Grenoble, le 6 mai 2011

Demande d’autorisation d’utilisation de l’image
d’une personne pour la réalisation d’une affiche
autour des 40 ans de la loi Veil
Je soussigné(e) :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Domicile :
Mail :
Téléphone :
Autorise expressément Le Planning Familial de l’Isère à utiliser et diffuser, à titre gratuit, mon image
réalisée à ...............................le ...................... pour les besoins de la réalisation d’une affiche
intitulée « 40 ans après la loi Veil : l’avortement, un droit, mon choix, notre liberté ?». Cette affiche
réunira le portrait d’une cinquantaine de personnes prêtant leur visage pour la personnalisation de cette
campagne relative à la célébration des 40 ans de la loi Veil en janvier 2015. Cette campagne est menée de
façon unitaire par la plateforme Droits des Femmes de l’Isère.
L’affiche, ci-dessus mentionnée, a vocation à faire l’objet de promotion
publique auprès des médias régionaux, mais aussi via un tirage papier
pour une diffusion auprès de structures institutionnelles, sociales,
éducatives, médicales, para-médicales régionales, via un affichage
publique et enfin une diffusion numérique via internet.
Le Planning Familial de l’Isère s'interdit expressément de céder toute
photo à des tiers, ou de procéder à une exploitation ultérieure des
photographies susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la
réputation, ni d'utiliser ces images image sur tout support à caractère
pornographique, raciste, xénophobe ou toute autre exploitation
préjudiciable.
Cette autorisation est valable pour toute la durée de la campagne
relative à la célébration des 40 ans de la loi Veil.
Je confirme donc que mon autorisation est donnée en connaissance de
cause sans contrepartie financière. Je manifeste ainsi mon intérêt et
mon soutien au travail militant mené par le Planning Familial de l’Isère. Je ne pourrai prétendre à aucune
rémunération du fait de l’utilisation de l’affiche réalisée.
Autorisation soumise au Droit français - Tout litige relatif à son exécution, son interprétation ou sa
résiliation sera soumis aux Tribunaux français.
Fait à ………………………, le …………………………… et établi en deux exemplaires originaux. L’un sera conservé
par le modèle, l’autre transmis au Planning Familial de l’Isère.
Le/La modèle,
La présidente du Planning Familial de l’Isère,
Sarah Feyt
 La plateforme Droits des Femmes regroupe des associations, des syndicats, des partis politiques ainsi que des individus.
Il s’agit de : Planning Familial de l’Isère, Osez le Féminisme 38, centre de planification de Voiron, CMSF, Cercle Laïque,
APARDAF, NPA, CFDT-CHU Grenoble, Femmes Egalité, Sud, FSU 38, PAG 38, ATTAC, Femmes en noir 38, LDH, LDH Iran,
LIFPL, CFDT Santé/sociaux, CGT et UFICT-CGT mairie de Grenoble, FSU, Solidaires Isère, UD CFDT 38, UD CGT 38, UNEF,
ADES, Front de Gauche, Europe Ecologie –Les Verts, Gauche Unitaire, Les Alternatifs, MJS, Parti Communiste Français, Parti
de Gauche, Parti Socialiste, PCOF, Rassemblement Nouveau à Gauche, …
Association Départemen tale - 30, boulevard Gambetta- 38000
G r e n o b l e - Tel : 04 76 87 89 24 –
[email protected] - www.38.planning-familial.org
Association déclarée loi 1901 affiliée à la L.F.E.E.P reconnue d’utilité publique
SIRET 779 559 079 000 16