Anesthésie en Urologie - Reanesth

ANESTHÉSIE EN UROLOGIE
Dr Stéphanie Roullet
UF Uro-Vasculaire et Transplantations
Service Anesthésie Réanimation I
OBJECTIFS (www.cfar.org)

CONNAITRE :

Les
spécificités
positions,
etc.)
chirurgicales
des
principales
(techniques,
interventions
urologiques

Savoir reconnaître et prendre en charge un
syndrome de levée d'obstacle

Savoir reconnaître et prendre en charge un TURP
syndrome

Les
principes
de
l'antibioprophylaxie
l'antibiothérapie en urologie
et
de
RAPPELS
ANATOMIQUES
PARTICULARITÉS
DU
TERRAIN
I NFECTIONS
DES VOIES URINAIRES
Geste chirurgical quand urines stériles
 ECBU préopératoire systématique
 Infection (>105 germes et réaction cellulaire)
augmente
la
morbidité.
Reporter
l’intervention d’au moins 48h après avoir
stérilisé les urines par antibiothérapie
 Germes les plus fréquents: Escherichia coli,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus
 Chirurgie sous antibioprophylaxie (cf infra)
 Sondage urinaire le plus bref possible

I NSUFFISANCE
RÉNALE
(1)
Longtemps asymptomatique et méconnue
 IRC connue, dialysée ou non, ou découverte
lors du bilan préopératoire, chronique ou
aiguë
 Signes cardiovasculaires prédominants: HTA,
HVG, coronaropathie, favorisée par diabète
et dyslipidémies
 Troubles
neurologiques: altération de la
conduction nerveuse, fonctions supérieures
 Hyperkaliémie chronique bien tolérée
 Acidose
métabolique,
hypocalcémie,
hyperphosphorémie

I NSUFFISANCE
RÉNALE
(2)
Acidité gastrique
 Anémie
multifactorielle,
thrombopathie,
hypercoagulabilité,
réponse
immunitaire
altérée
 Troubles endocriniens
 Préserver le capital veineux

IRC dialysée: complications cardiovasculaires
 Abords de dialyse (anse, FAV, cathéter)
précieux+++
 Modifications
de
la
pharmacologie,
adaptation des posologies; éviter ou adapter
les néphrotoxiques

LÉSIONS
NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES
(1)
La moitié des interventions relève
l’urologie
 Lésions médullaires traumatiques
 Spina bifida
 Maladies dégénératives du SNC


Sclérose en plaques
de
LÉSIONS

NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES
(2)
Lésions médullaires traumatiques

Interventions urologiques très fréquentes

Après le traumatisme phase de « choc spinal »:
hypotension, bradycardie, vasoplégie diffuse, aréflexie
ostéotendineuse, paralysie du territoire sous-lésionnel
 Stimulation: décharge parasympathique


A 2 mois, phase dysautonomique:
perte du contrôle inhibiteur descendant, néoconnexions
synaptiques anarchiques sous-lésionnelles restaurant un
tonus sympathique
 Stimulation:
réponse
sympathique
intense:
HTA,
céphalées,
bradycardie,
sudation,
érythème
suslésionnels; pâleur, pilo-érection, contractures souslésionnelles

CONDUITE
ANESTHÉSIQUE CHEZ LES PATIENTS TRAUMATISÉS
MÉDULLAIRES
Préopératoire: infections urinaires fréquentes, hypovolémie
Complications postopératoires: respiratoires, thromboemboliques,
infectieuses
LÉSIONS

NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES
(3)
Spina bifida avec myéloméningocèle: la plus
fréquente des myélodystrophies
Paralysie flasque avec abolition des ROTs
 Chirurgie orthopédique puis urologique
 Enfants ou adolescents
 Allergie au latex plus fréquente (sensibilisation
précoce)


Maladies dégénératives du SNC




SEP: atteinte démyélinisante du SNC
Risque de poussée en périopératoire
Controverse AG/ALR
Maintenir la température corporelle
POSITIONS
POSITION
CIRCONFLEXE
Tête déclive et membres inférieurs proclives
 Abord
de la loge prostatique lors des
prostatectomies
radicales
par
voie
abdominale
 Séquestration volémique dans les MI
 Etirement
des
dernières
racines
rachidiennes,
source
de
douleurs
postopératoires

