Vieillissement normal et pathologique

MIF Vieillissement Item 54 : Vieillissement normal et pathologique
Année Universitaire 2006 - 2007
Épidémiologie
Les chiffres de la population française
Vieillissement normal et
pathologique
H. BLAIN
Centre de Gérontologie Clinique
Antonin Balmes
CHU Montpellier
La France se situe au 8e rang des pays européens en ce
qui concerne la proportion des 65 ans et plus, et est au
premier rang en ce qui concerne les 85 ans et plus
Épidémiologie
Épidémiologie
Espérance de vie à la naissance
Espérance de vie (en années) en
fonction de l’âge en France en 2000
• fonction du sexe (la surmortalité masculine ne se réduira
qu’après 2025 selon les dernières estimations)
• du niveau socio-économique
• du niveau éducatif
• du mode de vie (alcoolisme, tabagisme…)
• de la pénibilité professionnelle.
60 ans
75 ans
85 ans
Homme
20.3
10.1
5.2
Femme
25.7
13
6.5
(Source INSEE)
Janvier 2007
H. BLAIN
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
MIF Vieillissement Item 54 : Vieillissement normal et pathologique
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Épidémiologie
Définition
vieillissement normal
Espérance de vie (en années) en
fonction de l’âge en France en 2000
Le vieillissement normal se définit comme
l’ensemble des processus moléculaires,
histologiques, physiologiques et
psychologiques qui accompagnent
l’avancée en âge.
Le vieillissement
est physiologique
Facteurs génétiques
+
Environnement
vieillissement
Théories du vieillissement (1)
•
Théories génétiques du vieillissement
– Durée de vie maximale constante des espèces
(drosophile 1 mois, homme 150 ans)
– Formes génétiques de vieillissement (progeria, T21)
– Effet des manipulations génétiques (nématode
Caenorabditid elegans et drosophile (sur-expression
SOD)
– Longévité homogène jumeaux homozygotes >
hétérozygotes
– Différences génétiques chez centenaires (moins
d’apoE4)
– Potentiel de division cellulaire limité et proportionnel à
longévité espèce (théorie d’Hayflick)
– Espérance de vie // capacités de réparation
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H. BLAIN
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Théories du vieillissement (2)
• Théorie des mutations somatiques, de
l’accumulation des erreurs dans séquences d’ADN
→ altérations protéiques
• Télomères : séquences nucléotidiques d’ADN
répétées au bout des chromosomes linéaires. Perte
d’1 T à chaque division jusqu’à l’arrêt cellulaire.
Télomérases → immortalité (longueur du télomère
// longévité)
• Vieillissement programmé : mort programmée :
apoptose programmée par des gènes (horloge)
Vieillissement physiologique
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Théories du vieillissement (3)
• Théorie oxydative impliquant les radicaux libres
(protection anti-radicalaire ↓ avec âge : SOD,
catalases, GPX) (soleil, radiations, vitamine E, A)
• Théorie de la glycation des protéines (réticulation
ou cross-linking) : diabète : modèle
formation des AGE (advanced glycation end
products) : ponts entre macromolécules
(collagène)
• Théorie impliquant les heat shock proteins (HSP) :
↓ avec âge
3 Profils d’avancée en âge
Vieillissement normal
Diminution des réserves fonctionnelles
Réduction des capacités de l’organisme
à s’adapter aux situations d’agression
En fonction des capacités de réserve
Vieillissement
réussi
maintien des
capacités
fonctionnelles de
réserve
Vieillissement
usuel
diminution légère des
capacités fonctionnelles non
attribuable à une pathologie
de l’organe
Vieillissement
avec fragilité
diminution modérée des réserves
exposant à un risque accru
de décompensation fonctionnelle
face à une agression.
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H. BLAIN
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Année Universitaire 2006 - 2007
La composition corporelle
Principales modifications
observées au cours du
vieillissement normal
• réduction relative de la masse maigre
• augmentation proportionnelle de la masse
grasse à poids stable
• diminution du volume de l’eau extra-cellulaire.
