Pré-éclampsie sévère

Protocoles obstétricaux Nouméa
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Pré-éclampsie sévère
1. Définition
1.1. Pré-éclampsie
Association d’une hypertension artérielle gravidique (PAS ≥ 140 mmHg et / ou PAD ≥ 90 mm Hg) et d’une
protéinurie > 0.3g/j survenant après 22 SA.
1.2. Critères de sévérité
PAS ≥ 160 mmHg et / ou PAD ≥ 110 mmHg
Signes fonctionnels liés à l’HTA : céphalées persistantes, troubles visuels, acouphènes
Protéinurie ≥ 3g/j ( ou +++ à la bandelette)
Hyper-réflectivité ostéo-tendineuse
Insuffisance rénale (créatininémie > 100µmol/l ; diurèse < 500 ml/24h)
Barre épigastrique, douleur de l’hypochondre droit, nausées, vomissements
HELLP syndrome :
Hémolyse : Hb ≤ 9g/dl, chute de l’haptoglobine, élévation de la bilirubinémie, LDH > 500UI/l, présence
de schizocytes
Cytolyse : ASAT > 3 x N
Thrombopénie < 100.000 / mm3
Complications :
Œdème pulmonaire
Convulsions (éclampsie), œdème cérébral, signes de localisation neurologiques
Hématome sous capsulaire du foie
CIVD
2. Bilan initial
Devant un ou plusieurs de ces signes, le bilan initial (réalisé si besoin en explorations fonctionnelles ou en
hôpital de jour) comporte :
2.1. Bilan maternel
Surveillance tensionnelle au dynamap
Protéinurie (bandelette urinaire)
NFS, plaquettes, haptoglobine, et si possible recherche de schizocytes
ASAT, ALAT, LDH, bilirubine direct et conjuguée
TP, TCA, Fibrinogène, D-dimères (pour leur aspect évolutif), facteurs V, VII + X, groupe (1ère deter +
phenotype)
Ionogramme sanguin, urée, créatinine, glycémie, uricémie
Bilan datant de moins de 6 h si l’on veut envisager une péridurale
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2.2. Bilan fœtal
Monitorage du RCF (souffrance fœtale chronique)
Echographie :
biométries, estimation de poids fœtal
doppler ombilical, cérébral, (+/- ductus venosus)
profil biophysique (mouvements respiratoires, des racines et des extrémités des membres, tonus,
quantité de liquide amniotique)
3. Critères d’hospitalisation en grossesse à haut risque:
ce sont :
la constatation d’une pré-éclampsie
au moins un critère de sévérité maternel
et /ou un des critères fœtaux suivants :
Anomalies du RCF
Profil biophysique perturbé
Examen doppler perturbé : flux diastolique nul sur l’ombilicale ou ductus venosus ≥ 95ème
percentile
4. Surveillance en cours d’hospitalisation
4.1. Surveillance clinique maternelle :
Pression artérielle, pouls, fréquence respiratoire, SpO2 si possible : toutes les 8 heures
Diurèse toutes les 12 heures avec recherche de protéinurie à la bandelette
Poids tous les jours
Signes fonctionnels recherchés et notés sur une feuille de surveillance
Barre épigastrique, douleur de l’hypochondre droit
Réflexes ostéo tendineux (interne de gynécologie) au moins une fois par jour
4.2. Examens complémentaires maternels :
Dés que l’hospitalisation est décidée le bilan initial est complété par :
2ème détermination de groupe sanguin avec RAI
Protéinurie des 12 heures, ECG (pour la surveillance du traitement)
Echographie hépatique (surveillance hebdomadaire si signes de gravité à l’admission)
Et selon le contexte : Fond d’œil, échographie cardiaque,
Si le bilan biologique initial est normal :
Nouveau bilan systématique à H24 :
NFS plaquettes, recherche de schizocytes, haptoglobine
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TP, TCA, facteur V, Fibrinogène
ASAT, ALAT, LDH, Bilirubine
Ionogramme sanguin, urée, créatinine
Protéinurie des 12 heures
Si le bilan biologique initial est anormal :
La fréquence de surveillance biologique sera fonction de l’évolution et de l’état clinique
4.3. Surveillance fœtale :
Monitorage (VCT) 2 à 3 fois par jour
Echographie et dopplers tous les jours
5. Critères de transfert en réanimation
Indications du sulfate de magnésium avant extraction
Défaillance viscérale : Insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale
Eclampsie
L’hospitalisation en réanimation peut être décidée à tout moment si un seul de ces critère est présent
6. Principes thérapeutiques
Dans tous les cas, le traitement a pour objectif d’obtenir une pression artérielle moyenne (PAM) comprise entre
105 et 125 mmHg. Ces valeurs doivent être obtenues progressivement.
