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d o s s i e r
Les complications neurologiques
de la chirurgie pelvienne
! J.J. Labat*, M. Le Fort**, A. Veglia***
a chirurgie pelvi-périnéale entraîne des
risques neurologiques qui ne sont pas
fréquents mais qui sont souvent méconnus.
Cette méconnaissance vient du fait qu’il est difficile d’identifier ces complications qui échappent à l’imagerie pelvienne. Souvent, il s’agit de
douleurs postopératoires et il faudra les analyser pour évoquer cette étiologie neurologique.
Parfois, le tableau est encore plus trompeur car
l’atteinte neurologique touche un ou plusieurs
systèmes végétatifs. Une analyse clinique basée
sur les connaissances anatomiques est souvent
la clef du diagnostic. Ce diagnostic débouchant
parfois sur des gestes thérapeutiques simples
peut permettre d’éviter des examens d’imagerie
non ciblés et, surtout, des explorations ou des
reprises chirurgicales inutiles.
L
Une fois la responsabilité d’un système neuroanatomique (somatique ou végétatif ) établie,
il s’agit d’en préciser la topographie lésionnelle, tantôt évidente dans le cadre d’une cicatrice pariétale, tantôt très incertaine dans le
cadre d’atteintes végétatives lors des chirurgies d’exérèse élargie. Enfin, en fonction de la
topographie identifiée et du mécanisme présumé, on pourra parfois être conduit à proposer un geste thérapeutique visant à favoriser la
récupération, mais, dans d’autres circonstances, on ne pourra que constater les lésions,
espérer une récupération spontanée et proposer un éventuel traitement de compensation.
LES SIGNES ÉVOCATEURS D’UNE ATTEINTE
NEUROLOGIQUE
* Clinique urologique, CHU Nantes.
** Service de rééducation fonctionnelle
polyvalente, CHU Nantes.
***Clinique chirurgicale 2, CHU Nantes.
e-mail : [email protected]
8
Les complications neurologiques peuvent se
manifester dans les suites immédiates de l’intervention, se démasquer secondairement ou
n’apparaître que des années à distance. Les
arguments cliniques en faveur d’une atteinte
neurologique postopératoire sont très différents selon qu’il s’agit d’un nerf somatique,
sensitif ou sensitivomoteur ou d’un nerf végétatif.
Nerfs somatiques
Les troubles sensitifs
Les troubles sensitifs subjectifs sont souvent le
motif d’alerte du patient. Leur tonalité est très
particulière. Les douleurs peuvent prendre une
tonalité de paresthésies (à type de picotements,
d’engourdissements, de pelote d’aiguilles), de
décharges électriques ou de brûlures. Le patient
peut signaler une allodynie, qui est une intolérance au contact cutané, comme le port de vêtement, par exemple.
L’examen clinique prend toute sa valeur quand il
retrouve des troubles objectifs à type de dysesthésies au contact (c’est le contact, le frottement
qui déclenche des sensations désagréables, des
picotements), d’hypoesthésie objective au
piquer-toucher ou au chaud-froid. Une stimulation mécanique locale peut provoquer une douleur qui persiste bien après l’arrêt de la stimulation, c’est l’hyperpathie.
La découverte d’un signe de Tinel a un intérêt
topographique, car celui-ci est situé sur un trajet
nerveux identifié, et un intérêt pathogénique en
faveur d’un mécanisme compressif puisque la
pression locale déclenche la douleur à distance,
en aval, dans le territoire incriminé.
La topographie de l’atteinte
C’est elle qui va permettre de rattacher les symptômes à un tronc nerveux. Cette topographie est
directement liée aux données neuro-anatomiques :
– nerf pudendal avec des troubles sensitifs périnéaux allant de la région anale à la verge ou vers
les grandes lèvres,
– nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique avec des
troubles sensitifs retrouvés dans la région inguinale et pouvant irradier vers une grande lèvre et
entraînant une dyspareunie d’intromission ou
vers un testicule,
– nerf génito-fémoral avec des troubles sensitifs
irradiant vers la face interne de la racine de la
cuisse et la région génitale,
– nerf fémoral avec une atteinte de la face antérieure de la cuisse et parfois la face antéro-interne
de la jambe dans le territoire du nerf saphène,
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne
– nerf cutané latéral de la cuisse avec une
atteinte en raquette tout à fait évocatrice à la
face externe de la cuisse,
– nerf obturateur à la face interne de la cuisse.