POSITION
TÊTE BASSE, DE
TRENDELENBURG
Utilisée en cœliochirurgie et chirurgie
robotique
 Pression
s’élève dans le système cave
supérieur, favorisant le retour veineux
 Course diaphragmatique réduite en raison de
la pression exercée par les viscères
abdominaux

POSITION
DE LITHOTOMIE
Equivalent de position gynécologique
 Cuisses fléchies à 80° sur l’abdomen, jambes
à 90° par rapport aux cuisses
 Toutes les endoscopies du bas appareil
urinaire et des uretères
 Favorise le retour veineux mais remise à plat
doit être progressive
 Mouvements
diaphragmatiques atténués,
diminuant Vt et compliance pulmonaire,
surtout si obésité

POSITION
DE LITHOTOMIE HYPERFLÉCHIE
Hanches fléchies à 100°
 Abord périnéal de la chirurgie prostatique
 Compression abdominale avec répercussions
respiratoires plus marquées
 Etirement important des nerfs rachidiens
 1,5%
de neuropathies
des
membres
inférieurs,
favorisées
par
la
durée
d’intervention


N. obturateur, sciatique, fibulaire
DÉCUBITUS
LATÉRAL,
POSITION DE LOMBOTOMIE
Voie d’abord de référence de la chirurgie du
rein
 Ouvre
espaces intercostaux et espace
dernière côte-crête iliaque; MI abaissés par
angulation table
 Hémodynamique modifiée par le billot placé
sous le patient, par compressions des gros
vaisseaux; retour veineux diminué
 Appuis iliaques et thoraciques
 CRF diminuée
 En VC poumon supérieur mieux ventilé que
poumon inférieur; risque d’atélectasies

DÉCUBITUS
VENTRAL
Abord de la région lombaire par voie
postérieure (chirurgie bilatérale, NLPC…)
 Compression abdominale, VCI et aorte, avec
diminution du retour veineux et du VES, très
marquée lors du passage en DV
 Coussin sous les crêtes iliaques impératif
 Pression veineuse cérébrale et du LCR sont
augmentées
 Amplitude de la course diaphragmatique et
volume pulmonaire réduits

PRÉVENTION
DE LA MALADIE
THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE
RPC SFAR 2005
RISQUE

THROMBOEMBOLIQUE
Chirurgie ouverte
Facteurs de risque (âge, cancer, chirurgie
pelvienne) comparables à la chirurgie digestive
 En l’absence de prophylaxie, le risque de TVP est
évalué entre 10 et 30 %, le risque d’EP entre 1
et 10 %


Après chirurgie endoscopique du bas
appareil, risque faible (fréquence des TVP
symptomatiques 0,1-0,75%, des EP cliniques
0,1%-0,84%)
CLASSIFICATION
DU RISQUE D’ÉVÈNEMENTS
THROMBOEMBOLIQUES SYMPTOMATIQUES
THROMBOPROPHYLAXIE (1)
THROMBOPROPHYLAXIE (2)
Attention à l’insuffisance rénale préopératoire ou après
néphrectomie
Place du fondaparinux à déterminer
Favoriser le lever précoce
Prophylaxie prolongée en cas de cancer
CHIRURGIE
URINAIRE
DU HAUT APPAREIL
CHIRURGIE
À CIEL OUVERT
(1)
Reins: organes rétropéritonéaux, protégés
par les dernières côtes
 Innervation sensitive: T8 à L5
 Néphrectomies et cure de JPU à ciel ouvert
par lombotomie: incision intercostale basse
et dans le flanc
 DL, billot sous le flanc opposé ou DD et voie
transpéritonéale
 Risque
hémorragique
faible
sauf
si
néphrectomie partielle ou cancer
 Cancer du rein: 3% des tumeurs malignes de
l’adulte, 3ème cancer urologique

CHIRURGIE
À CIEL OUVERT
(2)
Complication:
effraction
pleurale,
pneumothorax; RP systématique en SSPI
 Quand
thrombus
veine
cave
risque
hémorragique
plus
important.
Parfois
thrombus remonte dans l’OD: chirurgie sous
CEC
 Embolisation préopératoire
 Cas particulier de la polykystose rénale

