La marche chez le sujet âgé

IFPEK
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
La marche chez le sujet âgé : Reproduction des
interférences environnementales de la marche en
situation écologique grâce à la double-tâche
En vue de l'obtention du diplôme d'Etat de Masseur-Kinésithérapeute
DOUILLARD Vincent
Année 2013/2014
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le
consentement de l’auteur est illégale.
IFPEK
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
La marche chez le sujet âgé : Reproduction des
interférences environnementales de la marche en
situation écologique grâce à la double-tâche
Sous la direction de Monsieur KOSTUR Laurent, directeur de mémoire
En vue de l'obtention du diplôme d'Etat de Masseur-Kinésithérapeute
DOUILLARD Vincent
Année 2013/2014
Remerciements
Merci à tous ceux qui m'ont soutenu, épaulé, accompagné, supporté et encouragé tout au long de la
rédaction de ce travail, notamment :
Luis Arevalo, MKDE au centre de rééducation de Kerpape pour ses topos inspirant durant l'été de
stage qui ont été à la base de ce travail, ainsi que pour sa présence au cours de ma réflexion initiale.
Mr Laurent Kostur, Cadre de santé et directeur de mémoire, pour sa patience, sa disponibilité et son
encadrement avisé tout au long de l'année.
Mr Florent Robin, mon colocataire, pour son humour et son soutien durant ces deux dernières années
qui n'auraient pas été les mêmes sans lui.
Mlle Laurène Caruhel, pour tous les moments que j'ai eu la chance de partager avec elle et qui a su
m'aider et me rassurer dans les mauvais moments.
Mr Menou Augustin.
L'ensemble des personnes rencontrées durant ces 3 années passées à l'IFMK
Et pour finir, un grand merci à ma famille, notamment à ma maman pour sa relecture et son sens du
détail, et à mes amis, notamment les angevins, pour toutes ces années en leur compagnie.
Sommaire
Introduction ............................................................................................................................................1
Cadre Conceptuel ...................................................................................................................................4
I.
Méthodologie de recherche ........................................................................................................ 4
II.
La marche ................................................................................................................................... 5
1°.
Dimension cognitive de la marche ......................................................................................5
A.
Les fonctions cognitives .................................................................................................5
B.
Fonctions cognitives et marche .......................................................................................7
2°.
La marche écologique .........................................................................................................8
A.
L'écologie .......................................................................................................................8
B.
La marche écologique .....................................................................................................8
III. La double Tache ....................................................................................................................... 12
1°.
Le paradigme de la double-tâche ...................................................................................... 12
A.
Définition du concept ................................................................................................... 12
B.
Modèles théoriques de l'attention .................................................................................. 12
C.
Potentiels apports de l'entraînement .............................................................................. 14
D.
Une approche du réel .................................................................................................... 15
2°.
Effet de la double-tâche sur la marche .............................................................................. 15
A.
Chez les sujets sains ..................................................................................................... 15
B.
Chez les sujets âgés ...................................................................................................... 16
3°.
Les tâches secondaires ...................................................................................................... 17
A.
Classification des tâches cognitives (Al-Yahya et al. 2011) ......................................... 18
B.
Classification des tâches motrices................................................................................. 18
IV. Problématisation ....................................................................................................................... 18
V. Hypothèses et finalité de l'étude ............................................................................................... 19
Méthode et analyse ............................................................................................................................... 20
I.
Méthode ................................................................................................................................... 20
1°.
A.
Première hypothèse........................................................................................................... 20
Déroulement ................................................................................................................. 20
B.
2°.
II.
L'intervention ................................................................................................................ 20
Deuxième hypothèse......................................................................................................... 22
A.
Population ..................................................................................................................... 22
B.
Intervention .................................................................................................................. 23
C.
Résultats ....................................................................................................................... 24
Analyse..................................................................................................................................... 24
Discussion ............................................................................................................................................ 25
I.
Problèmes rencontrés ............................................................................................................... 25
1°.
II.
Lors de la revue de littérature ........................................................................................... 25
Faisabilité ................................................................................................................................. 25
1°.
Faisabilité des exercices ................................................................................................... 25
2°.
Points positifs et négatifs .................................................................................................. 26
Conclusion ........................................................................................................................................... 28
Bibliographie ........................................................................................................................................ 30
Annexes................................................................................................................................................ 36
Lexique
Certains mots et expressions revenant de manières fort récurrentes, j'ai choisis de placer
quelques abréviations le long de ce texte, notamment dans les passages où ces expressions
apparaissaient beaucoup. Voici un petit lexique pour aider à la lisibilité de ce travail. Chaque
expression a été cité au moins une fois avant d'être raccourci.
TS : Tâche secondaire.
TP : Tâche primaire.
ST : Simple tâche.
DT : Double-tâche.
PA : Personne(s) âgée(s).
EHPAD : Etablissement d'hébergement pour les personnes âgées dépendantes.
Résumé
Contexte : La relation entre cognition et locomotion, bien que recevant une attention croissante ces
dernières années, reste un sujet aux mécanismes mal connus. On s'aperçoit que des troubles cognitifs
rendront difficile la capacité de déplacement des personnes atteintes, limitant leur intégration dans la
vie quotidienne.
Objectif : 1) Faire l'état des lieux des données actuelles concernant la marche en milieu réel, la
relation liant les fonctions cognitives et la marche, et poser les bases de l'utilisation du paradigme de la
double-tâche. 2) Evaluer la faisabilité et la pertinence clinique d'un programme d'exercice simulant les
différentes modalités de la marche écologique grâce à la double-tâche
Plan de rédaction : Ce travail débutera par une revue de littérature exposant la relation entre
cognition et marche, et notamment par rapport à la marche écologique. Seront ensuite exposées les
bases du concept de la double-tâche et sa relation avec la capacité attentionnelle, avant d'aboutir à la
formulation d'une problématique ( « En quoi l’utilisation de la double tâche permet-elle de récréer en
milieu protégé les perturbations de la marche écologique chez les personnes âgées en EHPAD ? »)
Deux hypothèses ont été émises afin de vérifier cette problématique :
 La mise en place d'un programme d'exercices simulant ces perturbations est faisable
 La mise en place de ce programme améliore la perception de qualité de vie des
patients
Afin de vérifier la première hypothèse, une étude de faisabilité comprenant un programme
d'exercices a été mis en place avec l'aide de l'une des résidentes, afin de vérifier que les exercices
étaient réalisables par la patiente.
La deuxième hypothèse n'a pas pu être réalisée pour des raisons de temps et d'autorisation de
la part du lieu de stage. N'en seront donc exposés ici que les paramètres théoriques.
Discussion : Les exercices ont pu être réalisés, même si certains ont dus être adaptés, notamment ceux
jouant sur la demande attentionnelle. Il conviendrait donc de les adapter à chaque patient dans le cas
de la mise en place d'un programme de rééducation.
Conclusion : L'utilisation lors de la rééducation, ou de l'évaluation, des différents challenges présents
dans la vie quotidienne est possible.
Mots clés : Double-tâche; cognition; fonctions exécutives; attention; marche; écologique; EHPAD
Abstract
Background : The relationship between cognition and locomotion, although receiving increasing
attention in recent years, remains a poorly understood mechanisms. We see that cognitive impairments
make it difficult displacement capacity of people, limiting their integration into daily life.
Aim of the study : 1) Make an inventory of current data on gait in real environment, the relation
between cognitive function and walking, and lay the groundwork for the use of the paradigm of dualtask. 2) Assess the feasibility and clinical relevance of an exercise program simulating various forms
of ecological walk through the dual-task.
Study design : This work begins with a review of the literature describing the relationship between
cognition and walking , especially with respect to environmental work . Will then set the foundation
for the concept of dual-task and its relation to attentional capacity, before leading to the formulation of
a problematic (" How to use dual-task to recreate it in the protected environment the disruption of
ecological gait in older people in nursing homes ? ") Two hypotheses have been given in order to test
this issue :

Establishment of an exercise program simulating these disturbances is feasible

The implementation of this program enhances the perception of quality of life for patients
To verify the first hypothesis, a feasibility study including an exercise program was
implemented with the help of one of the residents , to ensure that the exercises were achievable by the
patient.
The second hypothesis could not be carried out for reasons of time and authorization from the
internship location. Not therefore be presented here that the theoretical parameters.
Discussion : The exercises could be made, although some have had to be adapted, especially those
playing on the attentional demand. It should therefore be adapted to each patient in the case of the
establishment of a rehabilitation program.
Conclusion : The use in rehabilitation, or evaluation, of the various challenges present in everyday
life is possible.
Key-words : Dual-task; cognition; executive functions; Attention; gait; ecological; nursing homes
Introduction
L'OMS donne cette définition du handicap comprenant 3 dimensions composant la notion du
handicap. Ces concepts sont les suivants : déficience, incapacité et désavantage.
-
Déficience : " Dans le domaine de la santé, la déficience correspond à toute perte de substance
ou altération d'une fonction ou d'une structure psychologique, physiologique ou anatomique. "
-
Incapacité : " Dans le domaine de la santé, une incapacité correspond à toute réduction
(résultant d'une déficience) partielle ou totale de la capacité d'accomplir une activité d'une
façon normale ou dans les limites considérées comme normales, pour un être humain. "
-
Désavantage : " Dans le domaine de la santé, le désavantage social d'un individu est le
préjudice qui résulte de sa déficience ou de son incapacité et qui limite ou interdit
l'accomplissement d'un rôle considéré comme normal, compte tenu de l'âge, du sexe et des
facteurs socioculturels. "
L'une des prérogatives du kinésithérapeute, quel que soit son type d'exercices, est de fournir de
façon régulière des évaluations (e.g des bilans) de l'état de santé de ses patients, afin d'évaluer l'une ou
chacune des dimensions du handicap. La définition du bilan en santé correspond à une évaluation à un
moment donné de l’état de santé d’un patient, dans toutes ses composantes bio-psycho-social. Au
niveau de la démarche de soin, les bilans successifs réalisés par le professionnel de santé permettront
d’évaluer l’évolution de la pathologie au cours du temps, jusqu’à une possible guérison complète.
C’est là la finalité de tout thérapeute et praticien de santé : celle de rééduquer et de réadapter le patient,
afin de le rendre autonome et indépendant. Bien que dans le cas d’affliction purement physique,
l’évaluation ne présente pas de réelle complexité, les cas d’atteinte neurologique et cognitive
représentent un plus grand défi, les phénomènes n’étant pas tous encore bien compris.
Ce travail de mémoire est parti d’un constat : au cours d’une discussion lors d’un stage, le
sujet des traumatisés crâniens a été abordé, avec la notion, qui commence à faire surface dans les
médias, de handicap invisible. En effet une évaluation en centre de rééducation à la fin d’une prise en
charge pourra valider l’individu comme étant dans la normale, peut-être faible ou non, notamment en
kinésithérapie avec les tests de Wade et de 6 minutes. Simplement, on constatera que ces évaluations
ne seront en aucun cas représentatives de ce que le patient sera capable d’effectuer par la suite dans
son environnement. Il y a donc une certaine dichotomie entre l’évaluation des capacités qui aura lieu
en centre, et qui participera à définir ou non un degré de handicap, et les capacités que l’individu
parviendra à développer et à utiliser dans sa vie quotidienne. Dans le cas du TC, ce paradoxe sera dû
au déficit cognitif caractéristique de sa pathologie. Mais ce déficit pourra être également retrouvé chez
les personnes âgées présentant un déclin cognitif.
1
A l'aube de l'année 2012, la population française se composait de 65,35 millions d'habitant.
L'allongement constant depuis l'après-guerre de l'espérance de vie dans notre pays continue
d'incrémenter le taux de la population des plus de 65 ans. Les personnes dépassant les 65 ans
représentent actuellement 17,1% de la population générale, contre 16% il y a dix ans, avec 9,1% pour
les plus de 75 ans (INSEE, 2012). C'est cette partie de la population qui aura tendance à nous
intéresser dans le domaine de la santé, avec la problématique des effets du vieillissement sur l'état de
santé. En effet, les différents troubles observables, et dus exclusivement au vieillissement, seront
particulièrement visibles à partir de 85 ans (Forestier 2014). Il convient cependant de ne pas confondre
vieillissement et dépendance. Les anomalies de la marche chez les plus de 70 ans représentent 35% et
augmentent jusqu’à 46 % pour les plus de 85 ans. Elles sont associées à l’augmentation du risque de
chute et de restriction d’activités, cette dernière amenant un risque d’institutionnalisation. (Verghese
et al. 2006)
Je me suis alors demandé « Un bilan ne devrait-il pas être capable d’évaluer les capacités de
l’individu dans sa vie de tout les jours ? Notamment lorsque l’on parle d’une déficience des fonctions
intellectuelles ? » Ou bien « Les situations de la vie réelle offrent de réelles difficultés chez certaines
personnes, tenter de les entraîner à gérer ces défis améliorerait peut être leur réinsertion ? » Je tente de
répondre à ces questions grâce au présent travail.
Le questionnement de départ s’est donc posé de la façon suivante : « existe-t-il une manière de
reproduire les conditions réelles de la marche ? ». Certaines situations cliniques pourraient profiter des
réponses à cette question :

Evaluations des capacités réelles d’un individu présentant des déficiences cognitives ou non.
Grand intérêt au niveau de l’expertise médico-légal lors de l’établissement d’un degré de
handicap.