Les troubles moteurs
La fonction motrice de ces nerfs est d’importance variable, le nerf pudendal intervient dans
l’innervation des sphincters striés anaux et
urétraux, le nerf obturateur dans l’adduction
de la hanche, le nerf fémoral dans l’extension
de la cuisse, le nerf génito-fémoral dans la
contraction des crémasters. La fonction
motrice des autres nerfs est des plus réduites,
le nerf cutané latéral de la cuisse étant même
purement sensitif.
Les données de l’électro-neuro-myogramme
L’électromyogramme, en détection, réalisé avec
une électrode aiguille, peut retrouver des signes
de dénervation dans les muscles striés dépendant d’un nerf somatique. L’étude des latences
distales motrices et des mesures de conduction
nerveuses motrices et sensitives n’est pas aisée
au niveau pelvien. L’étude des potentiels
somesthésiques évoqués est relativement peu
sensible dans les atteintes sensitives périphériques. Dans la pratique clinique, les examens
utiles sont l’EMG analytique périnéal et la
mesure de la latence distale du nerf pudendal,
l’EMG analytique des adducteurs dans les rares
atteintes du nerf obturateur, l’EMG analytique
des différents chefs du quadriceps dans les
atteintes du nerf fémoral. Les autres mesures
entraînent des doutes d’interprétation ou sont
encore du domaine de la mise au point.
Atteintes anatomiques possibles
Nerfs végétatifs
Autant la clinique apporte des arguments diagnostiques forts dans le domaine du diagnostic lésionnel des nerfs somatiques, autant il
n’en est pas de même dans les atteintes du
système végétatif. Cela est dû à la diffusion
des fibres nerveuses et aux nombreuses
connexions, notamment dans le système sympathique. C’est la perte fonctionnelle qui attire
l’attention dans les domaines urinaires, digestifs ou sexuels.
L’expression d’une atteinte des plexus hypogastriques supérieurs ou inférieurs (sympathiques) est cliniquement peu parlante. Ce
peut être une hypotonie sphinctérienne lisse,
urétrale ou anale, mais, dans la pratique, ce
type d’atteinte est rarement isolé. Elle peut
également s’exprimer par une disparition de
l’éjaculation malgré une érection conservée.
L’atteinte des nerfs splanchniques pelviens
(nerfs érecteurs parasympathiques) se traduira
par un trouble de la contraction vésicale et rectale, une disparition de l’érection réflexe.
Au niveau des lames sacro-recto-génitopubiennes, l’atteinte touchera à la fois les
fibres sympathiques et parasympathiques tout
en préservant le nerf pudendal. De façon distale, en avant, chez l’homme, l’atteinte des
bandelettes vasculonerveuses périprostatiques atteindra les nerfs caverneux et perturbera l’érection dans ses composantes réflexe
et psychogène. De façon distale, en arrière,
l’atteinte vasculonerveuse au sein des ailerons
latéraux du rectum entraînera une dénervation
rectale, vésicale et génitale.
Circonstances à risque
Plexus hypogastrique supérieur
– section de l’artère mésentérique inférieure
– curage ganglionnaire mésentérique inférieur (pré-aortique)
– amorce du décollement rétro-rectal (traction)
Branches du parasympathique
– blunt dissection : dissection postérieure d’un coup de main
jusqu’à la pointe du coccyx en opposition avec l’actuelle
sharp dissection plus minutieuse.
