage
□ Vacciné (rage)
□ Nouveau vétérinaire
□ Décès de l'animal
□ Autre:
Animal #2
□ Chien
Numéro de micropuce/tatouage:
Date de vaccination:
Nom et no téléphone:
□ Don/Vente de l'animal à: □ Refuge
□ Animalerie □ Particulier □ Autre
□ Chat
Numéro de licence 2016
Nom
SVP cocher la case appropriée et compléter les informations le cas échéant
□ Micropuce/Tatouage
□ Vacciné (rage)
□ Nouveau vétérinaire
□ Décès de l'animal
□ Autre:
Numéro de micropuce/tatouage:
Date de vaccination:
Nom et no téléphone:
□ Don/Vente de l'animal à: □ Refuge
Signature
□ Animalerie □ Particulier □ Autre
Date
Section réservée à l'administration
Bureau Accès Verdun
□ Cocher si le changement a été fait dans le registre GDC
Agent
Date
formulaire 2016