Orientation de l’axe de la rééducation en fonction des dimensions déficitaires.

Enrichissement de l’éventail des exercices possibles dans la prise en charge de certains
patients particulièrement déficitaires. Certaines expériences de stage en EHPAD m’ont
confronté à des prises en charge limitée à des séances de marche accompagnée.
Le but de ce travail, reposant principalement sur une revue de la littérature, est double :
 Dans une première partie, d’exposer les données de la littérature sur le fonctionnement de la
marche, de la relation avec le domaine cognitif et d’exposer les différentes dimensions que la
marche réelle, ou écologique, comporte. La cognition dans la marche a été étudiée ces
dernières années grâce au paradigme de la double tâche. Je poserai donc les principes qui
régissent cet ensemble théorique.
Ma problématique est la suivante : « En quoi l’utilisation de la double tâche permet-elle de récréer les
perturbations de la marche en milieu écologique chez les personnes âgées en EHPAD ? »
2
 Dans un second temps, j’exposerai les critères de recherche que j’ai utilisé, et je proposerai les
différentes classifications des double-tâches que la littérature peut apporter. Je tenterai ensuite
de proposer des exercices simples et avec le minimum de matériel possible, facilement
applicable en EHPAD par n’importe quel thérapeute afin d’enrichir leur prise en charge
quotidienne, et qui tenteront de simuler les interférences de la marche en milieu réel.
S’ensuivra une expérimentation de faisabilité en EHPAD pour voir si les exercices proposés
sont applicables ou non, et si leur utilisation en tant que programme rééducatif présente un
intérêt clinique ou non.
Ce travail est une étude descriptive de faisabilité tentant d’apporter une réponse à la
problématique suivante :
« En quoi l’utilisation de la double tâche permet elle de récréer en milieu protégé les perturbations de
la marche écologique chez les personnes âgées en EHPAD ? »
3
Cadre Conceptuel
I.
METHODOLOGIE DE RECHERCHE
L'ensemble de ma revue de littérature a été faite dans le but de me documenter sur les
différentes notions de la marche, notamment celles en milieu réel, et sur la DT. Plusieurs objectifs
étaient à atteindre :
 Connaître la relation entre la marche et la cognition, qui reste un sujet peu abordé lors de la
formation initiale.
 Appréhender les spécificités de la marche en milieu réel
 Apprendre à connaître le mode de fonctionnement de la double tâche ainsi que les ressources
grâce auxquelles elle fonctionne
 Répertorier les différents protocoles de DT utilisés dans les articles pour constituer une base de
données des différentes tâches, et apprécier leur fréquence d'apparition.
 Enfin, établir ma problématique clinique en fonction de l'évolution de mon questionnement de
départ au fil de mes lectures
Les deux sujets abordés principalement, à savoir la marche écologique et la double-tâche,
reçoivent au sein de la littérature une attention inégale. Si la DT a fait l'objet de nombreuses études au
cours des dernières années afin de mettre en lien les fonctions supérieures et l'activité de la marche,
considérée pendant longtemps comme rythmique et automatique, les différentes modalités de la
marche écologique n'ont fait que peu d'émule.
La recherche bibliographique a pris en compte les études de 1980 à 2014:
 Dans les bases de données anglophones principalement: PEDro, Medline sous PubMed,
Science Direct, Cochrane Database, Google Scholar.
 Dans les bases de données francophones : Em-consulte, Em-Premium, Kinédoc.
Les équations de recherche dans les différentes bases de données ont été obtenues par
combinaisons des différents mots clés, résumés dans le tableau 1.
Certaines références d'articles ont également été obtenues grâce aux références d'articles trouvés lors
des premières recherches.
4
Mots-clés français
Mots clés anglais
Attention
Attention
Marche
Gait/Walking
Locomotion
Locomotion
Double-tâche
Dual-Task
Cognitif/Cognition
Cognitive/Cognition
Fonctions exécutives
Executive functions
Ecologique
Ecological
Validité écologique
Ecological validity
Marche réelle
Real gait
Marche extérieure
Outdoor gait
Gériatrie
Geriatric
Personnes âgées
Elderly
Tableau 1 : Mots-clés utilisés dans la recherche
II.
LA MARCHE
Au-delà de son versant purement moteur et biomécanique, la marche est une activité complexe
que l'être humain mettra 8 ans à acquérir (Philip 2014). Le contrôle moteur de cette activité est réparti
sur trois niveaux. Le premier, les centres de contrôles spinaux (ou CPG en anglais), organisent de
façon réflexe l'enchaînement rythmique des mouvements au sein du membre et entres les deux
membres inférieurs. Le deuxième, constitué des modulations supra-spinale, proviennent du tronc
cérébral, qui aura un rôle direct de modulation des CPG. Enfin le dernier et celui qui nous intéresse,
concerne le contrôle cortical supérieur, et les fonctions cognitives. (Boisacq-Schepens 2014)
1°.
Dimension cognitive de la marche
A. LES FONCTIONS COGNITIVES
i.
Les fonctions exécutives (Deslandre et al. 2004)
Les fonctions exécutives constituent l'un des principaux mécanismes d'adaptation de l'être
humain. Celles-ci permettent de faciliter l'adaptation de l'individu aux situations de la vie quotidienne.
Elles résultent de circuits mettant en relations de nombreuses structures corticales et sous-corticales, et
5
permettent d'effectuer un lien entre le fonctionnement cérébral et la psychologie de l'individu. On les
regroupe généralement en quatre entités :

Le processus de stratégie, qui permettra de décider quelles sont les ou les actions
appropriées afin d'arriver à un but donné

Le processus de planification, qui va permettre de prévoir dans le temps certaines
actions, de donner des priorités aux différentes tâches nécessaire à l'établissement
d'une stratégie

Le processus d'inhibition va permettre de faire un tri dans les informations qui iront se
stocker dans la mémoire de travail (stockage à court terme et manipulation des
informations), afin de ne pas surcharger celle-ci avec des informations inutiles, et
également d'effacer celles stockées et devenues inutiles.

Le processus de flexibilité mentale, nécessaire à l'individu pour s'adapter aux
évènements imprévisible de tous les jours
ii.
L'attention
L'attention se définit quant à elle comme la capacité de traitement des informations et de
régulation des autres processus mentaux, propre à chaque individu, celle-ci étant limitée. Elle est
essentielle dans l'adaptation du comportement à l'environnement et constitue le principal élément mis
en jeu lors des actions en double tâche (DT) (Woollacott & Shumway-Cook 2002). Les différents
modèles neuropsychologiques de son fonctionnement seront donc détaillés dans la partie suivante.
iii.
La mémoire (INSERM, 2012)
On parlera plutôt ici de système ou de complexe des mémoires. En effet, le terme de mémoire
reste trop vague et trop réducteur pour décrire l'ensemble des sous-systèmes qui la composent
réellement.
On retrouvera en premier lieu la mémoire à court-terme, sorte de mémoire tampon éphémère.
Elle comprend d'une part la mémoire sensorielle, dont les influx proviennent principalement de la
vision et de l'ouïe, et dont le temps de rétention est généralement de quelques secondes. D'autre part,
on retrouve la mémoire de travail, qui permet durant quelques secondes de retenir un certain nombre
d'information. On retrouvera au sujet de la capacité de ce type de mémoire la théorie de Georges
Miller du "sept, plus ou moins deux": Nous serions en effet capable de retenir en moyenne 7 entités (à
plus ou moins 2 près).
La mémoire à long terme comprend quant à elle la mémoire déclarative et la mémoire non
déclarative. La mémoire déclarative est une mémoire explicite, ou consciente, que l'individu pourra
faire ressurgir volontairement. On y distinguera la mémoire épisodique (comprenant les informations
autobiographiques) et la mémoire sémantique (comprenant les connaissances de l'individu). La
mémoire non déclarative constituera une mémoire sous-jacente et inconsciente, qui comprend toutes
6
les perceptions enregistrées involontairement, et qui facilitera l'acquisition ou la reproduction de
nouvelles compétences sur la base de celles déjà enregistrées. Elle participe aux automatismes
moteurs, cognitifs etc...
Bien que les phénomènes exacts de la physiologie de la mémoire ne soient pas encore bien
connus, on soupçonne l'existence d'une mémoire en réseau, c'est à dire par un relais entre les différents
types de mémoires, avec le chef d'orchestre non négligeable qu'est l'hippocampe. Ces interactions
complexes entre ces structures permettront la modification biochimique et mécanique de certaines
zones corticales, qui formeront et consolideront les souvenirs.
iv.
Les fonctions instrumentales
Les fonctions instrumentales regroupent trois entités: les gnosies, les praxies et le langage.
Les gnosies représentent la capacité de reconnaissance de l'individu, qui sera capable de
percevoir les stimuli mais sera incapable de les traiter. On y retrouvera pêle-mêle les gnosies visuelles,
auditives, tactiles etc…
Les praxies constituent la capacité intellectuelle de réaliser un geste, en fonction de l'action à
effectuer et de l'objet à utiliser. En cas d'atteinte, et en fonction de la topographie de celle-ci, le sujet
pourra soit ne pas connaitre le geste, soit ne pas réussir à l'effectuer.
Enfin, le langage regroupe la compréhension et l'expression au niveau oral, mais également la
capacité de lecture et d'écriture.
B. FONCTIONS COGNITIVES ET MARCHE
La marche a longtemps été considérée comme une activité automatique, que nous opérons à
un niveau de conscience indétectable. Cette automatisation repose en partie sur l'intégration médullaire
et sous corticale du contrôle moteur de la locomotion. Néanmoins, la marche n'est pas seulement un
phénomène automatique (Dubost et al. 2006), et l'influence de la cognition a reçu au cours des
dernières années une attention croissante.

Forte corrélation entre la vitesse de marche et la mémoire de travail (p=0.002), La vitesse de
traitement des informations (p<0.005) et la capacité d'attention (p=0.008) (Killane et al. 2013)

Certaines hypothèses existent supposant une corrélation entre le ralentissement de la marche et
le déclin cognitif, la diminution de la marche devenant ainsi un indicateur précoce du déclin.
(Mielke et al. 2013)

La plus grande partie des preuves tentant d’apporter une compréhension de cette relation entre
marche et cognition provient des études scientifiques investiguant le paradigme de la doubletâche (DT) et ses effets sur les individus. Un certain nombre de preuve dans le domaine de la
7
neuropsychologie ont permis de démontrer une association entre les fonctions exécutives et les
anomalies de la marche. (Hausdorff et al. 2011)

