Association Sportive Saint Junien Ecole de Rugby

Association Sportive Saint Junien
Ecole de Rugby
Fiche de renseignements
Nom de l'enfant :……………………………………...Prénom : ………………………………………….
Date de naissance :…………………………………. Lieu :………………………………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………..
Adresse électronique :………………………………………………………………………………………
Responsables légaux
Mère
Père
Nom prénom :
Nom prénom :
Profession :
Profession :
Employeur :
Employeur :
 domicile :
 domicile :
 portable :
 portable :
 travail:
 travail:
Personnes autorisées à venir chercher l'enfant
M
:
M
:
Votre enfant est-il autorisé à rentrer seul ?
□
□
oui
non
Personnes à prévenir en cas d'urgence (absence des parents)
M
:
M
:
Je soussigné(e)…………………………………………, représentant légal, déclare exacts les
renseignements, ci-dessus, et m'engage à prévenir les responsables de l'école de rugby de toute
modification. De plus, j'autorise l'ASSJ rugby à utiliser l'image de mon enfant dans le cadre exclusif
des activités et des supports de communication du club, dont le site internet.
Fait à ……………………………………. le ………………………….
Signature :
ASSJ Rugby - 1 allée des Pommiers - 87200 Saint Junien
 05.55.02.20.13 - Fax : 05.55.02.97.47 - mail : assjrugby@wanadoo,fr - site : http://www,assjrugby,fr
FFR Comité du Limousin - Code 3016D - CLUB 4932 L - fondé en 1904
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Ecole de Rugby
Fiche d'autorisation de soins
Je soussigné(e)…………………………………………………………, représentant légal
en cas d'accident de
Nom de l'enfant :………………………………………………Prénom :…………………………………..
Date de naissance :………………………………………….. Lieu :………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………
N°de sécurité sociale dont dépend l'enfant :………………………………………………………………
autorise par la présente l’école de rugby de l’ASSJ à faire établir :

tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire,

à demander son admission en établissement de soins si besoin était,

à reprendre l'enfant à sa sortie, uniquement en cas d'impossibilité absolue des parents ou
des représentants légaux du mineur.
Allergies éventuelles (alimentaire, médicamenteuse, autres) :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Afin de vous prévenir au plus tôt, merci de préciser les
renseignements suivants :
Mère
 domicile :………………………. portable :……………………  travail :………………………
Père :
 domicile :………………………. portable :……………………  travail :………………………
Médecin traitant :
Nom prénom :…………………………………………………………………………………….......
Adresse :……………………………………………………………. ………………………………..........
Fait à ……………………………………. le ………………………….
Signature :
ASSJ Rugby - 1 allée des Pommiers - 87200 Saint Junien
 05.55.02.20.13 - Fax : 05.55.02.97.47 - mail : assjrugby@wanadoo,fr - site : http://www,assjrugby,fr
FFR Comité du Limousin - Code 3016D - CLUB 4932 L - fondé en 1904
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Demande de licence
Nom enfant
………………………………………………………………
Prénom enfant
………………………………………………………………
Date de naissance
………………………………………………………………
Lieu de naissance avec code postal
………………………………………………………………
Sexe
□ Masculin
□ Féminin
Nationalité
………………………………………………………………
N° de Sécurité Sociale enfant
………………………………………………………………
Adresse
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
 domicile
 portable
Père :……………………………………………………….
Mère :………………………………………………………
 travail
……………………………………………………………
Email
……………………………………………………………
Acceptation CNIL - Commission
Nationale Informatique et Libertés
□ Oui
□ Non
ASSJ Rugby - 1 allée des Pommiers - 87200 Saint Junien
 05.55.02.20.13 - Fax : 05.55.02.97.47 - mail : assjrugby@wanadoo,fr - site : http://www,assjrugby,fr
FFR Comité du Limousin - Code 3016D - CLUB 4932 L - fondé en 1904