En cas d’hospitalisation, mise en place d’une voie veineuse systématique : remplissage modéré par G5%
polyionique 30ml/kg/24h (pas dépasser 2000 ml) si la patiente reste à jeun, simple garde veine dans le cas
contraire (500ml/24h). Eviter l’utilisation de l’albumine , 300 – 500 ml d’albumine à 4 % si protidémie faible <
12 (les autres macromolécules sont contre-indiquées en ante-partum).
L’utilisation des diurétiques doit être, dans la mesure du possible, évitée en ante-partum en raison de
l’hypovolémie relative.
6.1 Les médicaments antihypertenseurs :
Nicardipine (Loxen®) :
Administré par voie IV (Loxen pur ampoule de 10 cc contenant 10 mg), à la seringue électrique, de 1ère intention
sauf en cas de tachycardie sévère.
Débuté à 1 ou 2 mg/h sous surveillance par dynamap (PA et FC).
Augmenté la posologie toutes les 15 mn si nécessaire sans dépasser 6 mg/h.
Pas de titration par bolus.
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Labetalol (Trandate®)
Administré par voie IV à la seringue électrique si FC > 110/mn (ou en association avec Loxen® si TA non
contrôlée)
Ampoule de 20 cc à 100 mg par ampoule. 2 ampoules de 100 mg = 40 cc (= 5 mg/ml)
Débuté à 2 cc/h, soit 10 mg/h sous surveillance par dynamap (PA et FC)
Augmenté la posologie toutes les heures 1 cc/h pour atteindre un maximum de 12 cc/h ou 60 mg/h et sans
abaisser la fréquence cardiaque en dessous de 60/mn.
Contre-indication : asthme
Relais per os quand la PA est équilibrée depuis 24 h à posologie constante :
Loxen® : selon la dose IV : 5mg/h → 50 mg x 2/j per os
Trandate® : 200mg x 2/j
6.2. Traitements complémentaires
Contention élastique des membres inférieurs en cas d’alitement.
Les HBPM sont contre-indiqués avant l’extraction fœtale.
6.3. Utilisation du Sulfate de Magnésium
6.3.1. Indications
Peut être débuté avant l’accouchement (forme neurologique) mais nécessitera un transfert
secondaire en réanimation
Crise d’éclampsie (prévention des récidives)
HTA non contrôlée malgré une bithérapie
Barre épigastrique persistante sous Mopral®
Signes neurologiques (confusion mentale, somnolence, céphalées persistantes ou s’aggravant, ROT vifs
et diffusés)
6.3.2. Prise en charge
Surveillance continue: scope, SpO2, dynamap
Au bloc obstétrical avant l’extraction mais nécessitera un transfert secondaire en réanimation
Surveillance horaire des ROT (arrêt de la perfusion si les ROT sont normaux, leur disparition est un
signe de surdosage)
Dosage de la magnésémie en cas de signes cliniques de surdosage (troubles de conduction, arrêt
respiratoire, abolition des ROT), survenue d’une crise convulsive ou créatinémie > 150 µmol/l
avoir a proximité 2 ampoules de gluconate de calcium
6.3.3. Contre-indications
Insuffisance rénale sévère (créatininémie > 150 µmol/l)
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Myasthénie
Hypotension, Troubles de la conduction, allongement du QT
Fréquence respiratoire < 16/mn
Attention au association : gentamycine, béta-mimétiques, inhibiteurs calciques. Préférer l’association au
Trandate
6.3.4. Utilisation
Nécessite une voie veineuse spécifique en seringue électrique
Mettre dans un pousse seringue 4 ampoules de sulfate de magnésie à 10% (1 ampoule = 10 cc = 1g)
Dilution : 0.1g/ml
Dose de charge : 4g sur 15mn (5mn en cas de crise convulsive)
Entretien : 1g/h en seringue électrique
En cas de survenue d’une crise convulsive sous traitement : bolus complémentaire de 2 à 4 g sur 5 mn.
Taux plasmatique thérapeutique anti-convulsivant : 2 à 3 mmol/l (attention mmol/l et non mEq)
6.3.5. Toxicité et effets secondaires
Taux > 5mmol/l : abolition des ROT
Taux > 6 mmol/l : dépression respiratoire
De 6.3 à 7.1 mmol/l : paralysie musculaire, arrêt respiratoire
Taux > 12.5 mmol/l : arrêt cardiaque
Antidote : Gluconate de calcium 1g IVL.