Certaines études de neuro-imagerie ont également permis d'apporter un fondement à cette
hypothèse. Un volume inférieur des régions sensori-motrice et fronto-pariétale, deux régions
corticales impliquées respectivement dans la motricité et dans les fonctions visuo-spatiales et
exécutives, ont été mis en relation avec une déficience des paramètres quantitatif de la marche,
notamment au niveau de la longueur du pas et du temps d'appui (Rosano et al. 2009). Un
volume réduit au niveau de l'aire préfrontal est également corrélé à une vitesse de marche
lente et un ralentissement de la capacité de traitement des informations, supposant un partage
anatomique des structures régulant ces deux phénomènes (Rosano et al. 2012) Ces études
n'ont cependant amené aucune preuve de causalité entre les mesures.
2°.
La marche écologique
A. L'ECOLOGIE
L'écologisme est une notion difficile à définir dans le cadre de la santé et de la rééducation.
L'idée qu'on se fait de l'écologie au sens large se rapporte bien souvent aux mouvements politiques et
aux instances visant à défendre l'environnement. Mais au départ, on y retrouve une notion bien plus
générique. Le mot "écologie" provient du grec oikos, qui signifie la maison, l'habitat, et de logos pour
la science. Ce terme fut employé la première fois en 1866 par le biologiste allemand Ernst Haeckel
afin de désigner "la science des relations des organismes avec le monde environnant". L'écologie se
définit donc comme l'interaction entre un être vivant et son environnement. Transposé à la politique,
on retrouvera bien dans ce cas les organismes mentionnés ci-dessus, mais dans le cas de la santé, les
conditions écologique se rapporteront à l'étude d'un sujet dans son environnement réel, qu'il côtoie
dans la vie de tous les jours. Cela fait d'ailleurs partie intégrante de l'approche bio-psycho-social que
les kinésithérapeutes utilisent : Le sujet a des objectifs qui lui sont propre, et le thérapeute orientera sa
rééducation afin de replacer au mieux le patient dans son environnement et lui permettre d'atteindre
ses objectifs. Mais dans la pratique, bilans et rééducation s'effectue dans un environnement quelque
peu aseptisé. Un couloir d'hôpital représentera un challenge bien moins complexe qu'une rue de centre
ville bondée. C'est pourquoi un bilan ne reposant que sur la vitesse de marche, qui plus est obtenu en
centre ne pourra pas être prédictif des performances réelles de l'individu.
B. LA MARCHE ECOLOGIQUE
La marche, et la mobilité en général, est l'un des éléments primordiaux dans la conservation de
l'autonomie. Il est également important que celle ci soit sûre, afin d'être utilisée dans la vie de tous les
jours et de manière indépendante. Toute restriction de la mobilité entrainera certaines incapacités de
l'individu à interagir avec son environnement. Malheureusement, aucun indice dans la littérature ne
permet de connaitre la corrélation entre la vitesse de marche clinique et la vitesse de marche en
8
communauté (e.g écologique) (Shumway-cook et al. 2002). Afin de déterminer les différentes
composantes de la marche en milieu écologie (e.g en milieu réel), il convient de définir les différents
facteurs environnementaux la composant. La marche écologique constitue néanmoins un phénomène
complexe (et non compliqué) ne pouvant donc pas être décrit comme un simple ensemble de soustâches indépendantes. Il s'agira également de prendre en compte les relations liant chacune de ces
dimensions, notamment via l'impact sur l'appareil sensori-moteur de l'individu de chacune des sous
dimensions : une forte demande dans une sous-dimension donnée limitera les ressources disponibles
pour une autre. Ce lien de complexité est bien sur également présent dans la marche en milieu protégé,
mais les perturbations étant bien moins nombreuses et bien moins importantes, les interférences seront
également moindre. La marche en milieu réel, et donc avec interférences, nécessite d'une part une
capacité à bouger, mais également une capacité à s'adapter à ces interférences pour limiter le risque de
chute (Patla & Shumway-Cook 1999).
Patla & Shumway-Cook ont ainsi définit les 8 dimensions fondamentales de la marche
écologique :
i.
La Distance de Marche Minimale
Cette distance dépendra énormément de l'environnement propre du sujet : en effet, un habitat
urbain avec des commerces de proximité ne nécessitera pas la même distance minimale qu'un habitat
rurale nécessitant l'emploi d'un véhicule. On peut cependant noter que de longues distances,
supérieures à 10 "blocks"1, seront toujours évitées par les sujets âgés présentant un handicap (p<0.001)
(Shumway-Cook et al. 2003). De plus, on pourra observer une importante variabilité des modes de
transport utilisés (Annexe 1) : seule 24 % des PA handicapées conduiront seules ou utiliseront les
transports en commun, contre 95% pour les PA non handicapées. Elles utiliseront de préférences les
services de transports spécialisés ou bien seront accompagnés par un proche (58%).
ii.
Les Contraintes Temporelles
La déambulation va bien évidemment poser la notion de performance, c'est à dire d'effectuer
une action dans un temps donné. L'image qu'on retiendra le plus facilement sera celle du feu bicolore
pour piétons, qui varie énormément d'un lieu à un autre2. Dans ces situations tout particulièrement, le
fait d'être capable de maintenir une vitesse similaire à celle des gens aux alentours sera primordiale.
Chose malheureusement difficile pour la plupart des personnes âgées handicapées (p<0.001) qui
chercheront alors à éviter ces situations (Shumway-Cook et al. 2003; Shumway-cook et al. 2002)
1
À noter que la notion de blocks est une unité indéfinie mais largement utilisée en Amérique du Nord. Les
valeurs pour cette unité, sans dimensions officielles, sont en général de 100 m.
2
Même s'il est cependant possible de retrouver à certains endroits une zone sécurisée au milieu de la rue afin de
la traverser en plusieurs temps.
9
iii.
Les Conditions Ambiantes
Les conditions ambiantes font ici références à la luminosité et aux conditions climatiques. La
luminosité en conditions protégées sera toujours idéale, et n'offrira aucune difficulté. Les personnes
vieillissantes ayant une propension exagérée à baser leur équilibre sur l'entrée visuelle, le fait de se
retrouver dans un environnement peu éclairé augmentera les risques de chutes. De mêmes que les
transitions brutales de luminosité, dut à la lenteur d'acclimatation de leur vision (Patla & ShumwayCook 1999). Ces deux situations à risques pourront également se retrouver en institution protégée, par
exemple lors des mictions nocturnes: Que les personnes allument ou non la lumière, le challenge
visuel sera présent. Cette dimension est fortement liée avec la dimension des caractéristiques du
terrain: une mauvaise luminosité, alliée très souvent avec les troubles sensorielles, compromettra la
détection d'aspérité du sol, de rebords etc...
Deuxièmement, concernant les conditions climatiques, on retrouvera en conditions protégées
un cadre idéal: Température optimale, pas de neige, de pluie, de brouillard ni même de glace en hiver.
Globalement, les PA bien portantes ou non évitent de sortir la nuit, quand il neige ou en présence de
givre, ce dernier amènera les PA handicapées à éviter de sortir plus particulièrement (p=0.003).
iv.
Les Caractéristiques du Terrain
Très liées à la dimension précédente, les caractéristiques du terrain représentent un problème
majeur pour les PA dépendantes. Les difficultés relatives aux caractéristiques du terrain sont à la fois
géométriques et physiques, et vont énormément différées du terrain clinique. Tandis que ce dernier
sera une surface lisse, non glissante et uniforme, le terrain extérieur présentera un certain nombre
d'obstacle (escaliers, escalators, trottoirs...) et dont les propriétés et les surfaces varieront (gravier,
givre, boue...). Il sera alors nécessaire d'être capable d'anticiper à l'approche de l'obstacle et de rectifier
le mouvement ou la stratégie de propulsion3 si besoin est, ce qui amènera une charge cognitive plus
importante. Dans l'ensemble, les PA handicapées éviteront énormément tous ces obstacles (p<0.001).
v.
La Charge physique Externe
Porter des objets constitue un acte quotidien pouvant impacter grandement la marche. Selon la
taille de l'objet, les membres supérieurs pourront être, ou non, occupés, empêchant ainsi certaines
stratégies d'équilibration, et en cas de chute, les réactions parachutes utilisant les membres supérieurs.
De plus en fonction de la fragilité (comme un enfant, ou bien des œufs), la personne accordera une
bien plus grande attention à la charge, voir placera l'intégrité de celle ci avant la sienne. Dans le cas
des charges lourdes, on pourra noter une modification du centre de masse et une apparition plus
précoce de fatigue et donc de potentielles erreurs amenant un risque de chute.
3
On peut comparer ici les extenseurs de genou lors de la montée des marches contre les extenseurs de cheville
durant la marche en terrain plat
10
On distinguera également deux types de charges. D'une part les charges toniques, constituant
des charges relativement constantes, telles que des sacs de courses. Ce type de charge constitue les
plus simples à gérer cognitivement. Les charges phasiques d'autre part posent la notion de variations,
comme par exemple le fait de pousser une porte, d'attraper une balle ou de tenir un chien en laisse. Ce
type de charge nécessite des estimations quand à la direction ou la magnitude, basées sur l'expérience
antérieure de l'individu. L'erreur d'appréciation sera généralement plus couteuse et nécessitera une
anticipation pour prévenir la chute. On constatera d'ailleurs que les PA dépendantes auront tendance à
porter moins d'objets (p=0.01) et moins de poids de façon générale (p<0.001)
vi.
La Demande Attentionnelle
On notera que les PA handicapées auront tendance à éviter de se rendre dans des lieux non
familiers (p=0.008), et éviteront de voyager seules (p<0.001) .
vii.
Les Transitions Posturales
La mobilité se constitue d'un enchaînement cyclique entre état d'équilibre et état de transition.
Cet état de transition comprend l'initiation du cycle de marche, et ce depuis plusieurs positions
possibles nécessitant donc un transfert, jusqu'à la fin du cycle, comprenant également la faculté de
s'arrêter et d'effectuer un transfert dans le sens inverse, ainsi que la possibilité de changer de direction
en cours de chemin, et donc de réorienter le corps et la tête dans l'espace. Ces transitions posturales
vont stimuler les mécanismes d'équilibrations, ce qui ne sera pas le cas durant les phases d'équilibre.
L'initiation de la marche constitue en effet un déséquilibre antérieur qui sera rattrapé par la flexion du
membre oscillant. Toute transition ira stresser le complexe d'équilibration, que ce soit le fait de
s'arrêter, de se pencher, de reculer rapidement, ou d'atteindre quelque chose avec les membres
supérieurs.
On pourra ici encore reprendre l'exemple du feu piétons, qui demandera en cas de passage trop
rapide en position rouge, d'effectuer un retrait pour se mettre en sécurité. On remarque que la plupart
des PA dépendantes effectue moins certains types de transitions, notamment celles imposant un
déséquilibre intrinsèque : Les changements de directions de la tête (p=0.01), le fait d'aller chercher
quelque chose devant soi (p=0.047), au dessus (p=0.05) ou en dessous (p=0.007). On discerne
également moins de changement de direction (p<0.001). Le fait de s'arrêter brutalement ou de revenir
en arrière rapidement ne présente pas de différence significative. Ces personnes auront même tendance
à éviter d'effectuer ces gestes4 (p<0.001)(Shumway-Cook et al. 2003).
4
Patla et al. avancent également l'hypothèse que ces résultats soit dus d'une part à la déficience physiologique du
système d'équilibration dû au handicap, mais également à la présence d'un tiers capable de corriger les
déséquilibres à la place de l'individu, qui diminuera l'allocation attentionnelle accordée à ce mécanisme.
11
viii.
L'Intensité du Trafic
La marche en milieu réel, plus que celle en milieu clinique, ne va pas s'effectuer seul. Le
monde réel est celui dans lequel on vit, et où d'autre personne vivent également. La marche ne pourra
donc être sécurisée que si l'on évite de rentrer en collision avec une tierce personne, ou pire un
véhicule. Cette capacité d'évitement nécessitera d'une part une analyse par le système visuel, mais
également, de même que pour les charges phasiques vues précédemment, une anticipation des
trajectoires, basée sur l'expérience individuelle : une rue en double sens ne sera pas appréhendée de la
même façon, ou bien en cas de voyage, le sens de circulation pourra varier selon le pays.
On remarquera que les PA handicapées rencontrent moins de situation avec risque de collision
que les PA bien portantes (p=0.03). Mais ce résultat pourra s'expliquer par le fait que les gens feront
plus attention à ces personnes, qui marche plus lentement du fait de leur handicap, et les éviteront
intentionnellement.
III.
LA DOUBLE TACHE
1°.
Le paradigme de la double-tâche
A. DEFINITION DU CONCEPT
Comme l'indique son nom, cette méthode nécessite aux sujets d'effectuer deux tâche
simultanément : Une première tâche basique, appelé tâche primaire (TP), pour laquelle la demande
attentionnelle est évaluée, et une tâche secondaire (TS) pour laquelle les variations de performances
sont mesurées et les conclusions sont exprimées en fonction de la demande de la tâche primaire. Cette
définition reste somme toute très large: en effet, d'importantes modulations sont possibles lors de la
réalisation d'une DT, notamment au niveau de la prioritisation de l'une des deux tâches. Tout dépendra
des instructions de l'exercice. En effet, il pourra être demandé au sujet de conserver un niveau de
performance le plus proche possible de celle de la TP lors de la mesure en simple tâche (ST). Tout au
contraire, on pourra demander au sujet de donner priorité à la performance de la TS, quitte à mesurer
une diminution majeure de la performance de la TP. On pourra également dicter au sujet d'accorder
autant d'importance aux deux tâches, permettant ainsi d'observer sa capacité de transfert de l'attention.
Ce qui est une chose différente que de ne lui donner aucune tâche à prioritiser, ce qui amènera le sujet
à choisir sa propre stratégie au début de l'exercice et qui la modifiera ou non au cours de l'action, en
fonction d'éventuelles difficultés rencontrées au cours de l'exercice (Kelly et al. 2013)
