comite departemental de basket-ball du bas-rhin

DEMANDE DE DISTINCTION POUR SERVICES
RENDUS A LA CAUSE DU BASKETBALL
Concernant
FFBB
:
Lettres de Félicitations
Médailles de Bronze
Médailles d’Argent
LRABB
:
Médailles de Reconnaissance
(rayer les mentions inutiles)
===============================================
NOM ____________________________________ Prénom________________________________
Né(e) le _____________________ à _________________________________________________
Adresse _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Téléphone ___________________Mail_____________________________@__________________
CLUB : ________________________________________ N° de licence : _____________________
Récompenses reçues au titre de :
LIGUE REGIONALE D’ALSACE DE BASKET-BALL :
RECOMPENSE RECUE
DATE
COMITE DEPARTEMENTAL DE BASKET-BALL DU BAS-RHIN OU DU HAUT-RHIN :
RECOMPENSE RECUE
DATE
FEDERATION FRANCAISE DE BASKET-BALL :
RECOMPENSE RECUE
DATE
IMPORTANT :
Services rendus à la cause du Basket-Ball en qualité de dirigeant (ou ancien dirigeant).
Aucune distinction pour services rendus ne sera délivrée pour un(e) joueur(se).
FONCTIONS
DATES D'OCCUPATION
DE CES FONCTIONS
CLUBS
Du
Au
Du
Au
Du
Au
Avis du Président ou Secrétaire de l'Association sportive concernée :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Avis du Président de la Ligue Régionale d’Alsace de Basket-Ball :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MODALITES D'ATTRIBUTION
Les récompenses seront décernées aux personnes méritantes pour leur engagement actif justifiant
en outre des conditions d'ancienneté.
Lettre de Félicitations FFBB
Médaille de Bronze FFBB
Médaille d'Argent FFBB
: pour au moins trois années au service du Basket-ball
: pour au moins cinq années au service du Basket-ball
: être titulaire de la Médaille de Bronze depuis au moins
5 ans et avoir continué son activité au service du Basket-ball
Tout récipiendaire doit obligatoirement être licencié FFBB
Médaille de Reconnaissance
: les anciens dirigeants méritants ne doivent plus
obligatoirement être licenciés dans le club
FORMULAIRE A RETOURNER A LA LRABB
POUR LE 11 MARS 2016 AU PLUS TARD
A_______________________le______________________2016
CACHET DU CLUB :
SIGNATURE :