Liste de médicaments couverts au 1 décembre 2016 1

Liste de médicaments couverts au 1 décembre 2016
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Great West au 1 866 716-1313. L’employeur se réserve le droit de changer le contenu de la liste de médicaments sans préavis. (Nota : il est
possible que la formulation ou la concentration de certains produits figurant sur la liste ci-après ne soit pas couverte).L
Acné
benzaclin, benzamycin, benzoyl peroxide
>5%, clindamycin (dalacin t), clindasol,
clindets, clindoxyl, differin, erysol, retin-a,
stieva, stievamycin, vitamine a acide
Allergies
allerject, alomide, avamys,
beclométhasone pulvérisateur nasal,
budésonide aq pulvérisateur nasal,
epipen/twinject, flonase, flunisolide
(rhinalar) pulvérisateur, hydroxyzine,
ipratropium (atrovent) pulvérisateur,
livostin, nasacort, nasonex, omnaris,
patanol, pollinex r
Analgésiques narcotiques
codeine contin, codeine phosphate,
codeine phosphate/acetaminphen/
caffeine (tylenol #1,#2,#3,#4), codeine
phosphate/asa/caffeine, dilaudid,
meperidine (demerol), mersyndol,
methadone, morphine, oxycodone/
acetaminophen (endocet/oxycocet)
Angine
diltiazem (cardizem/tiazac), felodipine
(plendil/renedil), isosorbide, nifedipine
(adalat) pa/xl, nitroglycérine patches
(nitrodur), nitroglycérine pulvérisateur,
nitroglycérine tablettes, nitrol ointment,
norvasc, verapamil
angio-oedème héréditaire : Firazyr
Anticoagulant
arixtra, brilinta, fragmin, fraxiparine,
innohep, lovenox, plavix, sintrom,
warfarin (coumadin)
Anti-inflammatoires/ Analgésiques
arthrotec, diclofenac, diclofenac sr,
floctafenine, flurbiprofen, ibuprofen
(advil/motrin), indomethacin, ketoprofen,
ketorolac (toradol), naproxen (naprosyn)/
naproxen sodium (anaprox), piroxicam,
sulindac, tiaprofenic acid, tolmetin
Anti tabagisme : champix
Antibiotiques/Anti-infectieux
acyclovir (zovirax), amikacin, amoxicillin,
amoxicillin/potassium clavulanate
(clavulin), ampicillin, azithromycin
(zithromax), cefaclor (ceclor), cefadroxil
(duricef), cefazolin, cefzil, cephalexin
(keflex), clarithromycin (biaxin),
clindamycin (dalacin c), cloxacillin,
doxycycline (vibramycin), erythromycin
(erybid/eryc), etibi, famciclovir (famvir),
fucidin, isoniazid, metronidazole (flagyl),
nitrofurantoin (macrobid), pediazole,
penicillin g, penicillin v, pondocillin,
pyrazinamide, relenza, rifampin, rifater,
sulfamethoxazole, sulfamethoxazole/
trimethoprim (septra), sulfasalazine
(salazopyrin), tamiflu, tetracycline, tobi,
tobramycin, valtrex
Antifongiques
ketoconazole, nystatin, sporanox,
terbinafine (lamisil)
arthrite idiopathique juvénile
systémique : Ilaris
Asthme
advair, alvesco, aminophylline, arnuity
ellipta, asmanex, berotec, breo ellipta,
bricanyl, duovent, flovent, foradil, incruse
ellipta, ipratropium (atrovent), nucala,
orciprenaline, oxeze, oxtriphylline,
pulmicort, qvar, salbutamol (ventolin),
serevent, symbicort, theophylline, xolair,
zenhale
Bronchopneumopathie chronique
obstructive
combivent, duaklir genuair, inspiolto
respimat, seebri, spiriva, tudorza
Bursite - celestone soluspan
Cancer
abraxane, afinitor, alimta, alkeran,
androcur-depot, arimidex, avastin,
bicalutamide (casodex), bleomycin,
bosulif, camptosar, ceenu,
cyclophosphamide, cyproterone,
cytarabine, efudex, eligard, eloxatin,
erbitux, etoposide, femara, firmagon,
fludara, fluorouracil, flutamide, giotrif,
gleevec, halaven, herceptin,
hydroxyurea, ,ibrance, imbruvica, intron