Plexus pelvien latéral
– section d’un aileron latéral du rectum trop près
de la paroi pelvienne
Nerf caverneux
– latéralement, hors de l’aponévrose de Denonvilliers
(bandelettes neurovasculaires de Walsh)
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
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LES ATTEINTES DES NERFS SOMATIQUES
On peut regrouper les atteintes des nerfs somatiques dans des cadres cliniques proches. Les
atteintes respectives des nerfs ilio-inguinaux et
ilio-hypogastriques ne peuvent être individualisées qu’avec suspicion : une atteinte de la
branche génitale du génito-fémoral est bien difficile à différencier d’une atteinte du nerf ilioinguinal. L’atteinte de ces nerfs, comme celle
du nerf cutané latéral de la cuisse (fémorocutané), peut être le fait de causes identiques (1),
et ils peuvent parfois être atteints simultanément, notamment en dedans de l’épine iliaque
antéro-supérieure. Le nerf pudendal a des projections sensitives beaucoup moins inguinales
et beaucoup plus périnéales.
Nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique,
génito-fémoral, cutané latéral de la cuisse
Dans la chirurgie à ciel ouvert : l’analyse
des cicatrices
Dans la chirurgie à ciel ouvert, l’analyse topographique des cicatrices peut orienter vers le
diagnostic de l’atteinte nerveuse. Les abords
latéraux, comme ceux des néphrectomies, peuvent léser les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. La chirurgie des hernies inguinales (2)
est pourvoyeuse de complications neurologiques. Les abords inguinaux peuvent conduire
à des douleurs sur cicatrices avec signe de
Tinel. Les appendicectomies peuvent ainsi
entraîner une atteinte ilio-inguinale ou génitofémorale. Les cicatrices de hernie inguinale
peuvent constituer des gachettes de douleurs
ilio-inguinales, ilio-hypogastriques ou génitocrurales. Dans les abords antérieurs des cures
de hernies de l’aine, l’incision de l’aponévrose
du grand oblique, située sous les plans cutanés et sous-cutanés, ouvre le canal inguinal.
Les éléments sensitifs entourent le cordon : les
nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique sont en
position antéro-latérale et le génito-crural est
postéro-inférieur en émergeant de l’orifice
inguinal profond. Dans les abords postérieurs
traditionnels des cures de hernie inguinale,
médians, avec une incision sous-ombilicale ou
de type Pfannenstiel, le risque se situe plus au
niveau de l’abord qu’au niveau du cordon. Les
atteintes ilio-hypogastriques à l’extrémité
d’une cicatrice de Pfannenstiel se voient dans
toute chirurgie, notamment lors des césa-
10
riennes (3), mais également sur les cicatrices
d’abdominoplasties réalisées pour chirurgie
plastique (4).
Dans la chirurgie cœlioscopique
Les voies cœlioscopiques abordent la hernie
inguinale par voie postérieure. Les nerfs sont
exposés à l’agrafage dans le “triangle des douleurs” situé en dehors d’un angle délimité par
les vaisseaux spermatiques en bas et en
dedans et par la bandelette ilio-pubienne en
haut. Ce sont le nerf crural, invisible sous le
fascia iliaca, en dehors de l’artère iliaque, la
branche fémorale du nerf génito-fémoral,
proche des vaissaux spermatiques, et le nerf
cutané latéral de la cuisse, plus latéral, en
dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure.
Par la voie extrapéritonéale, le nerf obturateur
est exposé quand il croise le bord inférieur de
la branche ilio-pubienne pour traverser le trou
obturateur.
Dans la chirurgie par voie vaginale
Dans les cures d’incontinence urinaire a
minima par suspension à l’aiguille (Pereyra,
Stamey, Raz), le nerf ilio-inguinal peut être
atteint dans un peu plus de 2 % des cas (5).
L’atteinte est liée à la suture latérale sur le
tubercule pubien dans les cas où le nerf a un
trajet très médial.
