Pathologie gynécologique et HPV - Infectio

PATHOLOGIE GYNECOLOGIQUE
HPV INDUITE
J.L.LEROY
Hôpital Jeanne de Flandre
CHRU LILLE
XI°
XI° Journé
Journée Ré
Régionale
de pathologie infectieuse
LILLE
27 sept 2005
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HPV Human Papilloma Virus
Groupe de virus à tropisme génital
– HPV non oncogènes : HPV 6, 11...
• verrues génitales ou condylomes acuminés
(périnée, vulve, vagin, col, anus, verge)
• condylomes plans cervicaux
– HPV oncogènes : HPV 16, 18, 31, 33, 35, 51…
• dysplasie cervicale (CIN), cancer col
• dysplasie vulvaire (VIN) : maladie de Bowen, PB
• Egalement : vagin , penis , anus
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HPV
EPIDEMIOLOGIE
• Présent partout dans le monde
• infection HPV très courante
– avant 30 ans : 30 % des femmes sont HPV +
(détection en biologie moléculaire)
– le plus souvent
• asymptomatique
(frottis, histo, colpo normaux)
• transitoire 80 % disparition en 12 à 18 mois
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HPV
EPIDEMIOLOGIE
Transmission des HPV
– essentiellement sexuelle : facteurs de risque
– âge premier rapport
– nombre de partenaires
– rapports non protégés…
– pénétration dans l ’épithélium cervical au niveau de la
jonction
• zone d ’exposition des cellules basales
• jonction : zone d ’atteinte initiale des dysplasies
zone où la dysplasie est le plus sévère
• autres sites de pénétration possibles
vagin , vulve , anus , penis
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HPV PATHOGENIE
• Mécanismes de carcinogénèse :
– HPV haut risque (oncogènes)
• infection latente
– ADN viral libre
– réplication nulle
• intégration de l ’ADN viral au génome
– ouverture boucle d ’ADN HPV en E2
– perte de la répression de transcription de E6 et E7
– augmentation production E6 et E7 intéragissent avec
protéines suppresseurs de tumeur p53 et p 105RB
– activation de proto-oncogènes (c-myc, c-ras)
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HPV PATHOGENIE
• Mécanismes de carcinogénèse :
– p105 RB : protéine suppresseur de tumeur
• point de contrôle important entrée en division cellulaire
• E7 (surtout des HPV onc) a affinité pour p105RB
• cette liaison perturbe l ’activité de régulation de p105RB
– p53 : autre protéine suppresseur de tumeur
•
•
•
•
•
stoppe la division cellulaire
favorise la réparation de l ’ADN si altération modérée
déclenche l ’apoptose si dommage sévère
E6 a affinité pour p53
cette liaison favorise protéolyse de p53
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HPV PATHOGENIE
• importance de la réaction immunitaire
–
–
–
–
immunodépression favorise portage HPV au long cours
lésions de BG régressent fréquemment
augmentation de frequence des pré cancers
les cancers invasifs restent rares
• HPV élément nécessaire mais non suffisant
– co-facteurs isolés parmi cohortes femmes HPV +
• tabac
• contraception orale ?
• haute parité ?
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INFECTION HPV
• MST fréquente
• le plus souvent transitoire et sans conséquence
• sa persistance
• favorisée et associée à des co-facteurs
• induit le développement de lésions pré cancereuses
– lésions à faible risque : condylomes acuminés
• HPV non oncogènes (6, 11) non intégré
– lésions à risque évolutif : dysplasie ou etat pré cancereux
• HPV oncogènes (16, 18, 31…)
• pouvant s ’intégrer et perturber le cycle cellulaire
• potentiel de régression , stabilisation ou evolution vers le
cancer invasif avec rupture de la membrane basale
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CONDYLOMES ACUMINES
3/1/00
DEPISTAGE et PREVENTION du CANCER du COL UTERIN
PRINCIPES GENERAUX
•
•
•
•
Définir les lésions pré invasives
Connaître leur histoire naturelle
Dépister ces lésions
Histologie nécessaire pour affirmer leur
existence
• Prévention du cancer invasif par destruction
ou ablation de ces lésions
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Les classifications des CIN
OMS : 1964
RICHART :1974
MEISELS :1978
BETHESDA :1988
condylome pur
BAS GRADE
RISQUE INVASIF 0.5%
dysplasie légère
dysplasie moyenne
CIN1
CIN2
dysplasie sévère
HAUT GRADE
CIN3
RISQUE INVASIF 30%
epithelioma in-situ
3/1/00
BAS GRADE
Noyaux marqués pour l’ADN
HPV à la partie superficielle
de l’épithélium
(hybridation in situ)
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LESION INTRA EPITHELIALE
CANCER INVASIF
Pièce d’hystérectomie
Pièce de conisation
**
*
* * * * * *
*
3/1/00
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
les outils
•
•
•
•
•
•
•
Dépistage cytologique
Valeur prédictive négative du test HPV
Repérage colposcopique
Biopsie dirigée
Diagnostic histologique
Curetage endocervical
Recherche d’autres localisations génitales
VALIDATION
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ANAES 1998
ACTUALISATION 2002
LE DEPISTAGE
CYTOLOGIE
Classification de BETHESDA
VIROLOGIE ?