Interventions sous AG avec VC. Risque
d’insuffisance rénale postopératoire
 Chirurgie très douloureuse jusqu’à J3; APD
ou ALR pariétale (TAP bloc)
 Prophylaxie anti-thrombotique indispensable

CHIRURGIE
CŒLIOSCOPIQUE ET
RÉTROPÉRITONÉOSCOPIQUE
DL, insufflation de CO2
 Résorption de CO2 plus importante par voie
rétropéritonéale
 Emphysème sous-cutané fréquent
 Diminution des douleurs et de la durée
d’hospitalisation

CHIRURGIE

ENDOSCOPIQUE
Néphrolithotomie per cutanée
Extraction des lithiases rénales
 Abord du rein et du bassinet par néphrostomie
 DD pour sonde urétérale puis DV
 Endoscopie et irrigation par glycocolle

AG, IOT, VC
 Fragmentation des lithiases avec risque de
bactériémie
 Risque de TURP syndrome, de saignement
 Sonde de néphrostomie laissée en place
 Peu douloureux en postopératoire

LITHOTRITIE
EXTRA-CORPORELLE
Fragmentation des
lithiases
par voie
percutanée via des ultra-sons
 Ambulatoire, analgésie
 Lithiases rénales en DL, lithiases de l’uretère
pelvien et vésicales en DV
 Douleurs post-opératoires à type de colique
néphrétique
 Syndrome de levée d’obstacle possible

CHIRURGIE
URINAIRE
DU BAS APPAREIL
GÉNÉRALITÉS
Prostate et vessie sont sous-péritonéaux
 Innervation de la vessie:

Racines sacrées S1 à S5
 Nerfs hypogastriques: T10 à L2
 Fibres parasympathiques: S1 à S3

Nerfs obturateurs (S3 à S5) passent de part
et d’autre de la vessie
 Prostate et col vésical innervés par racines
sacrées (S1 à S5)
 Innervation
somatique
pénienne
par
branches des nerfs pudendaux et innervation
sympathique par nerfs caverneux issus des
plexus pelviens, qui comportent des nerfs
sympathiques (T10-L2) et para (S2-S4)

ADÉNOMECTOMIE
PROSTATIQUE
HBP
symptomatique
de
la
prostate
(incidence 750 pour 100 000 hommes)
 Exérèse des lobes prostatiques, laissant en
place la coque externe
 Abord
chirurgical
sus-pubien,
position
circonflexe
 AG ou ALR
 Hématurie
postopératoire
constante,
drainage vésical efficace et maintien d’une
diurèse abondante pour éviter le caillotage
 Antibioprophylaxie et thromboprophylaxie

PROSTATECTOMIE
RADICALE
Adénocarcinome in situ sans envahissement
locorégional ni métastatique
 1er cancer chez l’homme de plus de 50 ans
 Exérèse des lobes et de la coque externe
 Voie
sus-pubienne,
périnéale
ou
cœlioscopique (robot)+++
 Saignement modéré mais peut être brutal et
peu prévisible
 Saignement important par voie transvésicale
 Hématurie postopératoire constante
 Douleur
modérée à sévère; APD, bloc
paravertébral bilatéral, TAP bloc bilatéral
 Thromboprophylaxie

CYSTECTOMIES
ET DÉRIVATIONS URINAIRES
Cancer infiltrant de vessie: 2ème cancer
urologique. CT ou CPT
 Laparotomie, DD
 Intervention longue, risque hémorragique,
suites opératoires comme chirurgie digestive
 Drainage urinaire de remplacement

Urétérostomie cutanée directe
 Anse iléale réalisant une dérivation continente
(entérocystoplastie) ou incontinente (Bricker)

Proposé
aussi
dans
vessies
« neurologiques »
 Iléus postopératoire
 AG ± APD thoracique basse (T9-T11)