B. MODELES THEORIQUES DE L'ATTENTION
La diminution des performances observable lors de la DT suggère l'existence d'une capacité
d'attention propre à l'individu. Plusieurs théories ont été avancées au cours des années afin de tenter
d'expliquer le fonctionnement du processus attentionnel, mais ces modèles complexes restent
théorique, car difficilement quantifiables et objectivables.
12
L'une des premières théories investiguée dès le milieu du XXème siècle est celle dite du
"monocanal". Cette théorie avance que la transition des afférences sensitives vers les effecteurs
moteurs a lieu à travers une seule structure de traitement, limitée dans sa capacité d'opération à un seul
signal à la fois ou bien à une quantité donnée d'informations par seconde. Il existerait à l'intérieur de
cette structure un mécanisme de contrôle entraînant un traitement à la chaîne des stimuli concurrents.
Cette notion a été soutenue par des études psychologiques antérieures traitant de l'effet de la période
réfractaire psychologique (PRP). Cette PRP correspond à l'allongement d'au moins 300 ms du temps
de réaction à un second stimulus lorsque celui-ci est présenté très rapidement. Cet effet serait omniprésent, quel que soit le canal d'entrée du stimulus ou de sortie de l'influx moteur (Maquestiaux &
Diderjean, 2011). Cependant, les preuves supportant cette théorie avaient pour point de départ des
études utilisant des stimuli empruntant la même entrée sensorielle, et aurait pu potentiellement
surcharger la même entrée. D'autres études ont alors été menées, et ont conclu à l'existence de
processus automatiques permettant un traitement des informations en parallèle plutôt qu'en série, et
que les interférences de double-tâches seraient tâche-dépendantes. (Pashler 1994)
C'est ainsi qu'une seconde théorie fit son apparition. Le traitement supposé des informations
en parallèles plutôt qu'en série laissait croire à l'existence d'un point d'étranglement. Cette théorie porte
le nom anglais de "bottleneck theory", donnant l'image d'un goulot de bouteille où les informations
convergent avant d'être traitées par plus petites quantités: les informations sont traités en premier lieu
en parallèle, puis en séries lorsque le coût attentionnel augmente, du fait de la limitation de capacité.
Cependant, ce point d'étranglement n'a jamais été spécifiquement déterminé, celui-ci dépendant de la
stratégie de traitement propre du sujet, des instructions de prioritisation, et de la combinaison des
tâches sélectionnées. Ce qui ressort de ces résultats est le caractère général et flexible du modèle
attentionnelle. On définit l'attention comme un réservoir, unique et indifférencié, avec une capacité de
traitement limitée, de telle sorte que cette capacité puisse être subdivisée par l'individu entre deux
tâches concurrentes. De plus cette capacité n'est pas constante et peut être sujette à des modifications
transitoires, due à divers facteurs tels que l'éveil, la motivation ou la vigilance (annexes 2). Il n'est
cependant pas démontré qu'il y ait une relation linéaire entre la performance et la quantité de ressource
disponible, comme l'implicite l'annexe 3. On parlera également des notions d'interférences
structurelles et d'interférences de capacité, afin de lutter contre les divergences induites par les
combinaisons spécifiques de tâches : Les interférences structurelles apparaissent lorsque des tâches
concurrentes passent à travers la même structure d'entrée ou de sortie, et seraient dus dans ce cas à des
surcharges "périphériques" et non centrales de la capacité attentionnelle. Ces interférences constituent
donc des artefacts ne reflétant pas la capacité réelle du sujet. Les interférences de capacité entre deux
tâches sont quant à elles définies comme un indicateur réel des ressources disponibles chez un sujet.
(Abernethy, 1988)
Au fil des années, les modèles de capacité générale non spécifique ont été démontrés, de
même que leur prédécesseur à canal unique, comme étant des explications incomplètes du phénomène
13
de l'attention. Si ces modèles étaient réellement valides, les interférences résultantes de deux TS
différentes associées à une même TP devraient nous permettre de pouvoir estimer le coût attentionnel
de la TP en question. Ce n'est cependant pas le cas, et on retrouve de nombreux exemples
d'interférences dues à des combinaisons spécifiques de tâches. Ces constatations ont mené au concept
contemporain que l'attention serait construite plutôt comme une série de réserves ayant chacune sa
propre capacité et sa propre relation performance-ressource. Dans ce modèle, les interférences
constituent la manifestation de l'impact de la double tâche sur la performance, et les interférences
apparaissent dans n'importe quel cas où le coût de la tâche concurrente excèdera l'espace de traitement
disponible dans l'une des réserves de ressources spécifiques. (Pashler 1994)
C. POTENTIELS APPORTS DE L'ENTRAINEMENT
On notera de façon général de meilleure performance dans une tâche secondaire, sousentendant une meilleure capacité de "partage", chez des individus entrainés sans qu'il y est
d'interférences notables au niveau de la TP. La pratique et l'entrainement à la réalisation d'une TS
permettra en condition de DT de limiter les interférences sur chacune des tâches réalisées. Il
semblerait que ce phénomène soit possible grâce à une adoption de stratégies, à la fois motrices et
temporelles, plus efficientes, ce phénomène étant géré par les fonctions exécutives. Les TS seront
alors traitées à un niveau de conscience moins élevé. Il y a donc un phénomène d'automatisation qui
interviendra via l'expérience et l'expertise, permettant de réduire la charge attentionnelle d'une tâche et
donc d'éviter les interférences en conditions de DT. On parlera ici de contrôle hiérarchique. Mais il
existe également un contrôle hétérarchique, qui suppose un déplacement de cette charge attentionnelle
dans les différents canaux attentionnels. On pourra grâce à un entrainement déplacer une partie de
l'attention nécessaire à la marche du canal visuel vers le canal kinesthésique, permettant à l'individu
d'être ainsi moins dépendant de sa vision lors de la marche. Certaines études ont ainsi montré le
bénéfice d'un entrainement par la double tâche dans l'équilibre unipodal et bipodal (Li et al. 2010).
Il convient également de prendre en compte le fait qu'une même tâche ne sera pas constante,
toujours du point de vue de la demande attentionnelle, au cours de son exécution. Si on reste sur le
thème de la marche, on pourra par exemple supposer que la phase de double appui n'aura pas le même
coût que la phase d'appui unipodal. Même si dans ce cas simple la différence sera probablement
insignifiante, on pourra cependant penser que dans des activités plus complexes, notamment celles
rencontrées dans la vie quotidienne, la demande pourra varier énormément (Abernethy, 1988). Une
notion importante et rarement prise en compte a été mentionnée par Armieri et al, et concerne le
phénomène d’articulation, pour lequel un effet a été observé. L'articulation correspond à la
différenciation, concernant une tâche cognitive, entre le fait d'effectuer la tâche en interne et le fait de
synthétiser le résultat à haute voix. L'articulation prend en compte le potentiel coût attentionnel de la
tâche de synthèse vocale (Armieri et al. 2009).
14
D. UNE APPROCHE DU REEL
Clairement, toute étude a pour finalité de comprendre la réalité. Les conditions expérimentales
doivent donc être au plus proche du monde réel, tout en satisfaisant les critères de reproductivité
scientifique propre au laboratoire ou à la clinique. En cela, "La double tâche pourrait offrir un moyen
potentiellement intéressant d'assurer que les exigences des tâches étudiées en laboratoire reproduise
bien les conditions réelles qu'elles tentent de simuler et apparait donc comme un outil potentiellement
efficace pour valider (ou invalider) les tâches couramment utilisées pour la constitution des
connaissances du monde réel"
(Abernethy, 1988). L'utilisation de la DT pourrait par exemple
permettre de mieux comprendre l'implication des fonctions cognitives dans le maintien de la stabilité
(Grubaugh & Rhea 2013).
2°.
Effet de la double-tâche sur la marche
La littérature sur le sujet de la double tâche s’est densifiée depuis le début des années 2000.
Malheureusement, la méthodologie reste encore assez hétérogène. De nombreux paramètres sont à
même de varier, que ce soit les critères d’évaluation utilisés, les tâches utilisées ou bien les
instructions de prioritisation. Certains auteurs préconisent l’utilisation, lors de l’évaluation d'une DT,
de la différence entre TS et DT, qu'on appellera le coût de la double tâche (CDT). Cette mesure permet
de montrer l'existence d'une réelle différence entre TS et DT, la valeur de la performance en DT étant
normalisée par rapport à la TS (Riby et al. 2004) :
CDT = (TS-DT)/TS
Cependant, peu d'étude utilise cette formule de standardisation, pouvant amener à une surestimation de l'effet de la DT lors de l’analyse des résultats (Muhaidat et al. 2013a). Cette absence de
consensus amène une grande disparité au sein de la littérature, rendant ainsi difficile de tirer de
quelconques conclusions.
A. CHEZ LES SUJETS SAINS
Les résultats relatés par la littérature concernant les sujets sains sont assez contradictoires.
D’un coté, certaines études observent un effet, comme une légère diminution de la vitesse du
pas chez les sujets sains lors d'une tâche de décompte (Beauchet et al. 2005). La DT (tâche de fluence
verbale) diminuerait la vitesse du pas, le temps d'appui et augmenterait la variabilité de celui ci
(Dubost et al. 2006). On peut noter que dans le cas où la vitesse de marche est imposée sur tapis
roulant, et qu'il n'y a donc pas possibilité de réduire celle-ci, la performances au niveau de la TS visuospatial est diminuée et que la variabilité du pas augmente (Szturm et al. 2013)
A contrario, le maintien de la stabilité posturale nécessitera une vigilance attentionnelle, et
celle-ci s'accroîtra avec la difficulté que demande la stabilisation. Cependant, l'effet de la double-tâche
sur les paramètres de marche chez le jeune adulte reste assez peu significatif (Lajoie Y, 1993).
15
Néanmoins, la marche pourra avoir un effet sur la performance de la tâche concomitante à effectuer
(Ebersbach G, 1995) Certaines études suggèrent que la stimulation de la mémoire de travail n'a pas
d'influence significative sur les paramètres de marche chez les sujets sains marchant à allure
confortable (Grubaugh & Rshea 2013).
B. CHEZ LES SUJETS AGES
Concernant la littérature s’intéressant aux sujets âgés, le choix est déjà plus conséquent,
En cas de déséquilibre, les personnes âgées prioritiseront le maintien de la posture au
détriment de la TS. Cependant, le temps de réaction des PA ayant des troubles de l'équilibre est
nettement supérieur à celui des PA saine ou des adultes jeunes (Brauer et al. 2002). L'utilisation de la
DT cognitive aura un coût attentionnel bien plus important chez les personnes âgées que chez les
jeunes, provoquant dans les deux cas une diminution de la vitesse de marche et une augmentation de la
variabilité du pas, mais dans des proportions moindre que chez le sujet jeune (Laessoe et al. 2008;
Beauchet et al. 2013;Bock & Beurskens 2011; Hollman et al. 2007).
La peur de tomber est associée à un déclin des caractéristiques de la marche en simple et
double tâche, et ce indépendamment des qualités physiques, mentales ou cognitives. (Donoghue et al.
2013). On constate un effet sur les paramètres et la vitesse de marche chez les patients chuteurs légers
(<2 chutes sur l'année passée) et les multi-chuteurs (>2 chutes), mais pas de différences entre les deux
groupes, ne permettant pas d'indiquer un sous type de population plus à risque que l'autre (Taylor et al.
2013). Le "Stop Walking When Talking Test" est un facteur de chute important (Grande spécificité
mais peu sensible). Les personnes présentant un SWT positif ont une marche moins sure (p<0.001),
effectue des mouvements basique plus lentement (p<0.001) et sont plus dépendants dans les activités
de la vie quotidiennes (p=0.008) (Lundin-olsson et al. 1997)
En cas de sollicitation des réactions parachutes, par exemple avec le changement de rigidité du
sol, les sujets de tout âge donnent priorité au maintien de la posture au détriment de la TS qu'ils
effectuent (Mersmann et al. 2013)
La marche n'est pas qu'une simple activité motrice, et nécessite une capacité attentionnelle
même chez les sujets jeunes lorsque la TS est suffisamment difficile. Le déclin avec l'âge de la
performance des fonctions exécutives contribuerait à la différence entre sujets jeunes et âgés (Srygley
et al. 2009)
Le coût de la double tache est plus important dans le cas de double tâche visuelle qu'avec une
tâche motrice chez les personnes âgées (Beurskens & Bock 2013).
Lors de l'ajout de DT à un programme de ré-entrainement à la marche, à l'équilibre et de
souplesse chez les PA, on ne décèle pas d'amélioration des performances motrices. Cependant, la DT
utilisée pour l'évaluation et pour le programme n'était pas les mêmes. De plus, la séance n'avait lieu
16
qu'une fois par semaine durant 4 semaines, posant la question d'un possible manque d'intensité
(Plummer-D’Amato et al. 2012)
Lors d'une étude comparative entre PA saine et avec troubles cognitifs, on peut mesurer une
diminution de la vitesse de marche ainsi qu'une diminution des performances au niveau de l'épreuve
impliquant la mémoire de travail, mais pas de diminution au niveau de la tâche impliquant la mémoire
sémantique (Theill et al. 2011)
Avec le vieillissement, l'équilibre postural est de plus en plus sensible aux informations
visuelles, et lorsque l'on réduit les entrées sensorielles, le maintien de la stabilité devient plus difficile,
et donc demande une plus grande attention. (Teasdale N, 1993) En effet, on observe avec l'âge une
perte au niveau de l'efficacité vestibulaire et de la proprioception. Le fait d'utiliser une tâche
secondaire en rapport avec une partie de la mémoire de travail appelée calepin visuo-spatiale, chargée
du stockage temporaire d'information en provenance du système visuel, pourrait avoir un impact bien
plus important sur le coût attentionnel du maintien de la stabilité (Maylor EA, 1996). On peut donc
raisonnablement supposer qu'il existe une hiérarchie des tâches concernant leur demande