Les atteintes du nerf pudendal
Les atteintes du nerf pudendal
lors de la spino-fixation
Dans l’intervention de Richter, la fixation du
fond vaginal est assurée sur le ligament sacroépineux, à proximité de l’épine sciatique. Le
nerf pudendal passe en arrière de ce ligament
et est donc camouflé par celui-ci. Si l’aiguillage
du ligament sacro-épineux se fait trop en profondeur et un peu trop en dedans, le risque est
de traumatiser le nerf pudendal, qui peut être
strangulé ou transfixié. Le tableau clinique est
constitué par des douleurs, des troubles sensitifs unilatéraux avec une hypoesthésie périnéale et des perturbations de la sensibilité
anale pouvant expliquer des troubles de la
continence anale. Cette situation est relativement facile à diagnostiquer, mais il existe des
situations plus trompeuses où les patientes
ont des troubles a minima, de vagues douleurs
périnéales ou anales, voire sciatiques tronquées, des troubles de la continence modérée.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne
Une IRM pourra parfois montrer un hématome
lié à l’atteinte de l’artère pudendale, hématome pouvant être compressif sur le nerf ; ce
peut être éventuellement une réaction inflammatoire ou un traumatisme par écarteur.
Les atteintes du nerf dorsal du clitoris
ou de la verge
Dans la chirurgie vasculaire de l’impuissance,
l’abord pénien peut menacer le nerf dorsal de
la verge et être à l’origine d’une fibrose compressive ou d’un névrome, se manifestant par
une hyperesthésie d’une hémi-verge et d’un
hémi-gland, entraînant une intolérance au
contact local.
Les études anatomiques ont montré que le
passage de la bandelette de Prolène® du TVT
lors de la cure d’une incontinence urinaire d’effort, était susceptible de traumatiser le nerf
dorsal du clitoris, ce qui pourrait expliquer des
douleurs postopératoires de la région clitoridienne.
Les atteintes du nerf périnéal
dans les dissections vaginales
La chirurgie par voie abdominale n’est en principe pas incriminée dans les atteintes des
branches terminales du nerf pudendal car
l’abord ne concerne pas l’aire de distribution
du nerf. Il n’en est pas de même de la chirurgie
par voie vaginale. Dans une étude randomisée
comparant chirurgie du prolapsus par voie
abdominale (cure de cystocèle, suspension
colposacrée avec ou sans urétropexie rétropubienne) et par voie vaginale (cure de cystocèle
et spinofixation avec ou sans colposuspension
à l’aiguille) avec un opérateur unique, Benson
(6) a mesuré la latence distale du nerf pudendal et du nerf périnéal (stimulation par voie
rectale au niveau de l’épine sciatique et recueil
respectivement au niveau de l’anus et du
sphincter strié urétral). Dans les deux groupes,
ces latences distales sont augmentées en préopératoire, traduisant une neuropathie d’étirement, mais, si celles-ci ne se modifient que peu
après chirurgie abdominale, elles sont augmentées significativement dans les interventions avec dissection vaginale et de façon plus
fréquente (respectivement 33 % et 74 %).
Cette étude tend à laisser penser que la dissection vaginale aggrave la neuropathie et
pourrait donc être un facteur d’altération ultérieure de la qualité sphinctérienne.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Zivkovic (7) retrouve des résultats qui vont
dans le même sens en comparant chirurgie
vaginale (hystérectomie vaginale, colpopérinéorraphie, avec ou sans colposuspension à
l’aiguille) et chirurgie cœlioscopique (colposuspension). La latence distale du nerf périnéal
est augmentée dans la chirurgie vaginale et les
valeurs obtenues ne s’améliorent pas à un an,
mais ces altérations ne sont retrouvées que si
une colposuspension à l’aiguille est réalisée ;
c’est donc cette technique qui serait la plus
délétère du fait d’une dissection vaginale plus
étendue.
Les atteintes du nerf fémoral
Les atteintes peropératoires au cours de la chirurgie pelvienne peuvent se voir après chirurgie abdominale ou après chirurgie vaginale.
Les mécanismes en sont différents. Après chirurgie abdominale, on évoque la responsabilité
des écarteurs autostatiques de taille mal adaptée au morphotype du patient, le nerf étant
maintenu écrasé par les bords de l’écarteur.
Après hystérectomie abdominale, le taux d’atteinte crurale irait jusqu’à 11,6 % (8) ; une évolution régressive spontanée est habituelle.