a, iressa, irinotecan, jakavi, jevtana,
kadcyla, keytruda, kidrolase, kyprolis,
lanvis, lederle leucovorin, leukeran,
leustatin, lupron depot, lysodren,
mabcampath, matulane, megestrol,
mekinist, mesna, methotrexate, myleran,
opdivo, perjeta, pomalyst, purinethol,
revlimid, rituxan, sprycel, stivarga,
suprefact, sutent, tafinlar, tamoxifen,
tarceva, tasigna, taxotere, tomudex,
treanda, trelstar, vectibix, velcade,
xeloda, zelboraf, zoladex depot, zydelig,
zykadia, yervoy
Cholestérolémie
advicor, bezafibrate (bezalip),
cholestyramine (questran), colestid,
crestor, fenofibrate (lipidil), gemfibrozil,
juxtapid, lescol, lipitor, lorelco, lovastatin
(mevacor), pravastatin (pravachol),
simvastatin (zocor),repatha
Cholestérolémie/problèmes
cardiaques : caduet
Contraceptifs
alesse, brevicon 0.5/35, brevicon 1/35,
cyclen, demulen 30,
depo-provera, jaydess, linessa, loestrin
1.5/30, loette, marvelon, micronor,
minestrin 1/20, min-ovral, norlevo, ortho
0.5/35, ortho 1/35, ortho 7/7/7, orthocept, ovral, plan b, select 1/35, synphasic,
tri-cyclen/ tri-cyclen lo, triquilar, yasmin,
yaz, mirena 52 mg
Corticoïde
cortef, cortisone, dexamethasone,
hydrocortisone, medrol,
methylprednisolone, prednisolone
(pediapred), prednisone
Dentaire
triamcinolone paste (oracort)
Dépression
amitriptyline, bupropion (wellbutrin),
cipralex, citalopram (celexa),
clomipramine, desipramine, doxepin,
fluoxetine (prozac), fluvoxamine,
imipramine, maprotiline, mirtazapine
(remeron), moclobemide, nortriptyline,
paroxetine (paxil) 10mg/20mg/30mg,
sertraline (zoloft), trazodone,
trimipramine, venlafaxine (effexor)
Diabète
apidra, chlorpropamide, bandelettes de
test pour la glycémie, glucagen,
glucagon, glucobay, glyburide, humalog,
humulin, hypurin, aiguilles/seringues
pour insuline, lancettes, lantus, levemir,
metformin, novolin ge, novomix,
novorapid, tolbutamide
Douleur
acetaminophen (tylenol), acetylsalicylic
acid (80mg/81mg/325mg/650mg),
diflunisal, disalcid
Douleur neuropathique : lyrica
Dysfonction sexuelle : Viagra
Enzymothérapie génétique de
remplacement
cerezyme, elelyso, prolastin, vpriv,
zavesca
Épilepsie
carbamazepine (tegretol), celontin,
clonazepam (rivotril), dilantin, divalproex
(epival), gabapentin (neurontin),
lamotrigine (lamictal), levetiracetam
(keppra), primidone, sabril, topiramate
(topamax), valproic acid (depakene),
zarontin
Fibrose kystique
kalydeco, orkambi, pulmozyme
Fibrose pulmonaire idiopathique
Esbriet
Glaucome
acetazolamide, azarga, betaxolol,
carbachol, cosopt, duo trav, iopidine,
levobunolol (betagan), lumigan RC,
lumigan, methazolamide, pilocarpine,
probeta, timolol, travatan, trusopt,
xalacom, xalatan
Gynécologique
dalacin vaginal, gynazole vaginal,
fibristal, metronidazole, nystatin,
terconazole
Hémoglobinurie paroxystique
nocturne – soliris
Hépatite
baraclude, daklinza, epclusa, heptovir,
galexos, harvoni, holkira pak, ibavyr,
incivek, pegasys rbv, pegetron, sebivo,
sovaldi, sunvepra, technivie, zepatier
Hormonothérapie
nutropin, somatropin (humatrope,
omnitrope, protropin, saizen, serostim)
Hyperphénylalaninémie
dichlorhydrate de saproptérine
(kuvan)
Hypertension artérielle pulmonaire
adcirca, flolan, opsumit, remodulin,
revatio, tracleer, volibris
Immunosuppresseurs
azathioprine (imuran), cellcept,
cyclosporine (neoral), myfortic,
penicillamine, prograf
Indicateurs otorhinolaryngologiques
dexamethasone otho/rhino, atropine eye,
chloramphenicol, ciprodex otic,