attentionnelle, en fonction de la complexité de la tâche ou bien de l'entité à laquelle elle pourrait
appartenir et donc des ressources qu'elle nécessiterait au niveau corticale (Woollacott & ShumwayCook 2002)
Bien que les mesures des performances en tâche simple et en DT présentent une bonne
fiabilité, si on utilise la mesure par normalisation de la performance en DT par rapport à la
performance en tâche simple, la fiabilité reste médiocre pour la plupart des tests utilisés, mis à part le
WWT test (walking while talking test) (Muhaidat et al. 2013b)
Dans le cas des PA autonomes, une étude à été conduite afin de créer un outil de prédiction
des chutes efficace utilisant les performances en DT lors de simple test de DT (éviter un obstacle en
tâche simple ou double, TUG en DT, l'évaluation du cout de la DT pour le TUG et la triple tâche),
mais les résultats restent expérimentaux et non généralisables (Muhaidat et al. 2014).
En 2003, une étude a tenté de reproduire une partie des distractions présentes dans
l'environnement réel par réalité virtuelle, les sujets devant y évoluer en subissant des distractions
(téléphone et musique). Cependant, de nombreuses dimensions mentionnées précédemment ne pouvait
être reproduites (caractéristiques du terrain, environnement…). (Neider et al. 2013)
3°.
Les tâches secondaires
Il était nécessaire dans le cadre de ce mémoire de vérifier les protocoles utilisés dans la
littérature. J’ai donc relevé le maximum de protocoles disponibles dans la littérature à ma disposition
afin de voir quels étaient les protocoles utilisés, et voir leur fréquence d’apparition (Annexe 3). Voici
également les différentes classifications qu'il a été possible de retrouver au cours de mes lectures.
17
A. CLASSIFICATION DES TACHES COGNITIVES (Al-Yahya et al. 2011)
i.
Tâche de réaction
Ce type de tâche nécessite une réponse par feed-back du sujet, afin de répondre à un stimulus
donné. Le temps de réaction sera quantifié et permettra de déterminer le coût attentionnel de la tâche
en question. On mesurera plus particulièrement la vitesse de traitement des données.
ii.
Tâche de discrimination et de décision
Ces tâches nécessitent de maintenir une attention sélective concernant un stimulus spécifique
et de proposer la réponse appropriée. Elles permettent de cibler la capacité d’inhibition, par exemple
avec le test de Stroop.
iii.
Tâche de continuité mentale
Les tâches de continuité mentale nécessitent une rétention d’informations tout en procédant à
une autre tâche mentale. Elles sont utilisées afin de mettre en jeu l'attention soutenue et la capacité de
traitement des informations
iv.
Tâche de mémoire de travail
Contrairement aux tâches de continuité mentale, les tâches de mémoire de travail nécessiteront
de conserver des informations en mémoire sans qu’il y est de tâche interférentes, laissant l’attention de
l’individu libre. La différence entre ces deux types de tâches provient en partie de la neuro-imagerie.
v.
Tâche de fluence verbale
Enfin, les tâches de fluence verbale nécessiteront de produire des mots ou des séries de mots
spontanément et sous différentes modalités pré-spécifiés. Ce type de tâche mettra principalement en
jeu les fonctions exécutives.
B. CLASSIFICATION DES TACHES MOTRICES
Aucune publication ne proposait de classification à l'intérieur des tâches motrices, nous
considérerons donc qu'elle forme un seul ensemble.
IV.
PROBLEMATISATION
Ce travail est parti du désir de savoir si le fait de reproduire les conditions de marche réelle en
milieu protégé pourrait concourir à améliorer l'adaptation des patients à leur environnement. Mon
analyse de la littérature m'a permis d'en apprendre plus d'une part sur les différentes dimensions, au
nombre de huit, existant dans la marche écologique. Et d'autre part j'ai pu constater que la relation
entre marche et fonctions supérieures était bien plus importante que ce que j'avais pu soupçonner au
début. Enfin, la documentation que j'ai pu synthétisé concernant la double tâche m'ont permis de voir
que celle-ci permettrait potentiellement de simuler en condition expérimentale les interférences
18
présentes dans la vie quotidienne. J'ai donc souhaité répondre à cette question: "Un programme
d'exercices simulant les conditions écologiques de la marche est-il réalisable, et présente t il un intérêt
par rapport à une prise en charge classique?"
La problématique de mon travail est donc la suivante:
" L’utilisation de la double tâche dans le cadre d'un programme d'exercice permet elle de
récréer les perturbations de la marche en milieu écologique chez les personnes âgées en EHPAD ? "
V.
HYPOTHESES ET FINALITE DE L'ETUDE
Concernant ma problématique, j'émet deux hypothèses, reposant sur deux critères que sont la
faisabilités et la pertinence:
 L'utilisation d'un programme d'exercices simulant les conditions de marche
écologique, lors de la prise en charge en EHPAD, est réalisable par les patients.
 L'utilisation d'un programme d'exercices simulant les conditions de marche
écologique améliore la représentation de la qualité de vie des patients.
Afin de confirmer ou non ces hypothèses, j'ai réalisé une étude de faisabilité sur une patiente
de l'EHPAD de Pacé, dans l'Ille-et-vilaine.
Le but de cette expérimentation est d'une part d'évaluer la possibilité de réalisation des
différents exercices proposés, et d'autre part de vérifier si leur implantation au sein de la prise en
charge masso-kinésithérapique quotidienne a un effet sur l'auto-appréciation de la qualité de vie des
patients.
19
Méthode et analyse
I.
METHODE
J’ai ensuite réalisé lors de mon stage en EHPAD un essai afin de vérifier la faisabilité
d’exercices qui traduirait les différentes dimensions de la marche écologique . Cet essai a été effectué
à l’EHPAD « les 3 chênes » de Pacé, dans l’Ille-et-Vilaine. La prise en charge a été effectuée lors de
mon stage en libéral au mois de janvier-février. L'ensemble de la prise en charge massokinésithérapique des résidents de l'établissement est réalisée par des cabinets libéraux externes se
partageant les patients. Afin de vérifier mes hypothèses, deux protocoles distincts ont été mis en place.
La population ciblée était les personnes âgées présent dans l'établissement, qu'ils soient
pensionnaires ou en hôpital de jour.
1°.
Première hypothèse
Le but de cette expérimentation était de répondre à la première hypothèse: "L'utilisation d'un
programme d'exercices simulant les conditions de marche écologique, lors de la prise en charge en
EHPAD, est réalisable par les patients.". L'essai a été réalisé avec la coopération de Mme R., 85 ans,
admise initialement suite à une chute à son domicile et à des troubles de l'équilibre. Ses bilans sont
résumés dans les annexes (Annexe 4).
A. DEROULEMENT
L'essai a été réalisé sur la totalité d'une séance de 40 minutes. Pour des raisons pratiques et
afin de filmer certains exercices, un deuxième kiné nous accompagnait. Mme R. a été instruite des
différents exercices qu'elle allait devoir effectuer.
B. L'INTERVENTION
Pour chaque dimension, un ou deux exercices ont été proposés. Ceux-ci sont résumés dans le
tableau 2, ainsi que les objectifs kinésithérapiques et la situation écologique que chacun d’eux tentent
de reproduire.
Certaines des dimensions n'ont intentionnellement pas fait l'objet de simulation. La distance
minimale de marche est une caractéristique indépendante du contexte de marche, et bénéficie déjà
d'évaluation et d'attention. Concernant l'exercice simulant les caractéristiques du terrain, celui-ci
aurait également pu être placé dans "intensité du trafic". La façon la plus simple de simuler cette
dimension reste d'aller marcher en extérieur (parc, jardin ou autre..) afin de jouer avec les textures du
terrain, ses irrégularités etc…, même si l’application pratique peut devenir difficile selon les cas
(fatigabilité et fragilité de la personne, climat etc…)
20
Tableau 2 : Exercices de double tâche écologiques
Dimension
Exercice
Type de tâche
Objectifs
Projection écologique
Les Contraintes
Temporelles
Allumage d'une lampe nécessitant une
accélération
Tâche de réaction
Améliorer la capacité de réaction
Travail de la marche rapide
Accélération nécessaire afin de traverser une route dans le temps
imparti, ou bien en cas de passage prématuré du feu piéton au rouge au
milieu de la traversée
Allumage d'une lampe nécessitant un arrêt
Tâche de réaction
Améliorer la capacité de réaction
Améliorer la qualité de l'arrêt spontané
Améliorer la qualité du retrait arrière
Les Conditions
Ambiantes
Utilisation de lunettes de soleil
Tâche de
perturbation
visuelle
Donner une plus grande importance aux entrées
kinesthésiques et vestibulaires dans le maintien de
l'équilibre dynamique, afin de diminuer la dépendance
visuelle
Réaction de protection nécessaire en cas de passage inopiné du feu
piéton au rouge lors de l'initiation de la traversée de la rue. L'individu
devra réagir immédiatement et effectuer un retrait vers le trottoir par
un pas arrière
Voyage nocturne
Les
Caractéristiques
du Terrain
Lumière projetée au sol
Tâche de réaction
Travail de la planification
Travail de la discrimination visuelle
Amélioration de la capacité d'évitement
Reconnaissance de zones considérées comme dangereuse à éviter, avec
importance de la surveillance du terrain
La Charge
physique Externe
Carton encombrant dans les mains
Tâche motrice
avec charge
tonique
Tâche de mémoire
de travail
Inhiber la possibilité d'équilibration des MS
Diminuer les informations visuelles proches
Améliorer la capacité et la qualité du port de charge
Travail de la prévoyance (obstacles à retenir et/ou à
prévoir)
Porter des courses, déplacer des objets…
Elastique en ceinture sur un coté
Tâche motrice
avec charge
phasique
Travail de l'adaptation posturale à des contraintes
physiques
Décompte
Tâche exécutive
articulée
Travail de la résolution de problème
Travail de la capacité de partage attentionnelle
Dans le plan frontal, reproduction de pente ascendante ou descendante
Dans le plan sagittal, Reproduction de condition climatique de vent
important.
Si tenue à bout de bras, reproduction de la tenue en laisse d'un animal
ou de tenue d'un enfant
Réfléchir et parler en marchant. Protocole le plus utilisé dans la
littérature
Plateau avec verre d'eau
Tâche motrice
Travail de partage attentionnelle
Travail de verrouillage MS et Rachis pour l'équilibration
Port d'une charge fragile. Intérêt de le faire verre plein pour augmenter
l'enjeu
Stroop visuel
Tâche exécutive
Orientation de la tête avant la traversée d'une rue
Post it à ramasser en haut et en bas
Tâche motrice
stimulation des fonctions d'inhibition
Travail de l'orientation de la tête dans l'espace
Travail de l'équilibre dynamique avec déstabilisation
intrinsèque
Travailler le ramassage ou l'attrapage en hauteur
Travail de l'équilibre dynamique
Balle lancée devant la personne
Tâche motrice
Travail de l'évitement des collisions
Travail de la planifications
Evitement des collisions avec les autres personnes
La Demande
Attentionnelle
Les Transitions
Posturales
L'Intensité du
Trafic
Objet à aller atteindre en hauteur ou en bas
Utilisation d'aide au lever du lit (e.g potence)
21
Les exercices utilisés sont décris plus en détails dans le tableau 3.
Tableau 3: Présentation détaillé des exercices
Exercices
Présentation
Allumage d'une lampe nécessitant
une accélération
Le sujet a pour consigne de marcher droit devant lui à une vitesse confortable. Le thérapeute, placé si possible au
bout du couloir sinon à coté, allume une lampe dans le champ visuel du sujet. Celui-ci devra alors accélérer sa
cadence de pas.
Le sujet a pour consigne de marcher droit devant lui à une vitesse confortable. Le thérapeute, placé si possible au
Allumage d'une lampe nécessitant
un arrêt
Utilisation de lunettes de soleil
bout du couloir sinon à coté, allume une lampe dans le champ visuel du sujet. Celui-ci devra s’arrêter sur le
champ. Il est également possible de demander un pas en arrière en plus de l’arrêt.
On perturbe l’entrée visuelle du sujet grâce à des verres teintés lors de la marche
Il est demandé au sujet de marcher normalement. Le thérapeute allume une lampe et la dirige vers un point fixe
Lumière projetée au sol
au sol juste devant le sujet. Celui-ci devra contourner le cercle de lumière
On place dans les bras du sujet un carton ou un objet encombrant, qui devra dissimuler son champ visuel
Carton encombrant dans les mains
Elastique en ceinture sur un coté
inférieur. Le sujet doit marcher avec ce handicap
On place autour du sujet une bande élastique. Le thérapeute se place au niveau de l’un des 4 points cardinaux visà-vis du sujet et perturbe son équilibre lors de la marche
Il est demandé au sujet de réaliser une tâche de décompte de 7 en 7 à partir de 500. L’exercice s’effectue d’abord
Décompte
assis, puis lors de la déambulation.
Le thérapeute place dans les mains du sujet un plateau où repose un verre rempli d’eau, qui devra rester en
Plateau avec verre d'eau
équilibre lors de la déambulation.
On place des post-it de couleurs de part et d’autre du couloir, en notant différentes couleurs dessus
(majoritairement des couleurs différentes de celle du post-it, mais certains doivent concorder). Les post it doivent
être placés de façon à ce qu’il y ait une alternance, pas obligatoirement régulière, entre la droite et la gauche. On
Stroop visuel
demande alors au sujet soit de nous désigner uniquement la couleur du post-it, soit la couleur écrite sur le post it,
soit les papiers où le mot et la couleur concordent.
Des post-it sont placés à intervalles réguliers, soit en haut au dessus de l’épaule, soit en bas en dessous du genou.
Post it à ramasser en haut et en bas
Le sujet doit marcher et ramasser chacun des post-it
Balle lancée devant la personne
Le thérapeute se place à coté du sujet, en lui laissant un espace confortable pour s’adapter, et va lâcher des
balles de tennis devant lui. Le sujet devra alors éviter de marcher sur les balles en utilisant la stratégie qu’il
souhaitera.
2°.
Deuxième hypothèse
Le protocole suivant n'a pas pu être appliqué pour des raisons de temps et d'autorisation. Nous
n'en présenteront donc ici que la partie théorique, permettant de répondre à la deuxième hypothèse.
A. POPULATION
Le type de population recherché pour cet essai correspond à des critères généraux qu'on
retrouve facilement lors de la prise en charge quotidienne en EHPAD. Les critères suivants se sont
22
inspirés des données de la littérature ayant déjà explorée la possibilité de l'entraînement par la
DT.(Plummer-D’Amato et al. 2012).
Critères d'inclusions :