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Frottis cervico-utérin
BAS GRADE
(koïlocytes)
HAUT GRADE
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DEPISTAGE CYTOLOGIQUE
Hopital Jeanne de Flandre 1999
ININTERPRETABLE :
NORMAL :
ALTERATIONS BENIGNES :
ANOMALIE
ASCUS :
206
BAS GRADE :
HAUT GRADE :
CARCINOME :
AGUS :
N= 4293
2,3 %
48 %
41 %
4,7 %
2,8 %
1,04 %
0,16 %
0,18 %
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EVALUATION DU DEPISTAGE CYTOLOGIQUE
16896 patientes
CHRU
F.BOMAN LILLE
BIOPSIE BG HG AKIS EMI
FROTTIS
ASCUS 786 51
9
1
BG
583 157 41
HG
170 13 104
KI
AKI
AGUS
12
7
5
19
LILLE
Bull Cancer 2003
KI
AKI
1
2
9
5
1
4
1
1
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EVALUATION DU DEPISTAGE CYTOLOGIQUE
16896 patientes
CHRU
F.BOMAN LILLE
% des
FROTTIS
LILLE
Bull Cancer 2003
ASCUS
786
4,65
% HG
parmi ces
FROTTIS
6,5
% FROTTIS
parmi HG
BG
583
3,45
15,4
25,5
HG
170
1
73,8
64,6
5,6
3/1/00
COLPOSCOPIE : REPERAGE des LESIONS
CYTOLOGIE
COLPOSCOPIE
frottis normal
frottis non interprétable
frottis anormal
ASCUS
haut grade
bas grade
anomalie glandulaire
normale jonction vue
anormale
jonction vue
jonction non vue*
exocol normal*
*colposcopie non satisfaisante
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LA COLPOSCOPIE
INDICATION
frottis anormal+++
intervalle ?
EVALUATION
Ligne de jonction ou zone de transformation
Topographie des lésions
Signes de gravité
Siège de la biopsie +++
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TERMINOLOGIES COLPOSCOPIQUES
corrélations
SFCPCV
COL NORMAL
Ectropion pur
T Normale
T Atypique
grade 1
grade 2
IFCPC
COL NORMAL
Zone de transformation
normale
ATYPIE
Minor change
Major change
Page 11
TAG 1
minor change
3/1/00
TAG2
major change
Page 12
ULCERATIONS : cancer invasif
3/1/00
ZT 1
Page 13
ZT 2
3/1/00
ZT 3
Page 14
COLPOSCOPIE NON VALABLE
3/1/00
BIOPSIE
Page 15
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
VALEUR DE LA BIOPSIE
EXPERIENCE DU CHRU DE LILLE 1995 – 2004
1895 BIOPSIES
•
•
•
•
•
•
CANCER INVASIF 26
CANCER MICRO INVASIF 16
ADENOCARCINOME IN SITU 16
HAUT GRADE 1004
BAS GRADE 785
NEGATIVE 48
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CONISATION pour
CYTOLOGIE ANORMALE /BIOPSIE NEGATIVE OU IMPOSSIBLE
CHRU LILLE 1995-2004
PAS DE LESION
Frottis anormal
BG HG AKIS EMI
MALPIGHIEN
41
4
9
25
GLANDULAIRE
7
3
2
2
Page 16
1
2
Biopsies LESIONS SEVERES
BIOPSIE
KI
KI
16
AKI
10
EMI
16
AKIS
16
AKI
AKIS
EMI
HG
13
3
16
10
2
4
8
4
3/1/00
1004 BIOPSIES
HAUT GRADE
CONISATIONS 872
KI : 14
AKI : 2
AKIS : 6
10%
EMI : 67
HG : 697
BG : 59
10%
PAS DE LESION : 27
VAPORISATION
LASER 94
PERDU DE VUE
38
4 lésions résiduelles
2 récidives
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785 BIOPSIES
BAS GRADE
PAS DE TRAITEMENT
295
VAPORISATION LASER
379
RECIDIVES
27 BG
10 HG
1 KI
CONISATION
111
PAS DE LESION : 11
BG : 54
HG : 43
MI : 3
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INVESTIGATION CERVICALE
• LA CYTOLOGIE dépiste
• LA VIROLOGIE peut infirmer les frottis douteux
• Un gynécologue fera une colposcopie en cas
de frottis anormal y compris les frottis ASCUS
• LA COLPOSCOPIE localise
• LA BIOPSIE affirme
• Dans le doute , on aura recours à la
CONISATION diagnostique : electro résection
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DEPISTAGE des AUTRES LESIONS à HPV
• LESIONS MASCULINES
• LESIONS VAGINALES
• LESIONS VULVAIRES
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Papules
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LESION VAGINALE INVASIVE
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VIN3 ou DYSPLASIE VULVAIRE DE HAUT GRADE
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TRAITEMENT
• Appreciation de la qualité du diagnostic
• Lesion de bas grade : surveillance
• Lesion de haut grade :
– Destruction LASER
– Exérèse chirurgicale
pour controle histologique +++
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Conisation à l’anse diathermique
Vidéo
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Traitement LASER d’un VIN3
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Traitement LASER d’un VIN3
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VIN3 traitement chirurgical
3/1/00
VAIN3 APRÈS
HYSTERECTOMIE
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GREFFÉE RÉNALE
TRAITEMENT IMMUNO
SUPPRESSEUR
2 CONISATIONS POUR CIN3
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CONCLUSION
•
•
•
•
•
Pathologie tumorale viro induite
Prevention efficace du cancer invasif
Evolution sur plus de 10 ans
Reconnaissance des zones d’atypie cellulaire
Pas d’action actuellement sur les phenomenes
virologiques
• Difficultés psychologiques des porteuses
asymptomatiques d’HPV oncogènes
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