Le système nerveux central
• diminution modérée du nombre de neurones corticaux
(dopaminergiques et cholinergiques), altération de la
plasticité neuronale :
– moindre efficience des phénomènes de compensation et
de suppléance : vulnérabilité cérébrale en cas d’agression,
s’exprimant par une confusion
– perte de l’intégrité des processus
d’apprentissage des notions nouvelles
attentionnels
et
– réduction et déstructuration du sommeil (réduction de
sécrétion de mélatonine par l’épiphyse)
– une réduction de la sensation de soif, par désensibilisation
des
récepteurs
hypothalamiques,
risque
de
déshydratation
Le système nerveux périphérique et
autonome
• SNP : Altération de la sensibilité profonde :
risque majoré d’instabilité posturale et de chutes
• SNA : réduction de la sensibilité des récepteurs
aux catécholamines,
– réduction de la fréquence cardiaque à l’effort
– moindre sensibilité aux β-mimétiques et β -bloqueurs.
altération de la régulation du baro-réflexe exposant à
un risque accru d’hypotension orthostatique
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Le système cardiovasculaire
Les organes des sens
• altération de la fonction diastolique du VG
– réduction de l’accommodation
gênant la vision de près
(presbytie),
– augmentation de charge intra-auriculaire
– opacification du cristallin (cataracte), à l’origine
de sensation de vision floue et d’éblouissements
à la lumière
– diminution
de
principalement
(presbyacousie)
l’acuité
auditive
sur
les
sons
– augmentation de son épaisseur et diminution de sa compliance
portant
aigus
L’appareil respiratoire
– réduction de la capacité de diffusion de
l’oxygène
fréquence des troubles du rythme auriculaire
Perte de la systole auriculaire + VG non compliant = risque d’IC
• augmentation de la PAs
– diminution de la compliance artérielle résultant de l’augmentation des
fibres collagènes et de la réduction des fibres élastiques
(artériosclérose)
– altération de la vasomotricité artérielle par dysfonction endothéliale
L’appareil digestif
• diminution des sécrétions chlorhydro-peptiques
• augmentation du temps de vidange gastrique
– réduction de la capacité ventilatoire
– réduction du débit expiratoire de pointe par
diminution du volume des muscles respiratoires
– diminution de la compliance pulmonaire et du
calibre des bronches distales.
• ralentissement du transit intestinal
• réduction du flux splanchnique
• diminution de la masse et du débit sanguin
hépatique (réduction de l’effet de premier
passage hépatique) pouvant modifier le
métabolisme des médicaments
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L’appareil locomoteur
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L’appareil urinaire
• réduction de la masse musculaire :
– diminution des fibres « rapides » de type II (métabolisme
anaérobie) +++ (exercice intense et rapide)
– diminution moindre du nombre de fibres musculaires lentes de type
I (métabolisme oxydatif) par ↓ capillarisation et activité enzymatique
• déclin de la consommation maximale d’oxygène ou VO2
max (1 % par an) qui est un reflet global de l’aptitude
cardio-circulatoire
• réduction de la densité minérale osseuse
– Femme ménopausée++ (carence oestrogénique)
– Augmente le risque fracturaire,
• amincissement et fragilité accrue du cartilage articulaire
– par réduction du nombre de chondrocytes
– par réduction du contenu hydrique et modification du contenu en
glycosaminoglycanes de la matrice extracellulaire.
L’appareil endocrinien
– chez la femme ménopausée : baisse de la sécrétion
ovarienne en œstrogènes
• disparition des cycles menstruels
• réduction du nombre de néphrons fonctionnels
• altération de la fonction tubulaire
diminution de la filtration glomérulaire et des capacités
d’élimination du rein aggravée en présence d’autres facteurs
calcul de la clairance de la créatinine selon Cockroft
(140-âge)x poids (Kg)
créatinine (µmol/l)x0,814
x0,85 pour les femmes
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
Tient compte de l’age, du sexe, de la créatininémie et de
l’albuminémie
(calculable avec MDRD calculator sur Google (mot clé : MDRD)
La peau et les phanères
– atrophie épidermique, diminution du nombre de
mélanocytes, aplanissement de la jonction dermoépidermique et altérations des composants de la matrice
extra-cellulaire dermique
• involution de l’utérus et des glandes mammaires
• diminution des sécrétions et atrophie vulvo-vaginales,
favorisant le développement d’infections urinaires
– chez l’homme : diminution progressive de la sécrétion
de testostérone et augmentation du volume de la
prostate
– une tolérance à la charge en glucose réduite,
témoignant d’un certain degré d’insulinorésistance
– altération des fibres élastiques en peau photo-exposée :
présence de rides
– réduction de croissance des cheveux, des ongles et du
nombre de mélanocytes : grisonnement des cheveux
– réduction de l’activité des glandes sébacées, sudoripares :
xérodermie
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H. BLAIN
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Le système immunitaire
• dysrégulation immunitaire variable selon état de santé et
état nutritionnel
• altération de l’immunité à médiation cellulaire
– modification de la répartition des LT4 : augmentation des TH2 et
baisse des TH1
– baisse de synthèse d’IL-2 par les lymphocytes
