Particularités sémiologiques des symptômes comportementaux et

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Psychol NeuroPsychiatr Vieil 2006 ; 4 (3) : 227-35
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Particularités sémiologiques
des symptômes comportementaux
et psychologiques de la démence
en fonction de la personnalité antérieure,
de l’environnement familial
et de la sévérité de la démence
Role of personality, familial environment,
and severity of the disease on the behavioral
and psychological symptoms of dementia
NICOLAS AUGUSTE1
DENIS FEDERICO2
JEAN-MICHEL DOREY2
ALAIN SAGNE2
CATHERINE THOMAS-ANTÉRION3
ISABELLE ROUCH4
BERNARD LAURENT3
RÉGIS GONTHIER2
CHANTAL GIRTANNER2
1
Centre hospitalier général
de Firminy
2
Hôpital Charité,
Service de gérontologie
clinique,
CHU de Saint-Étienne,
<[email protected]>
3
Hôpital Bellevue,
Service de neurologie,
CHU de Saint-Étienne
4
Hôpital Saint-JeanBonnefonds,
CHU de Saint-Étienne
Tirés à part :
C. Girtanner
Résumé. L’étiopathogénie des symptômes comportementaux et psychologiques de la
démence (SCPD) survenant dans la maladie d’Alzheimer et les syndromes apparentés
demeure mal connue. Le but de ce travail était d’évaluer le rôle potentiel des troubles
antérieurs de la personnalité, des troubles psychiatriques et de l’environnement familial
dans la survenue des SCPD. Quatre vingt dix-neuf patients hospitalisés dans une unité de
court séjour Alzheimer ont été inclus dans l’étude. Pour chacun, nous avons répertorié les
SCPD selon l’échelle NPI (neuropsychiatric inventory), la sévérité de la démence par le
score au MMS, les pathologies somatiques et psychiatriques, ainsi que l’existence de
troubles antérieurs de la personnalité évalués lors d’entretiens familiaux standardisés et
classés selon les groupes A, B et C du DSM-IV. Quatre vingt-huit pour cent des patients
présentaient au moins un SCPD. Les patients dont l’aidant principal était un conjoint
apparaissaient plus agressifs ; 67 % des patients présentaient des troubles antérieurs de la
personnalité ; ces patients étaient plus délirants, plus anxieux, plus irritables et souffraient
plus de troubles de l’appétit. Chaque trouble de la personnalité modifiait la typologie des
SCPD. La sévérité de la démence ne semble pas suffisante pour expliquer la survenue des
SCPD. D’autres facteurs semblent jouer un rôle prépondérant comme les troubles de personnalité antérieurs. L’existence d’antécédents psychiatriques favorise également certains
SCPD. Mais le lien exact entre troubles de personnalité, antécédent psychiatrique et SCPD
reste difficile à préciser.
Mots clés : personne âgée, maladie d’Alzheimer, symptômes comportementaux et
psychologiques de la démence (SCPD), troubles de la personnalité, dépression
Abstract. The phenomenology of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia
(BPSD) occurring in the Alzheimer’s disease and related syndromes remains not well
known. The goal of this study was to assess the role of disorders of personality, psychiatric
disorders and home environment in the occurence of the BPSD; 99 inpatients from a
short-term Alzheimer unit were included in the study. BPSD were assessed by the NeuroPsychiatric Inventory, the severity of dementia by the MMSE. Previous somatic, psychiatric
and personality disorders were evaluated by a semi-structured interview of the family, and
classified according to the A, B and C groups from the DSM-IV. Eighty eight percent of the
patients presented at least one BPSD. The patients whose the main caregiver was a spouse
appeared to be more aggressive. Sixty seven per cent of the patients presented with former
disorders of personality; they were more delirious, more anxious, more irritable and
suffered more disorders of appetite. Each type of personality disorder modified the phenomenology of the BPSD. The severity of dementia does not seem sufficient to explain the
occurrence of BPSD. Other factors seem to play a dominating part such as the previous
Psychol NeuroPsychiatr Vieil, vol. 4, n° 3, septembre 2006
227
N. Auguste, et al.
disorders of personality and psychiatric antecedents. However, the exact links between
disorders of personality, psychiatric antecedents and BPSD remain difficult to specify.
