AUTORISATION DE DIFFUSION IMAGE majeurs

AUTORISATION DE DIFFUSION D'IMAGE
Je soussigné(e),
Monsieur / Madame ...............................................................................................................................
Demeurant à............................................................................................................................................
Né(e) à …...................................................................................
le …................................................
AUTORISE / N’AUTORISE PAS le Club des Nageurs de Moirans
(rayer la mention inutile)
- à me photographier et/ou me filmer, seul ou en groupe
- à conserver les documents photos ou films sur support numérique ou autre
- à les utiliser, notamment dans le cadre des actions de promotion de la natation
- à les diffuser aux agences de presse (locale, nationale ou dans le monde entier)
- à les diffuser lors d'exposition, de projection publique ou sur les sites internet du Club des Nageurs
de Moirans http://abcnatation.com/natation/dauphine-savoie/38/cnmoirans/ ou autres adresses.
Les photographies ou films pourront être exploités et utilisés directement ou cédés à des tiers, sous
toute forme et tous supports connus et inconnus à ce jour, dans le monde entier, sans aucune
limitation pour une durée de DIX ANS, intégralement ou par extraits.
J'AUTORISE également que mon identité soit diffusée sur le site internet du Club des Nageurs de
Moirans et dans la presse, notamment pour les légendes d'images.
Le Club des Nageurs de Moirans s'interdit expressément de procéder à une exploitation des
photographies ou films susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ou d'utiliser
les photographies ou films dans tout support pouvant présenter une exploitation préjudiciable.
Je garantis que je se suis pas lié(e) par un contrat exclusif à l'utilisation de mon image ou de mon
nom.
En conséquence, je cède gracieusement les droits visés aux présentes et je ne pourrai prétendre à
aucune rémunération.
Fait à ……………………………………………….. le ……………………….
Mention manuscrite « Lu et approuvé » suivie de la signature