buLLETIN INDIvIDuEL D`AFFILIATION

ZONE RÉSERVÉE
bulletin individuel d’affiliation
convention collective de l’immobilier
RÉGIME frais de santé
à retourner impérativement
gescopim prévoyance – centre de gestion santé – ccn immobilier – cs 70211 – 44472 carquefou cedex
IDENTIFICATION DE L’assuré(e)
monsieur
madame
mademoiselle
NOM
prénom
NOM de jeune fille (s’il y a lieu)
mail
date de naissance
n sécurité sociale
o
clé
raison sociale de l’entreprise
siren
Numéro de l’entreprise
catégorie de personnel
date d’entrée dans l’entreprise
à compléter en caractères d’imprimerie
lien
identification des ayants droits
nom
date de
naissance
prénom
no de sécurité sociale
(sous lequel sont effectués les remboursements)
Conjoint(e)
Partenaire PACS
Concubin(e)
Enfants à charge
Votre conjoint / pacsé / concubin / enfant à charge bénéficient t’ils, à titre personnel, d’une complémentaire santé individuelle ?
OUI
NON
Dans cette situation, les compléments des prestations de la CCN de l’Immobilier seront effectués sur présentation des justificatifs de ce premier organisme.
adresse personnelle
adresse
code postal
ville
téléphone domicile
téléphone portable
adresse mail
J’autorise le transfert d’informations entre la Sécurité sociale et GESCOPIM prévoyance – Centre de gestion santé afin de bénéficier de la
transmission automatique des décomptes (noémie). Attention : si vous y renoncez, vous devrez envoyer à GESCOPIM prévoyance – Centre de
gestion santé les décomptes originaux de votre caisse de Sécurité sociale pour bénéficier des prestations complémentaires.
Pour refuser, vous devez le notifier par écrit ci-après en inscrivant la mention « Je ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission » :
Je certifie l’exactitude et la sincérité des déclarations ci-dessus qui serviront
de base à l’affiliation.
Fait à
le
signature de l’assuré précédée de la mention « lu et approuvé »
Pour une affiliation simple et rapide, pour obtenir
rapidement votre carte de Tiers Payant, rendez-vous sur :
www.immosanteprevoyance.fr
muni de l’identifiant remis par votre employeur.
Numéro Indigo : 0820 204 307 (0,09 euros TTC/min)
Cachet de l’entreprise et signature de son représentant légal
précédée de la mention « lu et approuvé »
IPGM : institution de prévoyance du groupe mornay
INSTITUTION MIXTE DE PRÉVOYANCE RÉGIE PAR LE CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE AGRÉÉE PAR A.M DU 27.12.1983 SOUS LE N°959
SIÈGE SOCIAL : TOUR MORNAY – 5 A 9 RUE VAN GOGH – 75591 PARIS CEDEX 12
imM.012/11 - CRÉATION ET IMPRESSION AGME
pièces à joindre - Voir au verso de ce document.
pièces à joindre
concernant
le participant
•Un Relevé d’Identité Bancaire du Participant (ou compte joint).
•Une copie de l’attestation délivrée avec la carte vitale du Participant.
Pour la couverture du partenaire de PACS
•Une copie de l’attestation Vitale du Participant mentionnant le partenaire de PACS (bénéficiaire au
titre de l’article L161-14-1 du Code de la Sécurité sociale).
•Une copie de l’attestation d’inscription au registre du greffe du Tribunal d’Instance du domicile du
Participant ou un extrait d’acte de naissance sur lequel figure la mention du PACS.
concernant
les ayants droit
Pour la couverture du concubin
•Une copie de l’attestation Vitale du Participant mentionnant le concubin (bénéficiaire au titre de
l’article L161-14-1 du Code de la Sécurité sociale).
•Une attestation sur l’honneur et un justificatif de domicile commun (titre de propriété, avis d’imposition,
quittance de loyer, assurance du logement, factures de gaz, électricité, téléphone, etc.).
Pour la couverture des enfants (selon le cas)
•Une copie de l’attestation Vitale du Participant mentionnant l’(es) enfant(s) (bénéficiaire(s) au titre de
l’article L313-3 du Code de la Sécurité sociale) ou une attestation d’affiliation au régime de base de
protection sociale pour les étudiants de moins de 20 ans.
•Un certificat de scolarité délivré par l’établissement d’enseignement indiquant les dates de début et de
fin d’études.
•Une copie du contrat d’apprentissage.
•Une copie de la carte d’invalide civil.
•Une attestation sur l’honneur précisant que l’enfant ne bénéficie pas d’un régime de remboursement
des frais de santé au titre de son activité salariée en apprentissage.
La loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites au présent formulaire. Elle vous garantit, pour les
données vous concernant, un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression auprès de l’Institution de Prévoyance du Groupe Mornay : IPGM – Centre
de Renseignement Prévoyance (CRP) – Tour Mornay – 5 à 9 rue Van Gogh – 75591 Paris Cedex 12.
Sauf opposition écrite de votre part, ces informations peuvent être communiquées au(x) délégataire(s) retenu(s) par l’Institution de Prévoyance du Groupe Mornay,
au(x) réassureur(s), ainsi qu’à tous ceux intervenant dans la gestion et l’exécution du contrat dont vous bénéficiez.