COMPLICATIONS
MÉTABOLIQUES
Modifications transferts eau et électrolytes
 Réabsorption
H+,
Na+,
Cl-,
sécrétion
bicarbonates. K+ échangé pour garder
l’électroneutralité. Eau suit Na+ et Cl-.
 Acidose métabolique hyperchlorémique
 TTT: apports d’ions et drainage des urines
 Troubles moindres avec réservoirs iléaux et
gastriques que sigmoïdiens
 Disparition
en moins de 1 an par
modification de la muqueuse digestive de
l’entérocystoplastie

CURES D’INCONTINENCE
URINAIRE
Interventions brèves
 Laparotomie ou cœliochirurgie
 Insertion de dispositifs périnéaux

CHIRURGIE
ENDOSCOPIQUE
PROSTATIQUE (1)
REP: résection des lobes à partir des
voies urinaires. Poids maximum 80g
 HBP ou cancer avec envahissement
 Distension de la vessie avec liquide ne
conduisant pas
l’électricité,
isotonique,
transparent, peu toxique, n’entraînant pas
d’hémolyse et vite excrété si résorption
 Position de lithotomie, résection de la pièce
opératoire par copeaux avec anse de
résection diathermique
 Patients
âgés, nombreuses comorbidités,
gestion des AAP et anticoagulants, anti-HTA
et -bloquants

CHIRURGIE
ENDOSCOPIQUE PROSTATIQUE(2)
Intervention urines stériles
 Complications:
saignement,
perforation
vésicale (douleur irradiant vers les épaules),
résorption massive du liquide d’irrigation
(TURP sd), infections, chute d’escarre avec
hématurie (J10), troubles de la continence
vésicale, sténose col prostatique ou urètre
 IdM première cause de mortalité après REP
 Douleurs sur sonde vésicale
 AG ou rachianesthésie avec niveau T9-T10
 Estimation du saignement difficile
 Fibrinolyse réactionnelle au caillotage intravésical

CHIRURGIE
ENDOSCOPIQUE DE LA VESSIE
Complications chirurgicales et conséquences
anesthésiques identiques à la RTUP
 Bloquer le nerf obturateur en cas de
localisation latérale de la tumeur

HIFU (ABLATHERM™)
US focalisés de haute intensité
 DL
 Sonde d’échographie endorectale
 US sur la prostate
 Nécessité
d’une immobilisation
(curarisation)
 Risque de perforation rectale

parfaite
RÉSORPTIONS DU LIQUIDE
D’IRRIGATION VÉSICALE OU
TURP SYNDROME
DÉFINITION



Ensemble des signes cliniques et biologiques
liés au passage du liquide d’irrigation à base
de glycocolle 1,5% dans la circulation
systémique
Fréquence: entre 2 et 8% selon les études,
mortalité 0,2-0,8%
Circonstances
Résection endoscopique de prostate et de vessie
 Gynécologie
 Chirurgie rénale per cutanée

MÉCANISME
Sang veineux prostatique drainé par larges
sinus veineux ouverts lors de la résection
 Passage intravasculaire du liquide induit un
syndrome de résorption

Forme aiguë lors des effractions des sinus
 Forme retardée due à l’effraction de la capsule
vésicale

Si gradient de pression entre vessie et sang
veineux>15 cmH20 passage du liquide dans
la circulation systémique
 Liquide
hypo-osmotique sans électrolyte:
glycocolle 1,5%
 Glycine: aa non essentiel

SIGNES
CLINIQUES ET BIOLOGIQUES
ALR permet la détection précoce
Troubles visuels caractéristiques et évocateurs
PHYSIOPATHOLOGIE
Glycine stimule la synthèse d’ADH
TRAITEMENT
Urgence thérapeutique
 Arrêter l’intervention dès que possible
 Traiter poussée hypertensive, OAP, état de
choc…
 Dosages
biologiques:
électrolytes,
hématocrite, Hb, protidémie
 Traitement
de l’hyponatrémie: arrêt des
solutés hypotoniques, apport de sodium ±
diurétique de l’anse secondairement
 Correction prudente de l’hyponatrémie
 Traitement chirurgical de l’effraction

PRÉVENTION
Limiter le temps de résection à 90 min (45g)
 Résecteur à double courant
 Contrôle
per opératoire des pressions
vésicales
 Poches à moins de 60 cm au-dessus de la
vessie
 Bilan entrées-sorties permanent