Key words: elderly, Alzheimer’s disease, behavioral disturbances, depression disorders of
personality
L
es modifications du comportement sont polymorphes chez les sujets âgés atteints de
démence. Des outils d’analyse se sont progressivement imposés pour permettre un langage commun
et obtenir une description sémiologique précise, ce qui
aide à définir l’approche diagnostique et étiologique
[1, 2]. L’implication de facteurs de vulnérabilité liés à
l’histoire de vie, à la personnalité des sujets déments
ou à l’environnement, paraît importante pour comprendre la décompensation comportementale du sujet âgé
fragilisé par la maladie sous-jacente [3].
Il est traditionnellement admis que la personnalité
se construit durant l’enfance et qu’elle demeure
ensuite relativement stable, sans modifications notables après la trentaine [4]. Les grandes études longitudinales n’ont pas mis en évidence de changements
majeurs de la personnalité associés au vieillissement
[5, 6]. En revanche, l’expression clinique d’une personnalité donnée pourrait varier en fonction des contraintes de l’environnement, rendant ainsi compte des présentations différentes que l’on peut observer chez un
même individu au fil du temps. Existe-t-il une relation
entre les symptômes psychologiques et comportementaux rencontrés dans les maladies neurodégénératives
et la personnalité prémorbide ? Peu d’études permettent d’étayer cette hypothèse, même si la pratique clinique suggère des présomptions allant dans ce sens.
Certains auteurs [3, 7] ont évoqué l’importance de la
vulnérabilité psychologique et, en particulier, l’importance des événements traumatisants survenus pendant
l’enfance qui modifierait les capacités d’adaptation du
sujet face au stress et pourrait rendre compte de la
survenue de SCPD dans la pathologie démentielle. Par
ailleurs, les facteurs psychosociaux (événements de vie
traumatiques, carences infantiles) ou les dysfonctionnements familiaux, pourraient aussi moduler l’expression comportementale de la démence [8].
Pour le clinicien, il convient de décrire les symptômes, de les analyser et d’en rechercher le sens [9].
Faut-il admettre que l’apparition des troubles comportementaux et psychologiques chez un patient souffrant
d’une démence est liée avant tout à l’extension des
lésions neuroanatomiques et à la sévérité du déficit
cognitif [10, 11] ? Quelle est l’influence de la personna-
228
lité antérieure ou des situations stressantes créées par
l’environnement familial ou les événements de vie ?
Certaines données cliniques [12] évoquent le fait
qu’il n’existe pas toujours de relation entre la sévérité
du déclin cognitif et l’intensité des symptômes psychocomportementaux. Notre étude avait pour but d’évaluer l’influence des antécédents psychiatriques, de la
personnalité prémorbide et du contexte familial dans
l’émergence des symptômes comportementaux et psychologiques chez des patients en situation de crise,
hospitalisés dans un service de court séjour spécialisé.
Nous avons également tenté de mettre en évidence
l’impact des traits de personnalité sur la typologie des
SCPD observés.
Méthodologie
Le recrutement a été effectué sur une période de
5 mois (novembre 2004 à mars 2005) dans le service de
neuropsychogériatrie du CHU de Saint-Étienne. Cette
unité de 20 lits est une structure de soins fermée. Elle
accueille des patients présentant une maladie d’Alzheimer ou d’autres syndromes démentiels, vivant au
domicile et hospitalisés en situation de crise. Outre des
critères sociodémographiques comme le sexe, l’âge, la
provenance et le type d’aide à domicile, la présence de
pathologies aiguës ou chroniques a été précisée par un
examen clinique et paraclinique standardisé. Avant
leur admission, chaque patient a bénéficié d’une évaluation standardisée explorant la mémoire, le langage,
le raisonnement, les praxies, les gnosies selon les
recommandations de l’Anaes pour faire le diagnostic
de maladie d’Alzheimer ou d’un syndrome apparenté.
La sévérité de la détérioration cognitive a été évaluée
par le mini mental state examination (MMSE) [13]. Pour
une meilleure interprétation des résultats, nous avons
différencié trois groupes selon le score au MMSE :
démence légère entre 21 et 30, démence modérée et
modérément sévère entre 11 et 20 et démence sévère
pour un score inférieur ou égal à 10.