cortimyxin, cortisporin, cyclopentolate,
diophenyl-t, dipivefrin, epifrin,
erythromycin, eylea, fluorometholone,
homatropine, jetrea, ketorolac,
locacorten vioform, lucentis, macugen,
maxitrol, ocufen, opticort eye/-ear,
ozurdex, phenylephrine,
prednisolone,retisert, sofracort,
sulfacetamide, sulfacetamide/
prednisolone, tobramycin, tobramycin/
dexamethasone, trifluridine (viroptic),
tropicamide, voltaren ophtha, vosol-hc
otic
Infertilité
Clomid, menopur, ovidrel,
repronex,serophene
Insomnie
phenobarbital, temazepam
(restoril),triazolam
lupus érythémateux disséminé (LED)
benlysta
Maladie circulatoire : pentoxifylline
Maladie de Fabry
fabrazyme/replagal
Maladie de Pompé – myozyme
Maladie d’Alzheimer
aricept, exelon, reminyl
Maladies mentales
abilify, chlorpromazine, fluanxol,
fluphenazine, haloperidol (haldol),
invega, lithium (carbolith/lithane),
loxapine, majeptil, methotrimeprazine,
olanzapine (zyprexa), pericyazine
(neuleptil), perphenazine, pimozide,
piportil l4, revia, risperidone (risperdal),
seroquel, thiothixene, trifluoperazine
calcitonin, calcium/calcium avec vitamine
d, clasteon, forteo, fosavance, ostac
Mucopolysaccharidose I –aldurazyme
Syndrome parkinsonien
amantadine, benztropine,
carbidopa/levodopa (sinemet), duodopa,
procyclidine, prolopa, selegiline,
trihexyphenidyl
Myasthénie grave
mestinon, prostigmin
TDAH/Narcolepsie
dexedrine, methylphenidate (ritalin),
modafinil (alertec), xyrem
Migraine
cafergot, dihydroergotamine,
sandomigran
Nausée
prochlorperazine,zofran,ondissolve ODF
Obésité : xenical
Ostéoarthrite
synovial fluid supplements
(synvisc/neovisc/suplasyn/
monovisc)
Polyarthrite rhumatoïde
actemra, cimzia, enbrel, gold sodium
thiomalate (myochrysine), humira,
inflectra, kineret, orencia, remicade,
simponi, xeljanz
Problèmes cardiaques
amiodarone (cordarone), burinex, digoxin
(lanoxin), edecrin, furosemide (lasix),
mexiletine, procainamide, propafenone,
quinidine, rythmodan
Problèmes dermatologiques
amcinonide (cyclocort), betamethasone
(betnovate), clobetasol (dermovate),
cosentyx, cutivate, dermatop, desonide,
desoximetasone (topicort), diprosalic,
ecostatin, fluocinolone (synalar),
fluocinonide, fucidin/fucidin h, halog,
hydrocortisone (cortate), ketoconazole
(nizoral), lamisil crème/vaporisateur,
loprox, methoxsalen (oxsoralen),
metronidazole, mometasone (elocom),
mupirocin (bactroban),
neomycin/gramicidin/nystatin/triamcinol
one (viaderm kc), nerisone, otezla,
propaderm, silver sulfadiazine
(flamazine), stelara, tactuo,
triamcinolone, zovirax
Problèmes gastriques
5-asa (asacol), betnesol retention enema,
cortifoam, dicetel, dicyclomine,
dipentum, domperidone, entocort,
entyvio, hydrocortisone enema,
metoclopramide, mezavant, modulon,
signifor, ursodiol (urso)
Problèmes hématologiques
dexiron, folic acid, infufer, mozobil,
nplate, revolade, vitamin b12 injection
Problèmes thyroïdien et glandulaire
andriol, bromocriptine, ddavp melt,
desmopressin, egrifta, florinef,
levothyroxine (synthroid/eltroxin),
liothyronine (cytomel), norprolac,
propylthiouracil, tapazole
Problèmes vésico-rénaux
allopurinol, benuryl, duvoid, carbachol,
colchicine, exjade, ferriprox, flavoxate,
jinarc, oxybutynin (ditropan), phenazo,
sensipar, sulfinpyrazone, tamsulosin
(flomax), trimethoprim, neosporin
bladder, urocit-K
Relaxants musculaires
baclofen (lioresal), cyclobenzaprine
Sclérose en plaques
aubagio, avonex, betaseron, copaxone,