Nouvelles approches de traitement de l’HBP:
laser, vaporisation en cours d’évaluation
SYNDROME
DE LEVÉE D’OBSTACLE
PHYSIOPATHOLOGIE

Libération de la voie excrétrice après
obstruction des voies urinaires de quelques
heures à quelques jours

Diabète insipide néphrogénique
Perte du pouvoir de concentration des urines par lésion
de la portion distale du néphron
 Augmentation modérée de la diurèse (4 l/j), altération
modérée de la fonction rénale
 Hypodensité urinaire non corrigée par vasopressine
 Peut persister plusieurs mois


Ou polyurie osmotique
Levée brutale d’une obstruction aiguë
 Elimination
de
grandes
quantités
hypertoniques (20 l/j)
 Densité normale ou élevée, excrétion de K+

d’urines
TRAITEMENT
Compenser les pertes hydriques
entretenir la polyurie osmotique
 Remplacer les pertes potassiques
 Ionogramme sanguin


Solutés cristalloïdes avec électrolytes
sans
ANTIBIOPROPHYLAXIE
UROLOGIE
EN
ANTIBIOPROPHYLAXIE
Chirurgie des voies urinaires sous couvert
d’une antibioprophylaxie débutée avant le
geste
 Si infection urinaire en cours antibiothérapie
pendant 48h avant le geste sauf urgence
 Recommandations SFAR 1999 révisées en
2010
 Recommandations du CIAFU 2009, retenues
au CHU de Bordeaux