La présence de SCPD a été appréciée au moyen de
l’inventaire neuropsychiatrique (NPI), dans sa version
validée en français, qui décrit 12 types de troubles
psychocomportementaux [14, 15]. Toutefois, nous
n’avons pris en compte que l’existence ou non de tels
Symptômes comportementaux et psychologiques de la démence
Tableau 1. Caractéristiques générales des 99 patients hospitalisés en situation de crise en court séjour Alzheimer.
Table 1. General characteristics of the patients.
Âge moyen (années)
Sexe ratio (H/F)
80,3 ± 5,8
0,54
Provenance
Domicile
EHPAD
Autre service hospitalier
75 %
18 %
7%
Sévérité de la démence
Légère (MMS > 21)
Modérée (11 < MMS ≤ 20)
Sévère (MMS ≤ 10)
34 %
43 %
23 %
Type de démence
Maladie d’Alzheimer
Maladie à corps de Lewy
Démence fronto-temporale
Démence mixte
Démence vasculaire
82 %
13 %
2%
2%
1%
Type de personnalité
Type A (paranoïaque, schizoïde ou schizotypique)
Type B (antisocial, borderline, histrionique
ou narcissique)
Type C (évitant, dépendant ou obsessionnel
compulsif)
Absence de trait de personnalité pathologique
33 %
Traitements psychotropes à l’entrée
Nombre moyen
Anxiolytique
Antidépresseur
Hypnotique
Neuroleptique et antipsychotiques atypiques
Anticholinestérasiques
2,1
91 %
61 %
34 %
29 %
36 %
Devenir
Retour à domicile
Entrée en EHPAD
Mutation dans un autre service hospitalier
Décès
51 %
46 %
2%
2%
16 %
27 %
24 %
patient et d’évaluer leur capacité d’adaptation lors de
différents événements de vie, en particulier face à une
perte, un deuil ou une séparation, ainsi que leur tempérament et les traits de caractères rapportés par la
famille. Les traits de personnalité ont été regroupés
selon la classification du DSM-IV [16]. Nous avons
classé chaque patient dans un des groupes A, B ou C.
Cette étude rétrospective ne permettait pas une évaluation plus précise de la personnalité, nous nous sommes
donc limités à classer les patients dans un cadre nosographique. Le type A comprend les personnalités paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques. Le type B
concerne les personnalités antisociales, borderline,
histrioniques et narcissiques. Le type C rassemble les
personnalités évitantes, dépendantes et obsessionnelles compulsives.
L’état psychologique de l’accompagnant a été évalué par l’échelle de Zarit simplifiée [17] qui permet de
coter la notion de fardeau pour l’aidant entre 0 et 7. Le
fardeau est qualifié d’absent ou léger entre 0 et 1, léger
à modéré entre 1 et 3, modéré à sévère entre 3 et 5 et
sévère au-delà de 5. Nous avons précisé également les
notions de pleurs, d’insomnie et d’irritabilité de l’aidant
au début et à la fin de l’hospitalisation.
Le recueil des données a été effectué grâce à un
tableau Excel. L’analyse statistique a été réalisée par le
logiciel SAS. Les comparaisons des variables qualitatives ont été réalisées par le test chi 2. Lorsqu’un effectif
de sous-population était inférieur à 5, nous avons utilisé le test de Fisher. Les moyennes ont été comparées
à l’aide du test de Student. Le seuil de significativité
retenu a été de p ≤ 0,05.
Résultats
troubles sans retenir la notion de sévérité ou de fréquence des symptômes. Une évaluation psychiatrique
systématique nous a permis de connaître les antécédents psychiatriques de type dépressif, bipolaire,
anxieux ou psychotique.
Les troubles de personnalité ont été évalués lors
d’entretiens systématisés, menés conjointement par un
médecin gériatre et un psychiatre avec le patient et son
entourage. Le premier entretien avait lieu avant l’hospitalisation, 3 autres étaient programmés pendant le
séjour et un était réalisé après l’hospitalisation. Ces
entretiens ont permis de retracer l’histoire de chaque
Caractéristiques cliniques
de la population étudiée
En 5 mois, 99 patients hospitalisés dans le service
ont été inclus dans l’étude. L’âge moyen des patients
était de 80,3 ans avec un écart-type de 5,8. Le rapport
H/F était de 0,54 puisque 64 femmes ont été incluses
contre 35 hommes (tableau 1).
Soixante-quinze pour cent des patients vivaient à
domicile au moment de leur hospitalisation, 18 %
étaient admis dans l’unité en provenance d’un EHPAD,
mais, dans ce cas, l’hospitalisation s’inscrivait dans le
cadre d’un suivi ou émanait d’une demande précise de
l’institution. Sept pour cent seulement des patients ont
été admis à partir d’un autre service de l’hôpital. À la
sortie, la moitié des patients ont regagné leur domicile,
46 % ont été accueillis en EHPAD. Notons que
229
2 patients ont été transférés dans d’autres services de
médecine pour des pathologies somatiques graves et 2
patients sont décédés.
À l’entrée dans l’étude, le nombre moyen de médicaments reçus par les patients était de 6,6 avec un
écart-type de 3,00. Pour les traitements psychotropes,
le nombre moyen était de 2,1 ± 1,3. La prescription
habituelle comportait un hypnotique dans un tiers des
ordonnances, un traitement anxiolytique dans plus de
9 cas sur 10 et un traitement antidépresseur dans 60 %
des cas. Trente-six pour cent des patients recevaient un
traitement anticholinestérasique.
À leur arrivée dans le service, le diagnostic de maladie neurodégénérative avait déjà été posé chez 71 %
des patients ; 34 % présentaient une démence légère,
43 % une démence modérée et 23 % une démence
sévère. La majorité d’entre eux, soit 82 %, avaient une
maladie d’Alzheimer probable. Dans 13 % des cas, le
diagnostic de maladie à Corps de Lewy a été porté,
dans 2 % celui de démence frontotemporale, dans 2 %
celui de démence mixte et dans 1 % celui de démence
vasculaire.
Soixante-sept pour cent des patients présentaient
des troubles antérieurs de la personnalité ; chez 16 %
d’entre eux, nous avons retrouvé des traits de personnalité du groupe A, 27 % du groupe B et 24 % du
groupe C.
Près de la moitié des patients avaient leur conjoint
comme aidant principal, 34 % étaient aidés par leur(s)
enfant(s), 4 % par leur(s) frère(s) et sœur(s), les 13 %
restants étant entourés par des amis ou voisins. L’état
psychologique de l’aidant était fragilisé à l’entrée dans
le service du patient, le fardeau étant sévère dans 80 %
des cas. Notons qu’à l’entrée 86 % des aidants étaient
insomniaques, 67 % étaient irritables et 46 % pleuraient.
Fréquence des SCPD en fonction
de la sévérité clinique de la démence
À l’arrivée dans le service, la prévalence globale de
chaque SCPD a été récapitulée dans la figure 1.
L’anxiété était retrouvée chez près de 9 patients sur 10,
l’agitation et l’agressivité chez les trois quarts des
patients. Les deux tiers d’entre eux présentaient une
irritabilité et plus de la moitié exprimaient une symptomatologie dépressive. Les troubles du sommeil étaient
également fréquents puisque 66 % des patients se plaignaient d’insomnie.
La fréquence de deux troubles psychocomportementaux était significativement différente selon la
sévérité du syndrome démentiel (tableau 2) : l’apathie
était plus marquée en début de maladie et le comportement moteur aberrant, pratiquement inexistant chez
les patients présentant une démence modérée, a été
observé chez plus de 1 patient sur 3 atteint de démence
sévère. Notons qu’il n’existait pas de différence statistiquement significative pour la dépression. Toutefois,
une tendance s’est dégagée, puisqu’elle semblait plus
marquée en début de maladie que dans les formes
évoluées.
Fréquence des SCPD en fonction
des antécédents psychiatriques
Le tableau 3 montre une fréquence élevée de troubles psychocomportementaux de type hallucinatoire
chez les patients souffrant de troubles psychotiques
anciens. Les symptômes dépressifs ont été observés
chez 80 % des sujets souffrant de dépression chronique
et seulement chez 40 % des patients sans antécédent
de dépression. Les sujets dépressifs chroniques présentaient exceptionnellement une exaltation de
l’humeur (3 %), alors que près de 30 % des sujets psychotiques présentaient des troubles thymiques en lien
possible avec un état hypomaniaque. Toutefois, la différence entre ces deux groupes n’était pas significative.
88 %
74 %
55 %
Fréquence des SCPD en fonction de l’existence
de trouble de personnalité prémorbide
67 %
63 %
42 %
26 %
22 %
16 %
3%
lu
D
él
ir
ca e
tio
ns
A
gi
D tati
ép
o
re n
ss
io
n
A
n
Ex xié
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al
ta é
ta
tio
n
A
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D
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hi
ie
ni
bi
t
i
o
Irr
ita n
bi
lit
é
C
In MA
so
m
A nie
no
re
xi
e
10 %
23 %
H
al
N. Auguste, et al.
Figure 1. Fréquence des troubles psychocomportementaux constatés à l’entrée des 99 patients hospitalisés en unité de court
séjour Alzheimer.
Comme l’illustre le tableau 4, l’existence de troubles de la personnalité antérieurs était liée à une fréquence de SCPD plus importante : la prévalence des
idées délirantes, d’anxiété, d’irritabilité et des troubles
de l’appétit était plus élevée dans le groupe de patients
présentant des troubles de la personnalité.
Lorsque l’on a différencié chaque trouble de personnalité, on a constaté que les personnalités paranoïaques, schizoïdes ou schizotypiques présentaient plus
d’idées délirantes que les autres (tableau 5). Les
Figure 1. Frequency of the BPSD at the first examination.
230
Tableau 2. Fréquence des SCPD de la sévérité de la démence évaluée par le score au MMS (n = 99).
Table 2. Frequency of the BPSD according to dementia severity (MMSE score).
Type de symptômes
Idées délirantes
Hallucinations
Agitation, agressivité
Dépression
Anxiété
Exaltation de l’humeur
Apathie
Désinhibition
Irritabilité
Comportement moteur aberrant
Troubles du sommeil
Troubles de l’appétit
MMSE > 20
20 ≥ MMSE > 10
MMSE ≤ 10
p
n = 34
35 %
24 %
62 %
65 %
92 %
9%
47 %
0%
62 %
6%
76 %
18 %
n = 42
48 %
21 %
79 %
59 %
88 %
17 %
17 %
7%
64 %
14 %
64 %
28 %
n = 23
43 %
22 %
83 %
35 %
83 %
0%
13 %
0%
61 %
35 %
56 %
22 %
ns
ns
ns
0,06
ns
--0,004
--ns
0,01
ns
ns
Tableau 3. Fréquence des SCPD en fonction de l’existence d’antécédents psychiatriques (n = 99).
Table 3. Frequency of the BPSD according to the presence of psychiatric antecedents (non psychiatric disorder, depression,
psychotic disorder).
Type de symptômes
Idées délirantes
Hallucinations
Dépression
Anxiété
Apathie
Désinhibition
Irritabilité
Troubles du sommeil
Pas d’antécédent
Dépressif
Psychotique
p
n = 58
41 %
18 %
83 %
41 %
85 %
13 %
22 %
4%
61 %
18 %
63 %
15 %
n = 34
38 %
15 %
50 %
79 %
91 %
3%
32 %
0%
62 %
9%
65 %
35 %
n=7
57 %
57 %
100 %
29 %
86 %
29 %
29 %
14 %
71 %
43 %
100 %
29 %
ns
0,05
--0,0003
ns
0,05
ns
--ns
ns
--0,05
mêmes patients étaient également plus irritables. La
dépression a été retrouvée chez 1 patient sur 3 présentant une personnalité à tendance obsessionnelle compulsive, évitante ou dépendante. Enfin, les troubles alimentaires étaient significativement plus fréquents chez
les sujets ayant des troubles de personnalité antisociale, borderline, histrionique et narcissique.
Discussion
Notre étude souligne la grande diversité de la
symptomatologie des troubles du comportement chez
des patients souffrant de maladie d’Alzheimer à différents stades, hospitalisés en situation de crise générée
par des symptômes primaires de l’ordre des affects et
de l’humeur des patients et de l’aidant principal. Ces
crises sont en lien avec une histoire, un vécu et un
fonctionnement individuel, conjugal ou familial propre,
à chacun [9]. D’une façon générale, l’anxiété était présente chez près de 90 % des patients, l’agitation et
l’agressivité dans 75 % des cas, les troubles du sommeil chez les deux tiers des patients, l’apathie n’était
retrouvée que chez 26 % des patients et la désinhibition
ne concernait que 3 % de la population étudiée. La
variabilité observée paraît plus importante que dans
d’autres études. Dans l’European Alzheimer disease
consortium portant sur 138 patients (quels que soient
la sévérité de la maladie et leur environnement),
231
N. Auguste, et al.
Tableau 4. Fréquence des SCPD en fonction de l’existence de troubles de personnalité antérieure (n = 99).