extavia, fampyra, gilenya, plegridy,
lemtrada, rebif, sativex, tecfidera,
tysabri,
Ménopause
angeliq, clonidine (dixarit), estrace,
estradiol valerate, estrogens-conjugués,
fem hrt, medroxyprogesterone (provera),
neo-estrone, ogen, premplus,
prometrium, vagifem, visanne
Stress/Sédation
alprazolam (xanax), bromazepam,
buspirone (buspar), chlordiazepoxide,
clobazam, diazepam (valium), lorazepam
(ativan), nitrazepam (mogadon),
oxazepam (serax)
Métabolisme osseux
aclasta, actonel/actonel plus calcium,
alendronate (fosamax), aredia, bonefos,
Substitution électrolytique
apo-k, k-dur, k-lyte/k-lyte cl, k-med,
micro-k, samsca, slow-k
Italique gras = requiert un formulaire d’autorisation préalable
Syndrome de Hunter : elaprase
Tension artérielle
accupril, accuretic, acebutolol, altace hct,
altace plus felodipine, amiloride
(midamor), atacand/atacand plus,
atenolol (tenormin), atenolol/
chlorthalidone, avalide, avapro,
benazepril (lotensin), bisoprolol
(monocor), captopril, carvedilol (coreg),
chlorthalidone, cilazapril (inhibace),
cilazapril/hctz (inhibace plus), clonidine,
coversyl, cozaar, diovan/diovan hct,
doxazosin (cardura), fosinopril
(monopril),
hct/spironolactone (aldactazide),
hct/triamterene, hydralazine,
hydrochlorothiazide,
hydrochlorothiazide/amiloride, hyzaar,
labetalol, lisinopril (prinivil/zestril),
lisinopril/hct, mavik, methyldopa,
methyldopa/ hydrochlorothiazide,
metoprolol, micardis/micardis plus,
nadolol, olmetec/olmetec plus, pindolol,
prazosin, propranolol, ramipril (altace),
ramipril/hct, rasilez, rasilez hct, reserpine,
sotalol, spironolactone, tarka, terazosin
(hytrin), teveten/teveten plus,
timolol,trasicor, twynsta, vaseretic,
vasotec, viskazide, zaroxolyn
Toxine botulinique du type A
botox, xeomin
Toxine botulinique du type B
Myobloc
Traitement antiparasitaire
chloroquine, daraprim, diodoquin,
hydroxychloroquine (plaquenil),
mefloquine, mepron, primaquine
Ulcères
cimetidine (tagamet), famotidine
(pepcid), misoprostol (cytotec), nizatidine
(axid), pariet, ranitidine (zantac),
sucralfate (sulcrate)
Vaccins préventifs
act hib, adacel, avaxim, bcg, boostrix, dt
ipv – polio absorbed, dukoral oral,
engerix b ped, engerix-b, gardasil, havrixa, imovax polio, imovax rage, influenza,
ixiaro, menactra, mencevax ac,
meningitec, menjugate, menomune, mm-r ii, moru-viraten berna, mutacol
berna, neisvac-c, pedvaxhib, pentacel,
pneumococcal 23-valent, prevnar, priorix,
quadracel, rabavert, recombivax, rotateq,
td polio adsorbed adult, tet and diph
toxoid adult, tetanus toxoid adsorbed,
tripacel, twinrix, typherix, typhim vi,
vaqta, varilrix, varivax iii, vivaxim, vivotif
berna, yellow fever
VIH
3tc, agenerase, atripla, combivir,
complera, crixivan, descovy, edurant,
fuzeon, hivid, intelence, kaletra, kivexa,
norvir, prezcobix, prezista, rescriptor,
reyataz, saquinavir, sebivo, stribild,
sustiva, telzir, tivicay, trizivir, truvada,
videx, viracept, viramune, viread, zerit,
ziagen, zidovudine (azt)
Vitamines et minéraux
ergocalciferol (d forte), neo-bex, onealpha, pregvit & pregvit folic 5,
pyridoxine injection, thiamine injection,
vitamin
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Demande pour un médicament d’exception
(Consultez la liste des médicaments couverts - page 1)
Afin que votre exception soit considérée, vous devez avoir essayé un médicament de la liste et ce médicament ne
s’est pas avéré efficace ou vous avez eu une contre-indication au médicament.
