INSCRIPTION VITESSE 2012 2013

INSCRIPTION VITESSE 2012 2013
ENTRAINEMENT ET COMPETITION DE PATINAGE DE VITESSE
IMPORTANT
COLLER
UNE DES
DEUX
PHOTOS
DANS CE
CADRE
saison 2012 2013
saison 2012 / 2013 CENT ANS DE ROLLER !
ANNEE DU CENTENAIRE 1913 2013
NOM
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MAJUSCULES
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PRENOM
DATE DE NAISSANCE
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Code Postal
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TELEPHONE DOMICILE
PORTABLE
EN CAS D’URGENCE
NOM & PRENOM
(EN CAS D’URGENCE)
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VOTRE E - MAIL @
(POUR LES INFOS CLUB
et licence)
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ELEMENTS A FOURNIR POUR TOUTE INSCRIPTION AU : PARIS HOCKEY CLUB
FORFAITS ANNUELS : - PATINEURS COMPETITEURS VITESSE
: 185 €*
ASSURANCES COMPRISES
* LICENCE FEDERATION FRANÇAISE DE ROLLER SPORTS
DE 35 € COMPRISE
CERTIFICAT MEDICAL (MOINS DE DEUX MOIS) AUTORISANT LA PRATIQUE DU PATINAGE DE VITESSE
EN COMPETITION
2 PHOTOS D’IDENTITE RECENTES (PAS DE MICRO PHOTOS - PHOTOS COULEURS UNIQUEMENT)
1, 2 OU 3 CHEQUE (S) DE COTISATION ANNUELLE - LIBELLE A L’ORDRE DU PARIS HOCKEY CLUB 2 ENVELOPPES TIMBREES AVEC NOMS & ADRESSE
TEE-SHIRTS CLUB 2010 : XS, S, M, L, XL. MERCI D’AJOUTER A LA COTISATION : 7,00 €
Réservé au Paris Hockey Club
Date d’entrée au club :
Signature :
Premier club de roller créé en France, existe depuis 1913 !
Champion de France élite Vitesse 2005, Champion d'Europe et Champion du Monde
Meilleur club de roller de France aux 24H00 ROLLERS du Mans 2007, 3 ème meilleur club en 2008
Vainqueur des 6H00 par équipes du circuit Carole en 2008 et 2009
3 ème équipe sur 600 au classement général des 24H00 ROLLERS du Mans en 2010 « La Course par équipes la plus prestigieuse d’Europe »
Champion de France route V2 en 2012, sur 1000 m vitesse et 5000 m demi-fond
Médaille 2008 du Bénévolat et du Mouvement Sportif de la Ville de Paris. Agrément Jeunesse et Sports 7502ET0003, OMS PARIS XVIII ème
 06 68 72 70 07 – Fax 01 42 54 60 71 – www.parishockeyclub.fr –  PHC 3, rue André Del Sarte 75018 PARIS
RENSEIGNEMENTS PARTICULIERS ET INDICATIONS
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Je désire effectuer des compétitions de patinage de vitesse et je m’engage à lire, signer e
le règlement du Paris Hockey Club.
Taille vestimentaire
S
M
L
XL
XXL
2 XXL
Pointure
Entourez votre taille/
Indiquez votre pointure
Tarifs tenues club :
Combinaison : 66,00 €, polo zip : 29,00 €, veste mi-chaude : 59,00 €,
veste chaude : 85,00 €, collant bretelles chaud : 46,00 €.
Extrait du règlement interne du Paris Hockey Club section vitesse
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Tout adhérent potentiel peut effectuer un seul cours d’essai.
Veuillez libeller vos chèques à l’ordre du Paris Hockey Club.
L’inscription définitive des patineurs de vitesse n’est effective qu’après acceptation et signature du
règlement.
Le Paris Hockey Club n’est pas responsable des objets personnels perdus ou volés.
Tout adhérent doit posséder sa carte de club lors de l’accès aux infrastructures municipales.
Le port du casque est obligatoire pendant les entraînements et durant les compétitions.
Les déplacements aux compétitions en véhicule club sont payants sauf rares cas exceptionnels.
Le club assure ses adhérents et personnels avec sa propre police d’assurance et par la FFRS pour les
compétiteurs.
Le club peut renforcer, sur demande individuelle, le contrat d’assurance par un contrat personnalisé payant.
Le Paris Hockey Club n’est pas responsable en cas de grève des personnels municipaux.
Le Paris Hockey Club n’accepte que des dossiers d’inscription complets et ne rembourse pas
les d’adhésions.
LE PARIS HOCKEY CLUB EST TRIBUTAIRE DES CRENEAUX QUI LUI SONT ALLOUES.
LA LICENSE 2011 2012 EST DEMATERIALISEE ET RECUPERABLE UNIQUEMENT VIA MAIL ENVOYE
PERSONNELLEMENT AU PATINEUR PAR LA FEDERATION.
Carte club
Lu et approuvé date et signature du
patineur :
Inscrire le numéro de licence fédérale
de patineur de vitesse
Premier club de roller créé en France, existe depuis 1913 !
Champion de France élite Vitesse 2005, Champion d'Europe et Champion du Monde
Meilleur club de roller de France aux 24H00 ROLLERS du Mans 2007, 3 ème meilleur club en 2008
Vainqueur des 6H00 par équipes du circuit Carole en 2008 et 2009
3 ème équipe sur 600 au classement général des 24H00 ROLLERS du Mans en 2010 « La Course par équipes la plus prestigieuse d’Europe »
Champion de France route V2 en 2012, sur 1000 m vitesse et 5000 m demi-fond
Médaille 2008 du Bénévolat et du Mouvement Sportif de la Ville de Paris. Agrément Jeunesse et Sports 7502ET0003, OMS PARIS XVIII ème
 06 68 72 70 07 – Fax 01 42 54 60 71 – www.parishockeyclub.fr –  PHC 3, rue André Del Sarte 75018 PARIS