SFAR 2010
Acte
Produit
Dose initiale Ré-injecti on et durée
Chirurgie de la prostate.
Céfazoline
Résect ion endos copique de l a
prostate
Allergie : gentami cine
Prostatectomie radicale
2 g IV lente
5 mg/kg
Dose unique
Dose unique
Divers
Pas d’ABP
Ofloxacine per os
Dose unique
200 mg (1
heure avant
la bi opsi e)
Allergie : ceftriaxone
1g
Biopsie t ransrectale de la prostate
Dose unique
Chirurgie rénale
Traitement endoscopique des
lithiases rénales et urétéral es,
néphroli thotomie percutanée,
néphrost omi e.
Céfazoline
2 g IV lente Dose unique (si durée > 4 h
réinjecter 1 g)
Céfamandole ou
céfuroxime
1,5 g préop 1 réinjection de 0,75g
+0,75g au toutes l es 2h en peropératoire
primi ng
Allergie : gentami cine
5 mg/kg
Dose unique
Néphrectomie
pas d'ABP
Li thotri psi e ext ra-corporelle
Chirurgie de la vessie
Cystectomie (Bricker, poche de
Koch…)
pas d’AB P
Résect ion t rans-urétrale de la
vessie
Céfoxitine
2 g IV lente Dose unique
(si durée >2h réinjecter 1g)
Allergie: gentami cine
+ métronidazol e
5 mg/kg
1g en
perfusion
Céfazoline
Dose unique
Dose unique
2g IV lente Dose unique
Chirurgie scrotale (sauf prothèse)
Explorations urodynamiques
Pas d’ABP
Incontinence urinaire
Chirurgie de la verge (sauf
prothèse)
Uréthrotomie, uréthroplastie,
cystoscopie, fibroscopie urétrale
Pas d’ABP
2 g IV lente Dose unique (si durée > 2h,
Prothèse pénienne ou testiculaire, Céfazoline
réinjecter 1 g)
sphincter artificiel de l’urètre.
15mg/kg/60
Allergie : vancomycine *
Dose unique
min
In cision cervicoprostatique
CIAFU 2009
INTERVENTIONS
REIN
0
CALCULS
Lithotripsie ext ra- corporelle
(LEC)
0
Traitement endoscopique
des calculs urinaires :
Uétéroscopie,
néphrolithotomie
percutanée (NLPC), montée
de JJ, néphrostomie
Céfamandole 1,5g
Ou
Céfurox ime 1,5g
All ergie :
Gentamici ne 3 mg/kg
SURRENALES
Surrénalectomie
0
Réimplantat ion,
urétérolyse, résectionanastomose
0
URETERE
Cystectomie
RTUV
PROSTATE
Amoxici lli ne + aci de
clavul anique 2g ou c éfotétan
ou c éfoxi ti ne
All ergie :
Flagyl 1g + gentamyci ne 3
mg/kg
Céfamandole 1,5g
Ou
Céfurox ime 1,5g
All ergie :
Gentamici ne 3 mg/kg
Prost atectomie totale
0
Biopsies de prostate
Fluoroqui nolones per os 1
heure avant ( ofloxaci ne 400
mg ou ciprofloxac ine 500
mg)
All ergie :
Ceftri axone 1g
RTUP
Adénomectomie
Chirurgie de la verg e
0
Chirug ie d es b ourses
0
Proth èse p én ienne ou
testiculaire
Amoxicilline + acide
clavulanique 2g ou céfotétan
ou céfoxitine
Allergie :
Flagyl 1g + gentamycine 3
mg/kg
CIAFU 2008
Néphrectomie et autre
chirurgie du haut appareil
VE SSIE
APPAREIL GENITAL
MASCULIN
Céfamandole 1,5g
Ou
Céfuroxime 1,5g
Allergie :
Gentamicine 3 mg/kg
Céfamandole 1,5g
Ou
ENDOSCOPIES
DIAGNOSTIQUES
Prévention de l’endocardite
chez les sujets à risque
INCONTINENCE
URINAIRE
TOT-T VT
Amoxicilline + acide
clavulanique 2g ou céfotétan
ou céfoxitine
Allergie :
Flagyl 1g + gentamycine 3
mg/kg
APPAREIL GENITAL
F EMININ
Cu re de prolapsu s
tou te voie d’abord
Céfotétan ou céfoxitine
Allergie :
Flagyl 1g + gentamycine 3
mg/kg
Sph incter artificiel
Amoxicilline + acide
clavulanique 2g ou céfotétan
ou céfoxitine
Allergie :
Flagyl 1g + gentamycine 3
mg/kg
URETHRE
Uréthrotomie
end oscopiqu e
Céfamandole 1,5g
Ou
Céfuroxime 1,5g
Allergie :
Gentamicine 3 mg/kg
Uréthroplastie
Céfamandole 1,5g
Ou
Céfuroxime 1,5g
Allergie :
Gentamicine 3 mg/kg
TRANSPLANTATION
RÉNALE
TRANSPLANTATION
RÉNALE
2011: 2976 greffes (302 donneur vivant),
3884 nouveaux inscrits
 Survie du greffon: 63% à 10 ans
 IRC dialysée ou non
 Compatibilité ABO et HLA
 Progrès des immunosuppresseurs
 Evaluation des co-morbidités (cardio-vasc);
abords veineux et de dialyse
 Si VVC privilégier voie jugulaire interne
 Intervention
extra-péritonéale,
non
hémorragique. Greffon en fosse iliaque
 Optimisation hémodynamique
 Sd de levée d’obstacle
 AG+ TAP bloc

RÉFÉRENCES





Lepage JY, Rivault O, Malinovsky JM, Le Goedec G,
Pinaud M. Anesthésie et chirurgie de la prostate. In:
SFAR, editor. Conférences d'actualisation 46e Congrès
national d'anesthésie et de réanimation. Paris:
Elsevier SAS; 2004. p. 197-224.
Malinovsky JM, Renaud G. Anesthésie pour chirurgie
urologique. In: Dalens B, editor. Traité d'anesthésie
générale à mises à jour périodiques: Arnette; 2004.
Margerit A, Becq M, Boucebci KJ, Jacob L. Anesthésie
en chirurgie urologique de l'adulte.
Encyclopédie
Médico-Chirurgicale: Elsevier SAS; 2004. p. 36-592-A10.
Tauzin-Fin P, Adam N, Sztark F. Le TURP syndrome en
chirurgie urologique. In: SFAR, editor. 51e Congrès
national d'anesthésie et de réanimation Infirmiers
Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE).
Paris: Elsevier Masson SAS; 2009.
Roullet S, Ottolenghi L, Sztark F. Anesthésie selon la
spécialité. Urologie. Samii, in press.