Veuillez remplir ce formulaire pour demander la couverture d’un médicament qui n’est pas automatiquement couvert en vertu de votre régime
d’assurance médicaments. Veuillez fournir tous les renseignements demandés afin de permettre une évaluation rapide de votre
demande.
Veuillez ne pas utiliser ce formulaire pour un médicament qui nécessite une AUTORISATION PRÉALABLE. Veuillez vous référer à la page 1 pour la
liste des médicaments. Ces médicaments sont indiqués en italique gras. Le formulaire d’autorisation préalable est disponible sur le site
postescanada.ca/medicaments, ou en appellant la Great-West au 1 866 716-1313.
INFORMATION AU SUJET DU PARTICIPANT
S’il-vous-plaît indiquer votre numéro de régime :
□ 51391 ou
□ 162954 (employés cadres et exempts qui ont pris leur leur retraite (à compter
du 2 janvier 2011)
Numéro d’employé/retraité:
Nom:
Adresse:
INFORMATION AU SUJET DU PATIENT
Nom:
Lien de parenté:
Date de naissance :
Nom du médicament:
Aimeriez-vous que la Great-West communique avec vous par téléphone lorsque la révision de votre formulaire sera complétée? Oui □
Non □
Si oui, veuillez inscrire le numéro de téléphone où l’on peut vous joindre ou auquel on peut laisser un message: (____)__________________
À la Great-West, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la protection de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de
l’admissibilité à ce médicament et à l’administration du régime collectif. J’autorise la Great-West, mon médecin ou mon fournisseur de soins, TELUS Solutions en santé à
échanger les renseignements nécessaires, au besoin, aux fins précitées.
Signature du patient/tuteur: __________________________________________________
Date: ______________________________
À REMPLIR PAR LE MÉDECIN TRAITANT
Nom du médecin traitant:
Numéro du membre:
Adresse:
Numéro de téléphone:
Numéro de télécopieur:
Information requise
Pour que le médicament soit admissible, une autre pharmacothérapie doit avoir déjà été essayée, à moins qu’il y ait
contre-indication.
Quel est le problème de santé à traiter avec ce médicament?
Est-ce que ce médicament est prescrit pour traiter un problème de santé pour lequel ce médicament est approuvé par Santé Canada? Oui
Est-ce que le patient ou la patiente a déjà utilisé un médicament (pharmacothérapie) pour traiter ce problème de santé? Oui
□
□
Non
Non
□
□
Si oui, inscrivez le nom spécifique des autres médicaments (pharmacothérapies) qui ont été utilisés pour traiter ce problème de santé?
Si aucun autre médicament (pharmacothérapie) n’a été essayé, veuillez expliquer pourquoi ce médicament doit être prescrit (p. ex.
contre-indication à la suite d’une réaction allergique):
Information relative au médicament demandé
Nom du médicament:
Dose prescrite:
Signature du médecin: __________________________________
Date: ______________________________
Une fois rempli, ce formulaire de Demande pour un médicament d’exception doit être retourné à La Great-West, à l’adresse ou au numéro
de télécopieur mentionné ci-après.
Télécopiez à :
La Great-West, compagnie d’assurance-vie
No de télécopieur : 1 866 239-7140
À l’attention des Services administratifs-médicaments
Postez à :
La Great-West, compagnie d’assurance-vie
Services administratifs-médicaments CP 6000
Winnipeg MB R3C 0E6
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