7. Objectifs du traitement en fonction du terme
7.1 Avant 32 semaines
Outre le contrôle de la maladie hypertensive, l’objectif thérapeutique est d’assurer la maturation pulmonaire
fœtale et de prolonger la grossesse aussi longtemps que possible en l’absence de signes de gravité.
Mais l’extraction peut être décidée à tout moment en cas de survenue de signes de gravité maternel et/ou fœtal.
Le traitement doit associer le Célestène chronodose® : 12 mg IM suivi d’une 2ème injection après 24 heures.
7.2. Entre 32 et 34 semaines
L’objectif minimal du traitement est d’obtenir un délai de 24 heures pour permettre la maturation pulmonaire
fœtale. La prise en charge thérapeutique est identique.
L’extraction fœtale est décidée devant toute aggravation maternelle et/ou fœtale aussi minime soit-elle.
7.3. Après 34 semaines
La maturation pulmonaire fœtale n’apparaît pas nécessaire.
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La décision d’extraction fœtale est prise le plus rapidement possible, la voie d’accouchement est fonction du
degré d’urgence maternelle ou fœtale, en sachant que la présence d’un RCIU est associé à un risque important de
césarienne en urgence pour SFA et doit donc faire préférer la césarienne programmée à l’épreuve du travail.
7.4. Indication d’extraction fœtale d’urgence
Quel que soit le terme, l’extraction d’urgence est indiquée en cas de :
TA incontrôlable sous traitement intra-veineux
Signes de pré-éclampsie sévères et persistants, plaquettes < 50 000, trouble de la coagulation
(fibirnogène < 3g/l)
Souffrance fœtale aiguë
Métrorragies ou hématome rétroplacentaire avec enfant viable
SDRA ou OAP sévère
Insuffisance rénale ou oligoanurie persistante après remplissage
Hématome sous capsulaire du foie, rupture hépatique
Eclampsie après 28 SA
8. Conduite à tenir en post-partum
Le risque d’aggravation clinique et biologique est important. La surveillance est identique pendant 48h (en
réanimation s’il existait des critères de gravité):
PA, FC, FR, SpO2 toutes les 6 heures
Diurèse, protéinurie à la bandelette toutes les 12h
Signes fonctionnels d’HTA, barre épigastrique
ROT
Saignements et globe utérin
Biologie : NFS plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, recherche de schizocytes, ionogramme sanguin, urée,
créatinine, LDH, ASAT, ALAT, protéinurie des 24h
Utilisation des mêmes médicaments antihypertenseurs (Loxen®, Trandate®) autorisant l’allaitement.
Le sulfate de magnésium a les mêmes indications qu’en ante-partum et nécessite le transfert en réanimation
L’existence d’une hémolyse doit conduire à un contrôle plus strict de la PA.
En post-partum l’utilisation d’un diurétique (Furosémide-Lasilix®) est large en cas de rétention hydrosodée
compte tenu des modifications de la volémie et du risque d’œdème pulmonaire (sous surveillance du taux de
plaquettes).
Thromboprophylaxie systématique par HBPM : Enoxaparine (Lovenox®) 0.40 ml/j pendant toute
l’hospitalisation voir 4 à 6 semaines après, surveillance du taux de plaquettes 2 fois/semaine pendant toute la
durée du traitement.
L’utilisation de Bromocriptine (Parlodel®) est formellement contre-indiquée.
L’utilisation des AINS est déconseillée.
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CAT dans le post-partum en cas de pré-éclampsie
Le risque d’aggravation du HELLP est important jusqu’à J4.
Hospitalisation en réanimation si :
•
HELLP syndrome avec plaquettes < 80 000/mm3
•
Oligurie
•
Polypnée ou OAP
•
TA non contrôlée.
Le ttt antihypertenseur est diminué progressivement jusqu’au contrôle de la TA.
9. Bilan étiologique
Il est réalisé en fonction des antécédents personnels et familiaux, de la gravité clinique et biologique et de
l’anatomopathologie placentaire. Ce bilan est orienté vers la recherche d’une pathologie auto-immune ou
d’une thrombophilie.
NFS, Plaquettes, créatinémie, urée, iono, protides totaux, albuminémie, protéinurie, ECBU, bilan
hépatique
Bilan d’hémostase : TP, TCK
Il comporte dans tous les cas (à 3 mois de l’accouchement) :
Anticorps anticardiolipines et antiphospholipides
Facteurs anti-nucléaires
Bilan thrombose : homocystéinémie, protéine C, antithrombine, anticoagulants circulants, mutations des
facteurs V Leiden, II (G20210 A), VIII et MTHFR.
