Actualisation de situation du membre participant
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Actualisation de situation du membre participant
Afin de vous apporter le meilleur service, nous vous remercions de compléter les rubriques signalant les changements intervenus dans votre situation personnelle puis d’adresser cet imprimé accompagné des justificatifs demandés à la section MGEN à laquelle vous êtes rattaché(e). Section Mgen Nom - Prénom Adresse No de Sécurité sociale No de téléphone fixe* No de téléphone portable* E-mail * Situation professionnelle (se reporter au verso : tableau Situation professionnelle) Profession : Ministère/Employeur : Depuis le Etablissement d’exercice : Date d’entrée dans l’établissement Changement de situation administrative (1) Mutation à compter du Retraite à compter du (Pièces 1 - 8) (Pièce 2) Situation de cessation temporaire d’activité pour Congé parental, Convenance personnelle ou Disponibilité, Détachement, Préretraite, Mise à disposition pour une durée de Titularisation (Pièces 1 ou 3 - 6 - 10) Nouvelle affectation Sans poste Autre situation à compter du (à préciser) (Pièces 3 ou 11) (Pièce 13) Autres changements concernant le membre participant (1) Changement de situation familiale (Pièces 4 ou 7 - pièce 8) : mariage - pacs - concubinage - séparation - divorce - naissance - adoption - décès Changement d’adresse (à préciser) Demande de modification du mode de paiement des cotisations (Pièces 5-12) Changement de domiciliation bancaire ou postale (Pièces 5 et 12) Changement de médecin traitant (Pièces 14) Changements concernant le (s) bénéficiaire (s) (1) Changement de situation scolaire de l’enfant : étudiant à compter du Changement de situation professionnelle pour : (Pièce 9) votre bénéficiaire conjoint ou votre (vos) bénéficiaire (s) enfant (s) Exerce(nt) désormais une activité professionnelle dans l’un des secteurs d’activité suivants : enseignement scolaire et universitaire, santé scolaire, information et orientation scolaire, formation professionnelle, jeunesse et sports, recherche ou culture. J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis. Fait à Signature le Pièces à joindre à votre demande d’actualisation de situation 1 Arrêté de nomination 2 Certificat d’inscription à la pension civile ou autre titre de pension 3 Arrêté administratif (titularisation, congé, détachement) ou contrat de travail 4 Photocopie du livret de famille ou de la carte d’identité ou du passeport 5 RIB ou RIP (si changement de domiciliation bancaire) 6 Imprimé de « Demande d’affiliation à la Sécurité sociale ou de mise à jour » (1104) complété si votre Sécurité sociale est gérée par la Mgen 7 Une déclaration sur l’honneur attestant de votre situation de concubinage ou une copie de l’attestation d’enregistrement du Pacs 8 Attestation de la carte Vitale 9 Certificat(s) de scolarité pour les enfants poursuivant leurs études au-delà de 16 ans ou en contrat d’apprentissage 10 Demande d’autorisation/attestation de précompte de la cotisation 11 Attestation de l’employeur 12 Demande autorisation de prélèvement de la cotisation 13 Photocopie du bulletin de salaire depuis votre nouvelle affectation 14 Déclaration du médecin traitant Tous les renseignements demandés, sauf *, sont obligatoires pour le traitement de votre dossier, qui, à défaut, ne peut être effectué. Conformément à la loi No 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés toute personne bénéficie d’un droit d’accès et de rectification sur les données nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de votre part, elles peuvent être transmises aux partenaires de la MGEN dans le cadre d’actions pouvant vous intéresser. Ces droits peuvent être exercés auprès de votre section départementale MGEN. (1) Cocher la case correspondante - fournir les pièces demandées, selon les cas. Mgen, Mutuelle générale de l’Éducation nationale, n° 775 685 399, Mgen Vie, n° 441 922 002, Mgen Filia, n° 440 363 588, mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualité. Mgen Action sanitaire et sociale, n° 441 921 913, Mgen Centres de santé, no 477 901 714, mutuelles soumises aux dispositions du livre III du Code de la mutualité. Conception -Réalisation / Logistique / Reprographie MGEN • Réf. : Mutualisation 7 - Actualisation - SITUAT.MP / Mai 2007 Actualisation de situation du membre participant (*) Situation professionnelle Ce tableau vous permet de remplir les rubriques « Ministère », « Profession » et « Etablissement d’exercice » vous concernant. Ministères / Employeurs • Collectivités territoriales • Culture • Education nationale • Ecologie et Développement Durable • Jeunesse et sport • Recherche Technologie • Hors ministères Professions Établissements d’exercice • Allocataire de recherche • Personnel de direction • Anvar • Crous • Animateur • Personnel de surveillance • Archives • Personnel/ éducation-orientation • Association • Direction départementale • Chercheur • Personnel médical/social • Bibliothèque • Direction régionale • Conseiller principal d’éducation • Personnel Mgen Action sanitaire et sociale • Centre culturel • Drac • Centre de formation • Ecole de musique • Centre d’information et d’orientation (CIO) • Ecole élémentaire • Assistant d’éducation • Bibliothécaire/documentaliste • Conservateur • Elève fonctionnaire stagiaire (hors Iufm) • Enseignant du supérieur/Ater • Formateur • Ingénieur • Personnel artistique • Personnel administratif • Personnel d’inspection • Professeur • Professeur des écoles • Professeur des lycées et collèges • Professeur des lycées professionnels • TOS : - personnel technicien - personnel ouvrier - personnel de service • Cnrs • Collectivités territoriales (établissement relevant des) • Collège • Conseil supérieur de la pêche • Conservatoire • Ecole maternelle • Ecole supérieure institut conservatoire • Inspection académique • Ird • Iufm • Lycée • Mgen • Ministère • Musée • Office national de la chasse • Opéra • Ifremer • Rectorat • Inria • Théâtre • Inrp • Université • Inserm • Autre