Fournisseur de matériel médical, titre I Fournisseur d`oxygène, titre I

Nord-Picardie
Service Appareillage
Contact : Vincent Schuers
Tél. 03.20.05.60.42
Courriel : [email protected]
DEMANDE DE QUALIFICATION RELATIVE AUX PRESTATAIRES
Titres I et IV de la liste prévue par l'article L. 165 du Code de la sécurité sociale
Demande à nous renvoyer complétée et accompagnée des justificatifs demandés
q Fournisseur de matériel médical, titre I
q Fournisseur d'oxygène, titre I
q Vente et location de véhicules pour handicapés physiques, titre IV
(cocher la ou les cases correspondant à votre demande)
q Gérant propriétaire
q Responsable technique
Nom .........................................................
Prénom . ......................................................
Né(e) le .....................................................
à ...............................................................
travaillant dans le magasin dont les coordonnées sont :
Enseigne.....................................................
Nom commercial ............................................
Adresse ..........................................................................................................................
Code postal........................... Ville ..................................................................................
Tél............................... portable ............................... courriel..............................................
En cas de reprise de l’activité, indiquer les nom et prénom du prédécesseur :
....................................................................................................................................
Date de début d’activité ou de reprise dans l’établissement ...........................................................
Existe-il d’autres activités commerciales dans cet établissement ?
Si oui, lesquelles ?..............................................................................................................
Pièces à joindre à la demande :
> un extrait original de l’inscription au registre du commerce et des sociétés datant de moins de 3 mois, modèle
KBIS pour un établissement principal, LBIS pour un établissement secondaire (pour le propriétaire),
> la photocopie du contrat de travail signé par les deux parties (pour le responsable technique),
> l'Attestation de Stage du Centre d'Etudes et de Recherches sur l'Appareillage des Handicapés pour le
fournisseur de véhicules pour handicapés physiques (Bellevue - route de Rombas - BP 719 - 57147 WOIPPY
tél 03 87 51 38 13),
> l’autorisation préfectorale de dispense d’oxygène médicale à domicile, pour le fournisseur d’oxygène.
> l’Attestation d’Assurance responsabilité civile professionnelle,
Cachet de l’établissement Fait à....................................... le ...........................................
Certifié sincère et véritable
Signature
Carsat Nord-Picardie
Contact assuré : 3960 (prix d'un appel local) - Contact entreprise : 0821 10 59 60 (0,09 €/mn)
11 allée Vauban - 59662 Villeneuve d’Ascq cedex - www.carsat-nordpicardie.fr - Télécopie : 03 20 05 79 80
Mise à jour 11/2010
> le plan détaillé des installations.