Une consultation néphrologique (recherche d’une néphropathie ionogramme sanguin et urinaire, échographie
rénale) doit être réalisée pendant l’hospitalisation post-partum.
A distance, recherche d’un déficit en protéine S (au delà de 10 semaines post-partum).
Indication du bilan de thrombophilie
Il se justifie en cas de :
-
Avortements à répétition
-
Mort fœtale
-
RCIU sévère
-
HRP
-
Eclampsie ou récidive
-
Antécédents familiaux ou personnels (collatéraux du 1er ou 2 ème degré de thrombose veineus ou
artérielle)
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Bilan de thrombophilie.
Il comprendra les dosages de :
l’antithrombine III, la protéine C, la protéine S, l’homocystéïne, les facteurs II et VIII, la détection d’un
AC antiprothrombinase et/ou anticardiolipide
La recherche :
d’une résistance à la protéine C activée, du gène de la prothrombine, du gène de la méthylène
tétrahydrofolate réductase MTHFR, si le taux d’homocystéïne est élevé.
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Eclampsie
Complication paroxystique de la pré-éclampsie, elle met en jeu le pronostic maternel et surtout fœtal.
Urgence thérapeutique.
La crise d’éclampsie se caractérise par l'absence d'aura et de pertes d'urine.
Elle évolue en 4 périodes :
1 - Période d'invasion : très brève, elle n'excède pas 30 secondes, et se caractérise par l'apparition de secousses
fibrillaires touchant d'abord la face puis atteignant le cou et les membres supérieurs.
2 - Période tonique : également brève (20 à 30 secondes) avec contracture de tous les muscles du corps (tête
renversée, tronc cambré, MS en flexion, MI en extension), cyanose due à l'apnée et parfois morsure de langue.
3 - Période clonique : marquée par des convulsions qui intéressent la moitié supérieure du corps. Il n'y a pas de
perte d'urines. Cette période peut durer plus d'une minute.
4 - Période comateuse : de profondeur variable avec résolution musculaire complète, respiration régulière et
stertoreuse ; l'examen constate une mydriase bilatérale, aucun signe en foyer, une aréflexie complète.
Conduite à tenir
1.Réanimation :
Assurer la liberté des voies respiratoires par une canule ; discuter l’intubation (Pento/Celo, anesthésiste
présent)
Dans tous les cas, le Sulfate de magnésium doit être débuté d’urgence quel que soit le terme afin de prévenir la
récurrence des crises d'éclampsie.
Le SO4Mg nécessite une voie d'abord veineuse particulière. La perfusion se fait sous surveillance
électrocardiographique.
Modalités d’administration:
- 4g IV en charge sur 10 à 15mn (5mn si crise) puis 2g/h IV à la seringue électrique.
- Si la créatininémie est ≥ 100µmol/l : 2g en charge puis 1g/h.
- En cas de survenue d'une nouvelle crise sous traitement: Bolus supplémentaire de 2 à 4g IV sur 5mn.
- Surveillance horaire des réflexes ostéotendineux.
- Oxymétrie de pouls ( ou fréquence respiratoire ≥ 12/mn ).
- Taux plasmatique thérapeutique: 2 à 4 mmol/l
Contre-indications, toxicité et effets secondaires: cf pré-éclampsie
Les objectifs thérapeutiques visant à contrôler l’HTA sont indiqués dans le chapitre pré-éclampsie.
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2.Prise en charge obstétricale :
Avant 28 SA révolues :
Outre le contrôle de la maladie hypertensive, l'objectif thérapeutique est d'assurer la maturation pulmonaire
fœtale (Célestène chronodose® 12mg IM suivi d'une nouvelle injection après 12 à 24 h) et de prolonger la
grossesse aussi longtemps que possible si le bilan maternel et fœtal l’autorise.
La surveillance de la patiente est réalisée en salle de travail pendant la période de traitement par sulfate de
magnésium
Mais l'extraction doit être décidée à tout moment en fonction de l'aggravation du tableau maternel et/ou fœtal.
A partir de 28 SA révolues :
La décision d'extraction fœtale est prise en urgence, la voie est fonction du degré d'urgence maternelle ou fœtale.
Dans tous les cas, l'extraction fœtale doit être réalisée sous sulfate de magnésium et la patiente sera
transférée en réanimation secondairement.
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