– diminution de la prolifération des LT après stimulation
• conservation de l’immunité à médiation humorale (LB,
réponse Ac)
• Réponse vaccinale conservée
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Aspects relationnels et
psychologiques (1)
• En cas de vieillissement réussi :
– involution très lente des fonctions sensorielles, motrices
et intellectuelles
– développement au cours de la vie d’ intérêts multiples,
non exclusivement professionnels
– conservation de rapports harmonieux avec les enfants,
petits-enfants et amis
le vieillissement s’accompagne de modifications peu marquées
de ces paramètres
« on vieillit comme on a vécu » ; Ajuriaguerra
Aspects relationnels et
psychologiques (2)
Aspects relationnels et
psychologiques (3)
• en cas d’involution sensorielle, motrice et intellectuelle, d’un
appauvrissement affectif, des contacts sociaux ou des pôles
d’intérêt :
• chaque personne vieillissante va négocier de nouveaux
équilibres fonction :
– plus grande difficulté d’adaptation aux situations nouvelles, qui
induit :
• un sentiment d’insécurité (angoisse de s’échapper à soi-même,
sentiment d’impuissance, d’inutilité et de dépréciation)
• un surinvestissement du présent
• une sécurisation par l’habitude (l’univers se rétrécit, la personne
s’accroche à ses acquis, s’enlise dans la matérialité)
• un désinvestissement affectif (les échanges sont moins nombreux,
favorisant l’apparition des troubles mentaux par manque de stimulation).
– mise en échec d’une série de contrôles et de mécanismes de
stabilisation de l’affectivité, à l’origine de passages à l’acte
(délinquance sénile, alcoolisme, délits de mœurs)
– de ses ressources propres
– de sa personnalité antérieure
• Cet équilibre fragile entre la résignation passive et le refus
explique un certain nombre de traits de caractère ou de
réactions assez souvent observées chez la personne âgée :
– les sautes d’humeur
– Les conduites répétitives (sécurisantes)
– l’investissement libidinal sur :
• leur propre personne
• leur patrimoine
– des conduites agressives (agitation anxieuse) ou régressives.
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H. BLAIN
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Règles hygiéno-diététiques
Vieillissement pathologique
prévention
Traitements hormonaux de la
ménopause
• THS (uniquement pour le signes climatériques)
• SERM (os trabéculaire, avant 70 ans, si pas de CI)
• SAS (stéroïdes d’action sélective + sur os, cerveau,
vaisseaux, action PG sur l’endomètre et
androgénique sur le cerveau (libido) mais cutané):
tibolone Livial ®)
→ ↑ AVC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Le respect d’un poids idéal
La prévention de la dénutrition
L’hygiène dentaire et des prothèses
L’abstinence tabagique
L’activité physique
La photoprotection
La prévention des déficiences auditives
La prévention de l’incontinence
La stimulation intellectuelle
L’intégration sociale
Les vaccinations
• Les capacités de réponse vaccinale sont
maintenues chez le sujet âgé mais leur
efficacité est moins durable
• grippe : tous les ans
• pneumocoque tous les 5 ans
• tétanos-polio tous les 10 ans
Risque osseux / risque vasculaire et néoplasique
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H. BLAIN
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Dépistage et traitement du diabète
• maintenir une HBA1c < 7-7,5%
• prévient
les
complications
cardiovasculaires et améliore l’espérance de vie
sans incapacité des
sujets âgés
diabétiques.
Dépister et traiter précocement les
troubles cognitifs chez le sujet âgé
ACE
Dépistage et traitement de
l’athérosclérose et des cardiopathies
emboligènes
• Statines
• attention aux hypoglycémies
MMSE
5 mots
Horloge
IADL
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consultation
spécialisée
• Antiagrégants
• anticoagulants
Prévention de la chute
• L’évaluation permet le dépistage et la prise en
charge adaptée des sujets à risque de chute
– le dépistage et le traitement des pathologies oculaires,
cochléo-vestibulaires et neuro-génératives
– le dépistage et le traitement des affections podologiques
(cors, callosités), articulaires (coxarthrose, gonarthrose),
ophtalmologiques
– la prudence vis-à-vis de l’utilisation des psychotropes
(benzodiazépine en particulier) et des hypotenseurs
– la prévention de la dénutrition
– le maintien d’activités physiques (prévention de la
sarcopénie et maintien de l’aptitude physique)
– la rééducation des troubles de l’équilibre
– l’adaptation de l’environnement aux capacités du sujet
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H. BLAIN
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Prévention de la iatrogénie
• Pathologie iatrogénique : fréquente et grave (polypathologie,
polymédication,
modifications
pharmacocinétiques
et
pharmacodynamiques liées à l’âge)
• nécessité d’adaptation du traitement :
–
–
–
–
–
au poids
à la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft)
à l’albuminémie
aux fonctions cognitives
aux capacités physiques et sensorielles (prudence vis-à-vis des anticoagulants chez les chuteurs et des médicaments en gouttes en cas
de baisse de l’acuité visuelle…)
– aux autres traitements : vérification de l’absence d’interaction
médicamenteuse
• réévaluation et la réadaptation régulière de la thérapeutique.