Table 4. Frequency of the BPSD according to the presence of previous personality disorders.
Type de symptômes
Pas de trouble
n = 33
23 %
16 %
65 %
52 %
71 %
10 %
23 %
3%
48 %
16 %
68 %
6%
Idées délirantes
Hallucinations
Dépression
Anxiété
Apathie
Désinhibition
Irritabilité
Troubles du sommeil
Trouble de la personnalité
n = 66
52 %
24 %
79 %
56 %
95 %
11 %
27 %
3%
70 %
15 %
65 %
30 %
p
0,007
ns
ns
ns
0,001
ns
ns
ns
0,04
ns
ns
0,009
Tableau 5. Fréquence des SCPD selon le type de troubles de personnalité antérieure (n = 99).
Table 5. Frequency of the BPSD according to previous personality disorders according to the DSM-IV groups.
Type de symptômes
Idées délirantes
Hallucinations
Dépression
Anxiété
Apathie
Désinhibition
Irritabilité
Comportement moteur
aberrant
Troubles du sommeil
Pas de trouble
n = 33
23 %
16 %
65 %
52 %
71 %
10 %
23 %
3%
48 %
16 %
Type A*
n = 16
69 %
37 %
87 %
25 %
100 %
19 %
19 %
6%
81 %
37 %
Type B**
n = 26
46 %
15 %
77 %
58 %
92 %
15 %
31 %
4%
77 %
8%
Type C***
n = 24
46 %
25 %
75 %
75 %
96 %
0%
29 %
0%
54 %
8%
p
0,02
ns
ns
0,02
----ns
--0,04
ns
68 %
6%
75 %
18 %
77 %
42 %
46 %
25 %
ns
0,01
Type A* : personnalités paranoïaques, schizoïdes et schizotiques ; type B** : personnalités antisociales, borderline et narcissiques ; type C*** : personnalités évitantes,
dépendantes et obsessionnelles.
Type A: paranoid, schizoid and schizotypal personality disorder; type B: antisocial, borderline, histrionic, narcisssictic personality disorder; type C: avoidant, dependent,
obsessive-compulsive personality disorder.
l’anxiété n’était retrouvée que dans 34 % des cas, l’apathie était notée chez 49 % des patients inclus. Robert
et al. [18] ont souligné la fréquence de l’association
apathie et dépression (près de 40 % des patients), association que nous ne retrouvons pas. Il est possible que
l’apathie ait été sous-estimée dans notre étude car ce
symptôme a été évalué dans l’EADC par « l’inventaire
apathie » selon les dires de l’aidant et selon l’observation des soignants. Mais nous rappelons que le patient
était hospitalisé à un moment de décompensation de
son état clinique, dans un contexte de crise familiale,
susceptible d’amplifier les SCPD.
232
Sévérité de la démence et SCPD
Devanand a pu montrer que la plupart des perturbations comportementales dans la MA, hormis le délire,
étaient associées à la sévérité de l’atteinte cognitive
[19]. Si un lien direct entre la survenue des SCPD et
l’altération du statut cognitif a également été démontré
par Holtzer [20], les résultats de notre étude semblent
plus partagés et se rapprochent plus de ceux de Lyketos et al. : ces derniers auteurs, en comparant 329
sujets déments avec 673 sujets non déments vivant
dans la communauté (Cache county study), ont
observé une faible augmentation de l’incidence de la
dépression et des hallucinations en fonction des stades
de sévérité de la démence [21]. Par contre, l’agitation et
les comportements moteurs aberrants ont été significativement plus présents lorsque la démence s’aggravait.
Cette dernière donnée a été retrouvée dans la cohorte
REAL.FR [22].
