formulaire de consentement tarifs fiv
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formulaire de consentement tarifs fiv
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT TARIFS FIV (à nous renvoyer dûment complété et signé avant tout traitement) Nous, soussignés (NOM, PRENOM, date de naissance) Madame : ………………………………………………………………………………………….. Monsieur : ………………………………………………………………………………………….. 1) Nous acceptons, après avoir été renseignés de manière compréhensible, de faire partie soit du programme d’une 4ème tentative ou plus d’une insémination artificielle, soit du programme de fécondation in vitro et transfert d’embryons (FIV) du service de gynécologie et obstétrique de l’HFR avec ou sans injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). 2) Nous savons que la FIV ainsi qu’une 4ème insémination artificielle (IAC) ou plus ne sont pas des prestations à la charge des caisses maladie. Chaque cycle utilisant des embryons frais ou décongelés est facturé selon des forfaits préétablis. Les médicaments sont également à la charge des patients. 3) Les tarifs ci-dessous comprennent tous les traitements FIV jusqu’au transfert d’embryon ainsi que le programme suivi lors d’une 4ème insémination artificielle ou plus. Les prises de sang, la consultation anesthésiologique et les consultations suivant un transfert pour une validation de grossesse ou pour l’évaluation de la suite du traitement ne font pas partie des forfaits et sont, en principe, prises en charge par les assurances maladie. 4) Les tarifs ci-dessous ne tiennent pas compte du coût des médicaments, qui peuvent varier entre CHF 1’000.- et CHF 3’000.-, voir exceptionnellement plus, en fonction de la dose et des médicaments utilisés. Seuls les médicaments effectivement remis aux patients sont facturés. 5) Nous acceptons que les prestations de biologie de la reproduction PMA sont des actes médicaux délégués par l’HFR au laboratoire CPMA SA (« CPMA »), dont le siège est à Lausanne. Les techniques de laboratoire de biologie de la reproduction déléguées au CPMA sont effectuées sur le site de l’HFR Fribourg – Hôpital cantonal. Nous acceptons également que le laboratoire CPMA conserve dans son système informatique les données relatives à notre traitement. 6) Un dépôt est perçu avant le début de traitement par IAC ou FIV avec ou sans ICSI pour tous les patients. Le solde des traitements est à payer lors de l’établissement des factures. Un éventuel surplus est remboursé. Pour les patients domiciliés à l’étranger, l’intégralité du montant des forfaits et autres prestations doit être déposée avant le début du traitement. 7) Tarifs en vigueur au moment de la signature pour un cycle FIV ou IAC unique : Coûts des traitements (en francs suisses) Traitements 4ème IAC et plus FIV conventionnelle FIV avec ICSI ICSI en cycle naturel modifié Déduction si pas de transfert d’embryon au cours d’un cycle stimulé FIV Déduction en cas de suivi partiel par un médecin externe à l’HFR Cycle de décongélation avec transfert d’embryon Part HFR prestations médicales 2’000.3’613.4’398.1’056.- Part CPMA prestations laboratoire 175.2’691.2’956.1’978.- Coût total -400.- -100.- -500.- -800.- 0.- -800.- 949.- 938.- 1’887.- 2’175.6’304.7’354.3’034.- 1/2 Frais de laboratoire pour cycle de décongélation sans transfert d’embryon Congélation et conservation pour les deux premières années Conservation annuelle des zygotes (années 3 à 5) -.- 380.- 380.- -.- 500.- 500.- -.- 400.- 400.- Coûts des traitements de conservation d’ovocytes (en francs suisses) Traitements Cycle de stimulation, prélèvement, vitrification de 10 ovocytes ou moins et conservation (années 1 et 2) Cycle de stimulation, prélèvement, vitrification de plus de 10 ovocytes et conservation (années 1 et 2) Dévitrification, injection intracytoplasmique (ICSI) et transfert d’embryon(s) Part HFR prestations médicales Part CPMA prestations laboratoire Coût total 3’697.- 1’516.- 5’213.- 3’197.- 2’506.- (en modification) 5’703.- 1’139.- 1’608.- 2’747.- Coûts des prestations complémentaires (en francs suisses) Traitements Culture prolongée / Blastocystes Part laboratoire biopsie testiculaire et conservation année 1 Déduction si pas de congélation de spermatozoïdes lors d’une biopsie testiculaire Part HFR prestations médicales -.- Part CPMA prestations laboratoire 700.- Coût total 700.- -.- 820.- 820.- -.- -200.- -200.- Nous, soussignés acceptons les conditions tarifaires précitées pour le cycle FIV qui va débuter. Signature de la patiente : .……………………………. Signature du patient : ………………………….. Signature du médecin : .………………………..……. Fribourg, le : .……………………………. Fin du document 2/2