Personnes âgées de plus de 65 ans

Etre capable de se déplacer seul à plus de 0,5 m/s sans aide technique

Etre capable d'entendre, de communiquer et de voir convenablement

Etre capable de suivre des instructions
Critères d'exclusions :

Patients avec antécédents de chute (plus de 2 chutes sur l'année passée)

Une pathologie aigüe durant les 3 derniers mois

Patients avec des antécédents de maladie neurologique, d'atteinte orthopédique limitant la
marche, une démence ou la présence de trouble cognitifs sévères
Deux groupes devraient être constitués, avec une randomisation informatique des patients
entre les différents groupes. Les différents patients pourront être recrutés sur plusieurs EHPAD
différents, mais la constitution des groupes ne devra pas se faire sur ce critère, sous peine de créer un
biais de recrutement.
Examen initial
L'examen initial devra comporter:

Un interrogatoire et un examen clinique permettant de vérifier la conformité aux critères
d'inclusions et d'exclusions

Une évaluation de la perception de qualité de vie : Echelle visuelle analogique de qualité de
vie, qui constituera le critère majeur d'évaluation et de suivi

Une évaluation du risque de chute (Test de Tinetti), une évaluation de l'autonomie (échelle
MIF) et une évaluation des fonctions cognitives (MMSE)
B. INTERVENTION
Nous constituerions donc deux groupes. Le premier groupe servirait de groupe témoin, et
recevrait une prise en charge classique de maison de retraite. Le second groupe recevrait en plus de la
prise en charge classique, trois séances de 30 minutes par semaine d'une prise en charge spécifique
utilisant les exercices de simulation écologique, avec au minimum un jour de repos entre chaque
séance de DT. Le programme s'étalerait sur 6 semaines.
23
C. RESULTATS
Au bout des 6 semaines, les patients des deux groupes seraient réévalués avec les mêmes tests
initiaux. Idéalement, l'évaluation devra être faite par une personne différente de celle ayant fait les
examens initiaux, afin d'éviter tout biais.
L'objectif afin de conclure à une pertinence clinique de ce programme d'exercice serait une
amélioration d'au moins 3 points sur l'EVA de qualité de vie.
II.
ANALYSE
Faute de temps, le protocole permettant de valider ou d'invalider la deuxième hypothèse n'a
pas pu être conduit. Nous nous en tiendrons donc dans cette partie à l'analyse de la faisabilité des
exercices réalisés selon le point de vue de la patiente.
Après chaque exercice, j'ai posé à Mme R. deux questions:

Avez-vous trouvé l'exercice difficile ?

Si oui qu'est ce qui vous a posé problème ?
Voici donc les réponse de Mme R. exercice par exercice. Selon les exercices, Mme R. a
éprouvé plus ou moins de difficultés. Les exercices avec une tâche cognitive était en général plus
compliqués selon elle :
 Contraintes temporelles: Mme R. dit ne pas avoir éprouvé de difficulté dans cet
exercice, que ce soit à l'arrêt ou à l'accélération
 Conditions ambiantes: Aucune difficulté non plus selon Mme R.
 Caractéristiques du terrain: Aucune difficulté
 Charge physique externe: Plus dur physiquement selon Mme R. concernant le port de
cartons (ici des coussins). Plus d'appréhension également du fait de l'amputation du
champ visuel inférieur. L'exercice avec l'élastique a été plus compliqué au point de
vue des problèmes d'équilibres de Mme R. et a dû être arrêté.
 Demande attentionnelle: Le décompte par 7 à partir de 500 n'a pas été possible même
assise. Nous avons finalement opté pour la génération de mots ayant pour thème "les
animaux". L'épreuve a été réalisée en position assise et Mme R. a pu citer plus
d'animaux que lors de l'exercice de marche. Elle dit éprouver des difficultés à réfléchir
en marchant. Concernant le port du verre d'eau, pas de difficulté selon elle.
 Transitions posturales: Stroop visuel. Nombreuses erreurs. Mme R. dit avoir de plus
en plus de mal à réaliser la tâche au cours du parcours. Les rotations de tête ne lui
posent cependant pas problème. Le ramassage n'est pas problématique non plus.
 Intensité du trafic: L'exercice a été selon elle très stimulant et assez difficile au point
de vue du souffle, mais celui-ci lui a particulièrement plu.
24
Discussion
Le but de ce travail était avant tout de proposer un éventail d’exercices tentant de simuler les
différentes dimensions de la marche écologique, et ce grâce à la double tâche, qu’elle soit motrice ou
cognitive, et de vérifier que ceux-ci était facilement applicable en EHPAD. Un autre objectif était
d’analyser la littérature pour voir quels étaient les protocoles les plus redondants, afin de continuer
d’enrichir les possibilités s’offrant aux thérapeutes travaillant avec la double tâche et qui liront ce
travail.
I.
PROBLEMES RENCONTRES
1°.
Lors de la revue de littérature
Voici les problèmes que j'ai pu rencontré lors de ma revue de littérature :


L'hétérogénéité des protocoles d'études sur la DT :
o
Du point de vu des critères d'évaluations.
o
Du point de vue des populations étudiées qui différaient grandement.
o
De faibles échantillons dans de nombreux essais :
Difficulté de compréhension de certains articles. Certaines notions complexes devenaient
difficilement compréhensibles dans certains articles anglophones, obligeant à des
approximations de la pensée initiale.
II.
FAISABILITE
1°.
Faisabilité des exercices
Aucune évaluation objective n'a été utilisée lors des exercices, bien que l'utilisation d'un
simple chronomètre ou d'une application pour Smartphone d'accéléromètre aurait pu être envisagée. Il
est en effet possible d'effectuer une analyse de la marche, aussi précise que celle réalisée avec du
matériel onéreux (tel que le GAITride) avec un Smartphone muni d'un accéléromètre (Martin &
Bajcsy 2011).

Concernant les contraintes temporelles, Mme R. a présenté une bonne réactivité, que ce soit
pour l'arrêt ou l'accélération. L'accélération n'a cependant pas paru sécurisée. Mme R. présente
initialement un risque de chute élevé objectivé grâce au test de Tinetti (Annexe 4), et
l'accélération a mis en évidence flagrante une asymétrie du pas, avec une diminution
importante de la longueur du pas à droite.
25

Pour les conditions ambiantes, Mme R. n'a présenté aucune modification visible au niveau de
quantitatif ou qualitatif de sa marche, malgré la diminution de luminosité apportée par les
lunettes.

Concernant les caractéristiques du terrain et l'exercice de reconnaissance de zones à risques, la
trajectoire a été bien adaptée par Mme R., sans qu'il y ait de répercussions sur sa marche.

Lors de l'exercice de charge physique externe tonique, avec un coussin volumineux dans les
bras, la marche a été plus précautionneuse, mais Mme R. s'adaptait parfaitement.

Pour la demande attentionnelle, Mme R. a semble-t-il donné priorité à sa marche. Un grand
nombre d'erreur au niveau de la tâche de décompte ont été constatées (environ une réponse sur
deux était erronée), erreurs qu'on retrouvait lors de l'exercice initiale en position assise. Nous
avons donc adaptés l'exercice en demandant à Mme R. de citer des animaux. L'exercice était
faisable sans trop d'erreur en position assise mais devenait difficile lors de la marche. La
vitesse de marche semblait avoir chuté, mais n'a pas été objectivé. Lors du port de plateau,
Mme R. s'est montrée particulièrement précautionneuse, malgré un verre peu rempli, et a
diminué visiblement sa vitesse de marche et sa longueur de pas des deux cotés. Un exercice
réunissant la tâche cognitive et la tâche motrice a été effectué également, majorant les
difficultés dans les deux domaines.

Concernant l'épreuve de transition posturale on distinguera deux choses : le versant cognitif et
le versant moteur.
o
Du point de vue moteur, Mme R. n'a présenté aucune difficulté d'adaptation posturale,
que ce soit dans les exercices de ramassage ou dans les exercices d'orientation de la
tête dans l'espace. La marche a bien sur due s’adapter, les post-it étant difficilement
lisible à allure normale.
o
D'un point de vue cognitif, Mme R. a eu bien plus de difficultés dans la tâche
comprenant le test de Stroop. La tâche assise ne semblait pas poser de difficultés, les
couleurs des post-it étant bien reconnus, et les écritures apposées dessus bien lisible.
Pourtant lors de la marche, Mme R. mélangeait toutes les couleurs assez vite, quelle
que soit la consigne (concordance entre couleur du post-it et mot écrit ; Couleur du
post-it ; mots écrits)