Une partie des discordances entre les résultats
s’explique probablement par l’utilisation d’outils d’évaluation différents : l’échelle de psychopathologie de la
maladie d’Alzheimer de l’université de Columbia pour
Devanand [23], l’échelle NPI pour la cohorte REAL.FR et
pour la Cache county study [21, 22].
Ainsi, il apparaît réducteur de lier les SCPD uniquement à la sévérité de la maladie neurodégénérative et il
est nécessaire de s’intéresser à l’histoire de vie antérieure. L’hypothèse d’une construction défaillante du
socle identitaire dès le jeune âge peut être un des
facteurs favorisants des SCPD, en particulier pour
l’anxiété et l’angoisse. La maladie d’Alzheimer déstabiliserait les contenus émotionnels et remettrait en cause
toute la dynamique familiale, en déstructurant les liens
relationnels familiaux et sociaux [24].
Traits de personnalité antérieurs et SCPD
Dans notre population, la prévalence des traits de
personnalité antérieure était particulièrement élevée
puisqu’ils étaient présents dans 66 % des cas. Un des
biais de notre travail a été d’avoir retenu l’existence de
traits de personnalité plutôt que des réels troubles du
fait des difficultés d’analyse. Nous avons choisi la classification internationale bien que celle-ci ne soit pas
consensuelle. Certains troubles appartenaient à plusieurs types et nous avons choisi les traits de personnalité qui semblaient prépondérants. Selon Samuels
et al., 10 % de la population américaine présente des
troubles de personnalité [25]. En France, selon Féline,
leur prévalence varie entre 0,5 et 2,5 % de la population
générale et de 10 à 30 % des sujets hospitalisés en
psychiatrie [26]. Clément a évoqué le rôle d’événements traumatiques pendant l’enfance, à l’origine de
traits de personnalité particuliers, comme facteur favorisant la démence [3].
Notre étude montre qu’ils aggravaient également
certains SCPD et qu’ils influençaient la typologie des
troubles psychocomportementaux. Ainsi, les patients
du groupe A (trouble de personnalité de type paranoïaque, schizoïde, schizotypique) étaient plus délirants et
plus irritables. Ces patients présentaient un défaut de
structuration du moi et ne pouvaient pas réellement
accéder à une séparation psychique de leur famille. Les
modifications sociales, relationnelles et familiales
Points clés
• L’analyse des SCPD apparaît essentielle dès le
début des maladies neurodégénératives cérébrales.
• La prévalence de certains troubles psychocomportementaux est significativement plus élevée chez les
patients présentant un trouble de la personnalité
prémorbide.
• La typologie des SCPD semble être influencée par
la nature du trouble de personnalité antérieure.
• Si les antécédents psychiatriques peuvent jouer
un rôle dans l’apparition d’un syndrome démentiel,
ils favorisent également le développement des
SCPD.
• Les SCPD semblent variables selon le lien familial
de l’aidant principal.
• La compréhension du fonctionnement mental des
patients et l’exploration de la dynamique familiale
relationnelle seraient essentielles pour mieux appréhender les SCPD.
engendrées par la maladie conduisent au développement de mécanismes de défense inadaptés comme le
développement d’idées délirantes. Les patients du
groupe B (borderline, antisocial, histrionique et narcissique), dans la maîtrise permanente de leurs besoins
corporels, souffraient plus de troubles de l’appétit. Très
fragilisés au niveau de leur propre estime de soi, ces
patients ont tendance au repli sur eux-mêmes, voire
sur leur famille, dernière tentative pour maintenir du
lien relationnel face à la déliaison [9]. La maladie
démentielle a pu également démasquer des traits de
personnalité de dépendance (groupe C) où toute séparation va favoriser la symptomatologie dépressive,
séparation vécue parfois comme la mort de l’être aimé.
Les SCPD ont semblé être liés aux traits de personnalité préexistants avec l’émergence de certains types de
mécanisme de défense favorisant des troubles psychocomportementaux particuliers.
