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LISTE DU PERSONNEL RÉGIMES DE BASE ET SURCOMPLÉMENTAIRE FRAIS DE SANTÉ LABORATOIRES DE BIOLOGIE MÉDICALE EXTRA HOSPITALIERS Ce document est à retourner à : KLESIA Prévoyance - 1 à 13 rue Denise Buisson - 93554 Montreuil Cedex Impérativement accompagnée du bulletin d’adhésion. Siren : NIC : Raison sociale : Adresse : Code postal : Ville : PERSONNEL DE L’ENTREPRISE (INFORMATIONS INDISPENSABLES POUR L’AFFILIATION DES SALARIÉS) Au delà de 9 salariés, nous vous remercions de photocopier ce document, de compléter la liste du personnel et de joindre l'ensemble au bulletin d'adhésion. N° DE SÉCURITÉ SOCIALE ET CLÉ NOM PRÉNOM DISPENSE D'AFFILIATION DATE DE NAISSANCE COLLÈGE (C OU NC) (1) DATE D’ENTRÉE C - Cadres (Personnel relevant des articles 4 et 4 bis de la Convention collective nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947) OU NC - Non Cadres (Personnel ne relevant pas relevant des articles 4 et 4 bis de la Convention collective nationale de retraite et de prévoyance des cadres du 14 mars 1947). (1) Conformément à la loi informatique et Libertés du 6 janvier 1978, les informations que vous nous communiquez via ce formulaire sont destinées à Klesia en sa qualité de responsable du traitement. Les informations sont collectées pour les besoins stricts de la gestion administrative du dossier, mais sont également susceptibles d’être utilisées à des fins d’information commerciale, et ce, uniquement pour les produits et services proposés par Klesia et ses partenaires, à l’exclusion du NIR. Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations complémentaires sur les produits et les services de Klesia et de ses partenaires, veuillez cocher cette case : . Aucune des données vous concernant ne sera transmise à des tiers autres que les entités de Klesia, ses délégataires de gestion et ses partenaires. Klesia prend les mesures conformes à l’état de l’art afin d’assurer la sécurité et la confidentialité des données, conformément aux dispositions de la loi précitée. Vous disposez en outre d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes aux données personnelles vous concernant. Pour exercer ce droit, merci d’effectuer votre demande auprès de Klesia, Service Info CNIL – 174 rue de Charonne – 75128 Paris Cedex 11 – accompagnée d’une copie d’un titre d’identité en cours de validité ou par mail à l’adresse suivante : [email protected] IMPORTANT • L'entreprise, représentée par le signataire, atteste l'exactitude de l'ensemble des renseignements figurant sur la présente demande et certifie que tous les salariés présents, en arrêt de travail ou sortis de l'entreprise ont bien été indiqués ci-dessus. Elle prend l'engagement de déclarer à l'avenir toute modification de l'état de son personnel (entrée et sortie). fait à le KLESIA Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurite sociale Siège social : 4 rue Marie-Georges Picquart - 75017 PARIS. CACHET DE L’ENTREPRISE Prévoyance LAB.003/15 - CRÉATION ET IMPRESSION ASSOCIATION DE MOYENS KLESIA TYPEDOC : EANP (MENTION OBLIGATOIRE)