Pour finir, concernant l'intensité du trafic, l'exercice a été bien réalisé et plusieurs stratégies
d'évitement ont été déployées par Mme R.
2°.
Points positifs et négatifs
Points positifs : Dans l'ensemble les exercices ont été assez facilement applicables et ont été
bien vécu par la patiente. Le matériel était minimum : un verre, un plateau, des post-it et des balles de
tennis. Certains représentaient dans ce cas là un défi trop simple mais pourraient s'avérer plus
problématiques chez d'autres personnes. La difficulté aurait pu être augmentée en combinant les
26
exercices. D'autres au contraire, notamment ceux stimulant le versant cognitif, présentaient plus de
difficulté à Mme R.. d'où l'importance de personnaliser le programme en fonction du patient, afin d'en
ajuster la difficulté et de proposer une stimulation efficace.
Les points négatifs : Aucune mesure de la vitesse n'a été effectuée, ne permettant pas de
mesurer objectivement l'impact des différents exercices sur Mme R.. De plus, l'intrication de plusieurs
exercices aurait pu être intéressante, notamment avec les exercices de DT cognitives relevées lors de la
revue de littérature. Mme R. a été choisie sur la base du volontariat, mais également du fait de ses
bonnes capacités motrices générales. Malgré un risque de chute élevé chez cette personne, cause
initiale de sa venue en EHPAD, Mme R. déambule sans aides techniques, voit parfaitement de près
comme de loin avec ses lunettes. Elle constitue donc un sujet idéal : Les personnes ayant des
déficiences visuelles ou auditives prononcées, dépendant d’une aide technique à la déambulation ou
bien présentant une pathologie auraient rendu cet essai bien plus compliqué. Autre point négatif,
l'impossibilité de réaliser l'essai clinique initialement prévu. L'autorisation qui devait au départ être
accordée a finalement été refusée et le temps nécessaire pour trouver un nouvel établissement, obtenir
l'accord de l'équipe médicale et mener a bien le protocole n'était plus suffisant.
27
Conclusion
La prise en charge des personnes présentant un déclin ou des troubles cognitifs est complexe,
certains mécanismes comme la relation entre marche et cognition restant mal connus. En effet, la
méthodologie utilisée dans la littérature reste largement hétérogène, que ce soit au niveau de la tâche
secondaire utilisée ou bien au niveau des critères d’évaluation, rendant difficile une quelconque
extrapolation des différents résultats. L'utilisation de critères d'évaluations et de rééducations
écologiques ont récemment pris de l'ampleur, et la DT reste l'un des moyens possibles afin de simuler
les défis de la vie de tous les jours.
Dès lors, la problématique de mon travail a été la suivante:
" L’utilisation de la double-tâche permet-elle de récréer les perturbations de la marche
en milieu écologique chez les personnes âgées en EHPAD ? "
J'ai tenté de répondre à cette question en mettant en place une étude de faisabilité sur la
possibilité d'utilisation d'un programme d'exercices reprenant les différentes dimensions de la marche
écologique lors d'une prise en charge en EHPAD, et d'évaluer sa pertinence clinique au sein d'une
stratégie rééducative.
Ma première hypothèse, qui affirmait que l'utilisation de ces exercices était possible, se trouve
en partie confirmée. La patiente a été capable d'effectuer chacun des exercices, avec des résultats
variables d'un exercice à l'autre. Ce résultat est cependant impossible à extrapoler du fait du manque
de personne intégrée à l'essai.
Ma deuxième hypothèse, qui aurait dû investigué la pertinence clinique de l'utilisation de ces
exercices, n'a malheureusement pas pu être confrontée à l'expérimentation, et laisse donc la question
en suspens.
Aux vues donc de ce qui ressort de la littérature et de cette étude, l'utilisation des critères de la
marche écologique lors de la rééducation est réalisable et facile à mettre en place lors de la prise en
charge en EHPAD.
Certaines interrogations restent cependant en suspens, notamment quant à la pertinence de ces
exercices, question à laquelle il ne m'a pas été possible de répondre, mais également de façon plus
large sur l'intérêt de la double-tâche dans la prévention du déclin cognitif. Il pourrait également être
intéressant dans le cadre de l'évaluation de la marche d'intégrer les différentes dimensions de la
marche écologique afin de rendre une idée claire et précise de la réalité du patient, notamment vis-àvis des expertises médico-légales d'attribution des degrés du handicap.
Enfin, ce travail m'a permis d'acquérir un certain nombre de compétences telles que :

Une réelle capacité d'analyse de la littérature.
28

La capacité de créer et de mettre en place un protocole d'exercices, et de l'intégrer à
ma prise en charge.

La connaissance de sujets complexes comme les fonctions cognitives et de leurs
interactions sur la vie quotidienne, l'apprentissage de l'utilisation de la double tâche en
rééducation.

La connaissance de la méthodologie inhérente aux publications scientifiques, ainsi que
les démarches de recherches en santé
Ces compétences qui m'ont été apportées tout au long de ce travail m'ont donné le goût d'aller
plus loin par la suite dans ce domaine, et participeront au développement de mon expérience
professionnelle.
29
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34
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35
Annexes
Annexe 1: Comparaison des modes de déplacements (Shumway-cook et al. 2002)
Annexe 2 : Effet de l'état de l'éveil, et de la stratégie du sujets sur la performance
36
1
2
3
Epellation mots à l'envers (3,4,5 lettres ou jours de la
semaine)
(Hollman
et al.
2007)
(PlummerD’Amato
et al.
2012)
(Hollman
et al.
2010)
Cocher des cases sur un plateau
(Bock &
Beurskens
2011)
(Beurskens
& Bock
2013)
Identification d'une couleur ou d'une lettre (RT) avec
choix
(Li et al.
2010)
Ecoute et compréhension d'une histoire
(Wild et al.
2013)
(Springer
et al.
2006)
Comptage d'apparition d'un phénomène (avec
compréhension de l'histoire)
(Wild et al.
2013)
(Springer
et al.
2006)
Lettre de l'alphabet avec intervalle (de x en x)
(Simoni et
al. 2013)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
3
2
1
2
(Srygley
et al.
2009)
3
(Donoghue
(Muhaidat (Muhaidat
(Chu et al.
(Killane et
et al.
et al.
et al.
2013)
al. 2013)
2013)
2013a)
2014)
6
(Beurskens
(Yang et al.
& Bock
2007)
2013)
2
Mémorisation d'une séquence de nombre (3, 5 ou 7
chiffres) à répéter à la fin (avec ou sans articulation)
(Armieri et
al. 2009)
1
Décompte(de 1, 3, 5, 7 ou 13) depuis un nombre
(Springer
et al.
2006)
Boutonnage-déboutonnage de veste
(Chu et al.
2013)
(Patel et
al. 2013)
(Chu et al.
2013)
(Asai et al. (Chu et al.
2014)
2013)
(Muhaidat
et al.
2013a)
(Baetens
et al.
2013)
(Chu et al.
2013)
(Gimmon
et al.
2013)
(Laessoe
et al.
2008)
(Chu et al.
2013)
(Taylor et
al. 2013)
(Chu et al. (Chu et al. (Chu et al.
2013)
2013)
2013)
(Chu et al.
2013)
(Theill et
al. 2011)
(Beauchet (van Iersel (Muhaidat (Muhaidat
et al.
et al.
et al.
et al.
2005)
2007)
2013b)
2014)
(Srygley
et al.
2009)
23
Annexe 3: Liste des tâches secondaires et leur redondance (1/4)
37
1
2
3
Stroop auditif gave/aigu
(Howell et
al. 2013)
(Muhaidat
et al.
2013b)
(Kelly et al.
2013)
Identification de l'apparition d'une cible (avec ou sans
distracteur) (RT)
(Bourlon
et al.
2013)
(Patel et al.
2013)
identification de deux sons consécutifs de même
tonalité (RT)
(Bourlon
et al.
2013)
Plateau avec un verre vide
(Yang et
al. 2007)
(Wittwer
et al. 2014)
Génération sur 10 s d'une série de mots commençant
par une lettre donnée
(Patel et
al. 2013)
(PlummerD’Amato &
Altmann
2012)
Stroop visuel
(Patel et
al. 2013)
Plateau avec une balle
(Asai et al.
2014)
Génération de nombre aléatoire
Génération de mot (catégorie +/- complexe
[Capital/fruit])
Tâche d'addition ou de soustraction
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
3
2
1
2
(Muhaidat
et al.
2013b)
(van Iersel (Lohnes &
et al.
Earhart
2007)
2011)
5
1
(Yang et al.
2007)
(PlummerD’Amato
et al.
2012)
(PlummerD’Amato (Muhaidat
(Baetens et
&
et al.
al. 2013)
Altmann
2013a)
2012)
(PlummerD’Amato
(Yang et al. (Mersmann
&
2007)
et al. 2013)
Altmann
2012)
2
1
(Yang et
al. 2007)
(Coelho
et al.
2013)
(Dubost
et al.
2006)
(Theill et
al. 2011)
(Muhaidat
et al.
2013a)
(Muhaida
t et al.
2014)
9
3
Annexe 3: Liste des tâches secondaires et leur redondance (2/4)
38
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
Liste de 3, 4 ou 5 items de courses à retenir
(PlummerD’Amato et al.
2012)
test de l'horloge
(Muhaidat et
al. 2013a)
remplissage de verre
(Muhaidat et
al. 2013a)
Plateau avec un verre plein
(Taylor et al.
2013)
Lecture (avec ou sans articulation)
(Grubaugh &
Rhea 2013)
identification de deux lettres consécutives ou non
(Chu et al.
2013)
(PlummerD’Amato
et al.
2012)
Tache de génération de paroles spontanée (e.g
conversation)
(Chu et al.
2013)
(Lundinolsson et
al. 1997)
(Chu et al.
2013)
3
Identification de l'apparition d'un son (RT)
(Chu et al.
2013)
(Coelho et
al. 2013)
(Wright &
Kemp
1992)
3
Alphabet
(Chu et al.
2013)
1
Portage d'une tasse de café et d'une soucoupe
(Chu et al.
2013)
1
1
(PlummerD’Amato
et al.
2012)
(Yang et
al. 2007)
(Chu et al.
2013)
(Muhaidat (Muhaidat
et al.
et al.
2013a)
2014)
6
1
(Lundinolsson et
al. 1997)
(Yang et
al. 2007)
(Chu et al.
2013)
(Muhaidat (Muhaidat
(Killane et
et al.
et al.
al. 2013)
2013a)
2014)
7
1
2
Annexe 3: Liste des tâches secondaires et leur redondance (3/4)
39
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Total
jour/ mois à l'envers
(Gimmon
et al.
2013)
1
Reconnaissance pair/impair
(Lord et
al. 2006)
1
Marche en équilibre sur une planche
(Lord et
al. 2006)
1
Reconnaissance tonalité d'un son
(Brauer et
al. 2002)
1
Test du jeu UFOV
(Szturm et
al. 2013)
1
Ecoute de musique avec un ipod
(Neider et
al. 2013)
1
conversation téléphonique
(Neider et
al. 2013)
1
Transfert de pièces
(PlummerD’Amato
et al.
2012)
1
Total de DT différentes
38
106
Annexe 3: Liste des tâches secondaires et leur redondance (4/4)
40
Annexe 4a : Test de Tinetti de Mme R (1/2)
41
Annexe 4a : Test de Tinetti de Mme R. (2/2)
42
Annexe 4b : Bilan gériatrique de Mme R.
43
FICHE DE LECTURE 1
Référence
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Sujet traité
Résumé sélectif
(Muhaidat et al. 2013a)
Pubmed doi: 10.3109/09593985.2012.752056
Jennifer Muhaidat, Docteur en physiothérapie gériatrique, travaillant actuellement à
l'université de Jordanie
La relation entre la marche et la double tâche chez les personnes âgées chuteurs ou non
a) Eléments d'introduction :
- Hausse de l'intérêt depuis 15 ans concernant l'intérêt de la distraction au cours
de la marche.
- La double tâche, considérée comme une visualisation indirecte des capacités
exécutives d'une individu, pourrait permettre d'identifier les patients à risques
de chutes
- Grosse hétérogénéité des études portants sur le sujet de la DT, avec trop peu
d'importance accordé à la performance dans la TS, peu de standardisation sur
les critères de mesures et d'exécution des performances
b) But de l'étude :
Evaluer les différences de performances entre chuteurs et non-chuteurs sur un
grand nombre de DT différentes, n'utilisant qu'une simple mesure avec un
chronomètre, afin de faciliter le choix des différentes tâches pour les futures
recherches
c) Méthode :
- Etude pilote effectuée sur 32 personnes âgées volontaires répartis en deux
groupes. Un groupe chuteurs, recruté au CFPP du NHS Greater Glasgow & Clyde,
composé de 12 personnes (dont 11 femmes et âgées de 75,5 ans +/- 8,5 ans) et
un groupe non chuteurs, recrutés par le bouche à oreille au seins des parents
des membres de l'université, composé de 15 personnes (dont 11 femmes et
âgées de 72,0 ans +/- 4,0 ans)
- Intervention : Les personnes devaient effectuer 7 TP différentes(marche, marche
avec demi-tour, marche avec obstacles, fixes puis mobile, TUG, descente
d'escalier et tâche de ramassage) croisé avec 7 TS différentes (Soustraction par
3, puis par 7, stroop auditif, génération de mots commençant par une lettre,
générations de liste à thème, test de l'horloge, port d'un verre d'eau plein),
donnant un total de 48 DT (l'une des TP était incompatible avec l'une des TS),
ainsi qu'une triple tâche (port du verre d'eau + test de l'horloge)
- Mesures :
 Pourcentage de variation du coût de la DT lors de la marche utilisant la
formule :
CDT% = [(PerfST - PerfDT )/(PerfST)]x100
 Précision de la TS avec la différence absolu entre les performances en TS et
en DT :
Précision = PerfST - PerfDT
d) Résultats :
On notera que 9 tests ont dut être exclus de l'analyse, du fait de l'incapacité de
certains sujets chuteurs à les exécuter (tout les tests de soustraction par 7 et la
descente d'escalier en décomptant par 3 ou avec le stroop auditif). Deux membres
du groupe non-chuteurs n'ont pas effectués l'un des tests et n'ont donc pas été
inclus dans l'analyse de ce test
 On note une différence au départ de l'étude entre les deux groupes. Le
groupe chuteur montre une de moins bonnes performances au niveau
des fonctions cognitives (p=0.038), des fonctions exécutives (p=0.044),
44