Antécédents psychiatriques et SCPD
Lopez et al. ont récemment montré que les troubles
psychotiques pouvaient précéder le début clinique de
la démence [27]. Dans notre étude, les antécédents
psychiatriques jouent également un rôle dans le développement des SCPD : les antécédents de dépression
avant l’apparition de la démence favorisent de façon
très significative les symptômes dépressifs à la phase
patente de la maladie démentielle [28]. Malgré le seuil
de significativité non atteint (p = 0,058), les troubles
alimentaires ont semblé plus marqués dans cette
233
N. Auguste, et al.
même population (35 % des patients dépressifs chroniques contre 14,8 % des patients n’ayant pas d’antécédent psychiatrique), sachant que l’anorexie et la perte
de poids constituent l’un des critères diagnostiques de
la dépression. Il convient d’être prudent car selon plusieurs auteurs une approche catégorielle de la dépression apparaît trop stricte pour décrire les troubles affectifs des patients Alzheimer [29]. Weiner a même révélé
que seul 1 % des dépressions majeures des patients
atteints de MA répond complètement aux critères diagnostiques du DSM-IV [30].
Par ailleurs, le lien entre type d’antécédent psychiatrique et type de SCPD a semblé également se vérifier
pour les troubles d’ordre psychotique. Bien que les
différences n’atteignent pas le seuil de significacité statistique (p = 0,051), 57 % des patients déments qui ont
eu des antécédents d’ordre psychotique (psychose hallucinatoire chronique, troubles bipolaires notamment)
présentaient des hallucinations, alors qu’elles étaient
observées seulement chez 18 % des patients qui
n’avaient aucun antécédent psychiatrique. Cette constatation était vraie pour l’exaltation de l’humeur qui
touchait 28 % des patients aux antécédents psychotiques contre 3 % des sujets dépressifs ou seulement
13 % des sujets qui n’avaient pas d’antécédent psychiatrique. Ces différences étaient également à la limite de
la significativité (p = 0,058). La faible taille de la population pourrait expliquer que le seuil ne soit pas atteint.
Toutefois, ces résultats nous permettent de penser que
si certains antécédents psychiatriques ont pu favoriser
les syndromes démentiels, ils sont intervenus également dans le développement de certains troubles psychocomportementaux.
Liens de l’aidant et SCPD
Au cours de la maladie, l’entourage familial va progressivement subir un remaniement de son fonctionnement avec, pour certains, le souhait de combler
l’ensemble des besoins du malade favorisant un fantasme de toute puissance. Cette « bienveillance » permanente préserverait le patient d’un vécu d’abandon ;
mais ce fonctionnement « fusionnel » fait disparaître
tout espace de liberté pour le patient et majore ainsi
son agressivité.
234
Notre étude rappelle l’importance du fardeau que
représente le patient pour l’aidant. Les sacrifices, les
renoncements et les maux peuvent expliquer l’état
d’extrême fragilité physique et psychique de certains
aidants. Mais, comme le souligne Charazac, la nécessaire répression de l’expression de l’investissement
pulsionnel de l’aidant au regard de la société demande
un contre-investissement supplémentaire et majore le
fardeau. En effet, lorsque l’aidant est un enfant, l’aide
aux soins corporels impose différents gestes associés à
des interdits remontant à l’enfance et exige également
une dépense d’énergie pouvant renforcer la notion de
fardeau [9].
Conclusion
La sévérité de la démence ne semble pas suffisante
pour expliquer la survenue des SCPD puisque plus du
tiers des patients étudiés ne présentaient qu’une
démence modérée. Par contre, notre étude souligne
l’influence de la personnalité prémorbide. Une approche psychanalytique de la personnalité pourrait expliquer l’amplification des symptômes par les troubles
prémorbides de la personnalité. La démence altère la
structure mentale profonde du sujet et ses propres
mécanismes de défense face aux difficultés liées à la
maladie, mais aussi aux différents stress extérieurs. Le
diagnostic des troubles psychocomportementaux
demande de comprendre le fonctionnement psychologique profond du patient et son environnement.
L’existence d’antécédents psychiatriques favorise
également les SCPD, puisque les hallucinations étaient
observées chez plus de 50 % des patients psychotiques
et puisque 80 % des patients ayant des antécédents de
dépression tardive présentaient ce type de symptômes
au cours de la démence. Une expertise psychologique
est essentielle, autant que le diagnostic neurologique,
pour appréhender le fonctionnement mental du patient
et approcher d’éventuels conflits relationnels, notamment au sein de la famille.
Ainsi, les liens exacts entre la personnalité prémorbide, les troubles psychiatriques et les SCPD sont complexes et seule une étude prospective de grande envergure permettrait de les définir plus clairement.
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235

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