Prévention du vieillissement
cutané et capillaire
• Utilisation de topiques à base de rétinoïdes, d’acides
alpha-hydroxy-acides (qui inhibent l’activation des
métalloprotéinases dermiques par les rayons ultra-violets)
ou d’anti-radicalaires (vitamine C concentrée à 5 %).
• Les traitements interventionnels (peelings, resurfaçages
laser, dermabrasion, techniques de comblement des
rides, toxine botulinique, lifting, blépharoplastie) peuvent
être discutés en fonction du rapport bénéfices / risques
• En l’absence de contre indication, pour ralentir la chute
des cheveux :
– les solutions de minoxidil à 5% associées à une solution de
trétinoïne à 0,025 % dans les 2 sexes
– l’acétate de cyprotérone chez la femme ou le finastéride chez
l’homme
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Dépister et traiter la dépression
du sujet âgé
• Symptômes dépressifs : 15 % après 65 ans, et
prévalence des états dépressifs majeurs 3 %.
• Souvent méconnue et sous-diagnostiquée : mode de
présentation
le
plus
souvent
atypique
ou
paucisymptomatique.
• Des affects dépressifs après 70 ans chez un sujet sans
passé dépressif, peuvent constituer les premiers
symptômes d’une démence.
• Fréquence des idées suicidaires et et des actes
suicidaires violents et réussi
• Actions préventives collectives pour réduire le
retentissement de la dépression et le risque suicidaire :
– dépistage systématique de la dépression à l’aide d’échelles telles que la
Geriatrics Depression Scale (GDS et mini-GDS)
– développement de consultations et de services de psychogériatrie
– amélioration des conditions de vie : mesures d’aide individuelle, familiale
et sociale
Dépistage et traitement des
déficiences visuelles
• La protection face aux rayons UV réduit le risque de
cataracte et DMLA
• L’équilibration de la glycémie et l’abstinence vis-à-vis du
tabac préviennent la DMLA
• La baisse de l’acuité visuelle, parce qu’elle expose au
risque de chute et de désocialisation et parce qu’elle
retentit sur la qualité de vie, doit être dépistée et traitée
chez le sujet âgé
• Quand un traitement chirurgical de la cataracte est
indiqué, la technique de référence est la phacoémulsification avec mise en place d’un implant dans le
sac capsulaire, pratiquée le plus souvent sous
anesthésie locale
• La photothérapie dynamique s’adresse uniquement aux
formes exsudatives de DMLA.
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H. BLAIN
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Dépistage et traitement des
déficiences auditives
L’approche
préventive
recommande
d’inclure le dépistage de la déficience
auditive
dans
l’examen
médical
périodique, et le port de prothèses
auditives, en cas de besoin.
Année Universitaire 2006 - 2007
Rechercher et traiter
l’insuffisance cardiaque
• Diurétiques
• IEC, ARA II
• Aldactone
• Certains béta-bloquants (carvédilol, bisoprolol,
Metoprolol)
Dépistage et traitement précoce
du cancer chez la personne âgée
• Dépistage du cancer du sein : mammographie annuelle
ou au moins bi-annuelle jusqu’à 75 ans, et bi-annuelle
ou au moins tous les 3 ans ensuite sans limitation d’âge
pour les femmes ayant une espérance de vie > 4 ans.
• La recherche de sang dans les selles / an permettrait de
réduire la mortalité par cancer colorectal de 30%.
(réservé aux sujets âgés chez lesquels une coloscopie
et éventuellement un geste chirurgical sont réalisables)
• Le toucher rectal régulier + dosage du PSA en cas de
suspicion de cancer de la prostate, est recommandé
après 50 ans
Conclusion
• L’allongement de l’espérance de vie sans
incapacité nécessite sur le plan médical:
– la connaissance et l’application des règles
d’hygiène de vie et des mesures médicales
prévenant le vieillissement pathologique
– le dépistage précoce et la prise en charge des
pathologies dont l’avancée en âge représente
un facteur de risque et qui doivent être
différenciées du vieillissement physiologique
Janvier 2007
H. BLAIN
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes