photo de l`enfant - Site officiel de la mairie de Villenoy

PHOTO DE
L’ENFANT
FICHE SANITAIRE 2016/2017
ACTIVITES PERISCOLAIRES
Mairie de Villenoy
Pièce à fournir : Photocopie de la page des vaccins obligatoires
Renseignements concernant l’enfant :
Nom…………………………………………………………Prénom………………………………………………..Sexe  M  F
Date de naissance…………………………………………..Age……………………Classe en septembre 2016…………………………………………..
Responsables légaux de l’enfant : Ayant autorité parentale
Représentant légal 1
Représentant légal 2
Représentant légal (autre)
précisez ………………
Noms
Prénoms
Adresses
Profession
Téléphone
domicile
Téléphone
travail
Téléphone
portable
Mail
Situation familiale :  marié  Séparé  veuf (ve)  Vie maritale  Célibataire  Divorcé
Personnes MAJEURES autorisées à venir récupérer l’enfant autres que les représentants légaux :
Nom/Prénoms
Lien avec l’enfant
N° CAF
:
N° de sécurité sociale dont dépend l’enfant
Centre de sécurité sociale (nom et ville)
:
:
Nom et ville de l’assurance scolaire
N° de la police d’assurance
:
:
Nom et ville de votre mutuelle
:
N° de la mutuelle
:
N° de téléphone
Fréquentation des activités périscolaires (hors restauration scolaire)
En remplissant ce tableau vous indiquez les jours où votre enfant est SUSCEPTIBLE de venir tout au long de l’année.
Ce tableau ne vaut pas inscription définitive (voir le règlement intérieur).Inscription mensuelle sur le Portail famille.
APPS MATIN & SOIR
AL Mercredis
Lundi Mardi Mercredi 
OUI/NON
AL Vacances
NAP
OUI/NON
OUI/NON
Jeudi  Vendredi 
AL : Accueil de Loisirs / APPS : Accueil pré et post scolaire /NAP : Nouvelles Activités Périscolaires
Fréquentation de la restauration scolaire
Ce tableau vaut inscription définitive pour l’année : cocher 2 jours au minimum.
RESTAURATION SCOLAIRE
Lundi Mardi Mercredi  Jeudi  Vendredi 
AUTORISATIONS PARENTALES :
Je soussigné(e)…………………………………Représentant légal de l’enfant…………………………………………….
INTITULE
Autorisation de prise de photo et/ou vidéo
Autorisation de sorties
Autorisation urgences
Autorisations prescriptions
TEXTE
Diffusion site internet de la ville, journal municipal, presse locale
Activités en extérieur avec mini bus, à pied, transporteur
Appeler les secours, faire transporter mon enfant à l’hôpital le
plus proche et à faire pratiquer tous les soins et interventions
médicales nécessaires
Accompagner l’enfant dans la prise de médicament avec
transmission d’une ordonnance
OUI
NON
La santé de l’enfant :
1)
Votre enfant suit-il un traitement médical quotidien ? OUI  NON 
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants marqués au nom de l’enfant
2)
Allergies et/ou contre-indications
 Asthme
 médicamenteuse, précisez………………………………………………..
 Alimentaire, précisez……………………………………………….. Régime sans porc 
Si votre enfant a besoin d’un PAI (protocole d’accueil individualisé), merci de prendre contact avec la référente des activités
périscolaires.
3)
Autres informations utiles, recommandations particulières : (lunettes, appareil dentaire, maladies…)
.......................................................................................................................................................................................
Je soussigné(e), Mme, M. ………………………………………..certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente
fiche. Si des renseignements contenus dans cette fiche changent en cours d’année, je m’engage à transmettre les
modifications au Pôle Education, Enfance, Jeunesse et Temps libre au 01 64 35 28 44 ou 01 64 33 59 63. Je m’engage
également à prendre connaissance des règlements intérieurs et à les appliquer.
« Lu et approuvé »(mention manuscrite)
Signature obligatoire du représentant légal
Fait à VILLENOY le ……../………/2016