de l'équilibre (p<0.05), un plus haut niveau de dépression(p<0.01) et de
plus grandes inquiétudes concernant les chutes (p=0.05)
Concernant les TP, l'association de l'évitement des obstacles mobiles
associée à des tâches motrices et la triple tâche a montré une différence
significative entre les deux groupes
Concernant les TS, la marche avec demi-tour associée au test de
l'horloge, la performance du test de l'horloge en condition de TT et la
tâche de ramassage associée à la génération verbale d'une liste ont
montré une différence significative entre les deux tâches
Une différence significative a été trouvé également avec une diminution
des performances des TP et des TS a été trouvé en conditions de TT
e) Discussion :
- Les tests utilisées restent simple et sont facilement utilisables en clinique
- L'évitement d'obstacles mouvants a été identifié comme étant une tâche difficile
et potentiellement génératrice de chute.
- L'effet d'une tâche motrice impliquant les MS a un effet significatif sur la vitesse
de marche en présence d'un obstacle mouvant
- Les chuteurs auront tendance à prioritiser la TS, au contraire des non chuteurs,
qui préféreront donner plus d'importance au maintien de la stabilité
- Le multi tâche génère plus d'inquiétude au sujet de chute potentiels que la DT,
les chuteurs, ralentissant beaucoup plus que les non-chuteurs
- Le fait de ralentir n'est pas une mauvaise chose en soi, car elle met le maintien
de la posture en avant, ce qui est primordial à la sécurité de l'individu
- Dans le cas de la tâche de ramassage, les deux groupes donneront la priorité au
maintien de la posture
- Le fait de décompter par 7 a été impossible pour certains sujets dans cette
étude, mais d'autres études ont réussi à l'utiliser
- L'utilisation de tâches simples dans le cas de l'étude semble plus stimuler la
marche des sujets les plus faibles. Des tâches cognitives plus complexes (test de
l'horloge) pourrait être bien indiqué pour stimuler les personnes les plus fortes
f)
Mots clés
Commentaires
Conclusions:
Cette étude est la première a expérimenter un aussi grand nombre de DT. Deux
des TP et trois des TS ont montré une différence significative entre les deux
groupes, et le test de TT montrant un effet sur la performance des TP et des TS.
Les résultats de cette étude pilote semblent montrer que la TT utilisée ici
pourrait être un réel indicateur du risque de chute, utilisable par les thérapeutes
en clinique
Double tâche; triple tâche; personne âgée; chuteur; non chuteur; évaluation

Les comparaisons multiples et le faible échantillon ont put amener certaines
hypothèses comme étant des faux négatifs (erreur de type I)
 Les données manquantes sur certains participants ont put réduire la taille de
l'effet
 Certains patients chuteurs n'avait expérimenté qu'une seule chute dans l'année
précédente, ce qui diffère de la notion de chuteur multiple. La taille de
l'échantillon ne permettait cependant pas de sous analyse
 La petite taille de l'échantillon ne permet pas une généralisation des effets
 L'utilisation du chrono peut être considéré comme moins sensible concernant
le risque de chute que l'analyse de la variabilité du pas
 Potentiel effet d'apprentissage au fur et à mesure du déroulement des test,
malgré leur randomisation
 La différence au niveau des fonctions exécutives est statistiquement
significative, mais ne l'est peut être pas cliniquement (taille de l'effet)
45
FICHE DE LECTURE 2
Référence
Localisation
Information sur l'auteur
Sujet traité
Résumé sélectif
(Plummer-D’Amato et al. 2012)
PubMed doi : 10.1111/j.1447-0594.2011.00825.x
Prudence Plummer-D'Amato, Docteure en physiothérapie, actuellement
professeur à l'université de Caroline du Nord de Chapel hill, USA
Les effets d'un entraînement hebdomadaire utilisant la double-tâche sur les
personnes agées
g) Eléments d'introduction :
- On observe après 65 ans un déclin de la capacité des personnes à adapter
leur marche à l'environnement, notamment dans l'évitement d'obstacle
et dans la double-tâche.
- La diminution de la capacité d'exécution des double-tâches constitue un
facteur prédictif de chutes, et les personnes dont la vitesse de marche est
diminuée semble être plus vulnérable aux perturbations engendrées par
la double-tâche.
- Les tâches d'évitement d'obstacle constitue une épreuve cognitivement
demandeuse
h) But de l'étude :
De comparer un entraînement en tâche simple par rapport à un
entraînement en double-tâche concernant l'évitement d'obstacle, la vitesse
de marche et l'équilibre sur des personnes âgées saines indépendante
i)
Méthode :
- Etude pilote : randomisée effectuée sur 20 personnes, âgées de plus de
65 ans, capable de marcher indépendamment et sans aides techniques à
plus de 0,5 m/s. Deux groupes de 8 ont été constitués, l'un recevant un
programme d'entraînement simple et l'autre utilisant le même
programme mais avec l'ajout de double-tâche cognitive lors de la marche
et de l'équilibre.
- Intervention : Le programme de base est commun au deux groupes. Il se
déroule une fois par semaine sur une durée de 45 minutes, durant 4
semaines. Il se constitue de 3 activités ou les participants tournent par
sous groupes : de l'équilibre, de la marche et des activités d'agilité.
L'atelier d'équilibre se constitue d'exercices statiques et dynamiques.
L'ateliers de marche utilise des exercices de marche continues et d'autres
avec obstacles. L'atelier d'agilité se base sur l'utilisation d'une échelle de
corde au sol. Le groupe de double-tâche avait en plus comme difficulté
d'effectuer une tâche de génération de nombres, d'association de mots,
d'épellation à l'envers ou bien de mémoire de travail durant les ateliers
de marche et d'équilibre.
- Mesures :
 Mesure du temps pour effectuer un parcours d'obstacles
standardisés de 6m, en tâche simple ou bien sous trois type de
double-tâche différente (et différente de celles utilisées par
l'entrainement).
 TUG, 25-ft gait speed, activities-specific balance confident scale.
j)
Résultats :
Sur l'ensemble des 20 sujets ayant commencés le programme, trois
abandons ont été notifié, tous dans le groupe contrôle. Les deux groupes
était similaire avant le début de l'expérimentation. Les participants des
46
deux groupes ont, après les 4 semaines, améliorés leur score aux épreuves
initiales de façon significative. Mais aucune différence significative n'a été
retrouvé à la fin du programme d'entraînement entre les deux groupes.
k) Discussion :
- On a pu constater une amélioration significative de la vitesse de marche
dans les deux groupes, qui les rendront peut-être moins sujets aux
interférences de la double-tâche
- Aucune surveillance n'a été effectué concernant la prise en charge
habituelle du centre, qui a continué à se dérouler normalement.
Cependant, les auteurs estiment que cette prise en charge n'est pas la
source des améliorations constatées.
- Aucun effet de l'intervention n'a cependant put être détecté entre les
deux groupes lors de la réévaluation sur le parcours de marche initial,
contrairement aux hypothèses émises.
- La moitié des participants présentait un déclin cognitif
- Aucune mesure n'a été effectuée en marche sans obstacles, mais le but
était de proposer un entraînement écologique afin d'améliorer également
la capacité d'évitement des obstacles chez les sujets
l)
Mots clés
Commentaires
Conclusions:
On en conclura qu'une séance hebdomadaire d'entraînement spécifique à
la marche, l'équilibre et à l'agilité, avec ou sans tâche cognitive associée,
améliore de façon significative la vitesse de marche dans les deux groupes.
Double-tâche; Personnes âgées; Entraînement; Cognition; Ecologique
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L'entraînement ne se basait que sur une seule et unique séance
hebdomadaire, ne permettant peut-être pas d'obtenir un effet sur les
fonctions cognitives
Aucune réévaluation des fonctions cognitives ne semble avoir été faite à
la fin du traitement, afin de voir si une amélioration aurait put survenir.
Le fait de choisir des tâches cognitives différentes pour l'entraînement et
l'évaluation a permis d'éviter un effet d'entraînement qui aurait biaisé
les résultats.
L'échantillon était faible et les femmes beaucoup plus représentées,
limitant l'extrapolation des résultats
Le coût de la double-tâche n'a pas été évalué
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FICHE DE LECTURE 3
Référence
Localisation
Information sur l'auteur
Sujet traité
Résumé sélectif
(Shumway-cook et al. 2002)
Pubmed
Docteur en Physiothérapie, de l'université de washington, dans le
domaine de la physiologie du controle moteur. Ces travaux se portent sur
l'étude des déficiences de l'équilibre et de la locomotion chez les
personnes âgées. Auteure de nombreux articles, elle a également co-écrit
le livre "Controle moteur: théorie et applications pratique"
La marche écologique chez la personne âgée
L'étude en question a été menée afin d'examiner les différentes
interférences rencontrées par des personnes âgées, avec ou sans
handicap, lors de leur marche en milieu non protégé.
Dans cet étude, 36 personnes âgées vivant indépendamment ont été
enregistré et suivis par deux personnes durant 3 sorties en extérieurs :
une visite au supermarché, une visite à un professionnel de santé et une
sortie de loisirs. De plus, des auto questionnaires leur était demandé de
remplir avant de décrire les différentes modalités des voyages qu'ils
effectuaient seuls : où se rendaient ils, avec qui, en portant quoi etc... Le
rôle des deux assistants était de noter toutes les interférences
rencontrées durant les voyages. Celle ci était classées en 8 dimensions,
identifiées dans une étude antérieure: La distance minimum de marche,
les facteurs temporels, les conditions ambiantes, la charge physique, les
conditions du terrain, la demande attentionnelle, les transitions
posturales et la densité du traffic.
Concernant la distance, on retrouvera dans les deux cas (PA sans handicap
(PAs) et avec handicap (PAh)) une distance d'environ 300m de marche à
chaque trajet. Bien que la moyenne semble plus importante pour les PAs,
aucune différence significative n'est notable.
Pour les facteurs temporels, on notera notamment une incapacité
significative des PAh à maintenir une vitesse similaire à leur entourage. On
notera ainsi les difficultés pouvant être posé pour traverser une rue avec
feu dans le temps imparti. La vitesse de marche des PAs restent deux fois
supérieures, expliquant peut être le nombre deux fois plus important
d'activité quotidienne effectuée par les PAs Par rapport aux PAh.
Les conditions ambiantes étaient assez similaire dans les deux groupes, les
voyages s'effectuant essentiellement de jours. Cette préférence pourrait
trouver une explication dans la dépendance visuelle des PA concernant la
locomotion, rendant difficile et dangereuse la marche avec une luminosité
moindre.
De façon général, on notera que le nombre et le poids moyen des objets
portés par les PAh est significativement moins important que chez les PAs.
On rapportera cela à deux choses: d'une part la tendance général de perte
de force musculaire dut au vieillissement, majoré dans le cas des PAh, et
d'autre part le fait que ceux ci utilisent majoritairement une aide
technique, limitant la possibilité de porter des objets
Pour les conditions du terrain, on notera que les PAh, par contradiction
avec les PAs, seront pour la très grande majorité incapable de grimper
plus d'une volée d'escalier. Ils auront également une tendance à
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contourner les obstacles matériels rencontrés plutôt que de passer au
dessus.
Dans le cas de cette étude, il a été considéré qu'un accompagnateur
constituerai la variable de la demande attentionnelle de la marche. Les
PAh auront une demande accru de ce point de vue là, car moins de 24%
de leurs sorties se feront seuls.
Concernant les transitions posturales, on en notera un nombre bien moins
important chez les PAh. Cela pourrait s'expliquer soit par la diminution
plus importantes du système de contrôle posturale chez les PAh, mais
également par le fait que certains rétablissement seront aidés par
l'accompagnateur dans le cas où celui ci sera présent.
Concernant la densité du trafic, on notera un nombre d'évitement des
collisions durant les sorties bien moins importants chez les PAh. On pourra
cependant facilement penser que les individus extérieurs auront
tendances à éviter la PAh, la reconnaissant comme fragile, plutôt que le
contraire. La présence de l'accompagnateur pourra également faciliter ce
phénomène.
Mots clés
Commentaires
Marche ; écologique ; personne âgée ; communauté ; extérieur ;
On pourra concernant cette étude noter quelques biais. Le nombre de
sujet ayant participer à l'observation reste limité, et ne permet pas de
généraliser à l'ensemble de la population. De plus, la présence
d'observateur peut avoir fausser certaines réactions des sujets, leur
simple présence changeant les conditions réelles que le sujet rencontre
dans la vie de tout les jours.
Cependant, cette étude comporte un réel intérêt clinique, dans le cas où
elle nous permettra d'appréhender les différences entre milieu clinique et
milieu réelle. Trop peu de travaux se sont intéressé à la marche
écologique, qui devrait pourtant être un pré requis à toute réhabilitation.
Celle ci a pour but de replacer le sujet dans son environnement, et sans
connaissance de celui ci, on conviendra que la rééducation sera en partie
faite en aveugle.
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