Cette complication et cette explication ont
également été rapportées après cure abdominale de prolapsus rectal (9).
Après hystérectomie vaginale, c’est la position
peropératoire qui est incriminée. Le nerf fémoral peut être comprimé en position gynécologique contre le ligament inguinal ; la prévention consiste à ne pas installer la patiente avec
un excès de flexion, abduction et rotation
externe de hanche (10). L’atteinte peut être,
dans ce contexte, bilatérale.
Au cours des abords cœlioscopiques transpéritonéaux des cures de hernie, le paquet crural,
en dehors de l’artère iliaque, est invisible sous
le fascia iliaca ; il peut donc être menacé par un
agrafage à ce niveau.
Les atteintes du nerf obturateur
Elles ont été rapportées dans les cures de hernies inguinales par voie médiane sous-ombilicale. Elles peuvent être liées à un embrochage
du mandrin de la bandelette TVT lors d’un trajet trop externe. Dans les exérèses ganglionnaires laparoscopiques, des atteintes obturatrices ont été rapportées mais avec un taux
extrêmement bas : 2 cas pour 372 interventions (11).
11
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LES ATTEINTES NEURO-VÉGÉTATIVES
Les troubles de la contraction vésicale
Ils s’expriment par une rétention urinaire, parfois méconnue dans les suites de l’intervention
et qui se révèle alors par des fuites par regorgement. Le mécanisme du trouble est lié à la
dénervation parasympathique avec une acontractilité vésicale. Certaines patientes s’adaptent spontanément en urinant par poussée
abdominale de façon efficace. Il peut s’y associer, en fonction du type de l’atteinte, une
hypotonie sphinctérienne aggravant le risque
de fuites urinaires. Ces atteintes sont en général le fait de chirurgie élargie pour cancer atteignant les lames sacro-recto-génito-pubiennes
et leurs composants vasculo-nerveux. Il peut
s’agir d’hystérectomie élargie ou d’amputation
rectale. Si ces vessies sont acontractiles, elles
sont également de très médiocre compliance
(12) ; ce défaut de compliance peut se développer assez rapidement après la chirurgie. Il
n’est donc pas toujours lié à la radiothérapie
associée mais bien à la dénervation. Il favorise
les fuites et crée une menace pour le hautappareil, surtout si l’incontinence est opérée
puisqu’à ce moment il n’y a plus de fuite pour
protéger les reins.
Dans la chirurgie rectale élargie
L’exérèse du mésorectum constitue un apport
important en matière de chirurgie des cancers
rectaux car le taux de récidive locorégionale
peut être abaissé jusqu’à 4 % alors qu’il était
de 15 à 40 % avec l’exérèse conventionnelle.
Mais le taux élevé de séquelles urogénitales
après exérèse élargie latéralement a amené à
développer depuis le début des années 80 des
interventions prenant en compte le respect de
l’innervation autonome (13, 14). Le mésorectum est constitué par la graisse et les tissus
cellulo-lymphatiques entourant le rectum. Il
contient les lymphatiques et les branches de
division des vaisseaux et des nerfs à destinée
rectale (15).
Les indications thérapeutiques de la chirurgie
d’exérèse rectale tiennent compte de ces données. L’exérèse totale du mésorectum est indiquée dans la chirurgie du cancer du rectum en
partie ou totalement sous-péritonéale. Les
dépôts tumoraux sont parfois sans continuité
avec la tumeur et sont alors distaux, mais
jamais à plus de 4 cm d’où une marge de sécu-
12
rité distale de 5 cm. La résection totale n’est
pas justifiée pour les tumeurs du tiers supérieur du rectum où la section distale du mésorectum est faite 5 cm sous le pôle inférieur de
la tumeur. La préservation de l’innervation ne
doit pas se faire au détriment du risque de récidive locorégionale et conduit à deux types de
raisonnements. Pour les auteurs japonais (16),
la crainte d’un envahissement ganglionnaire
latéral justifie une attitude adaptée au stade
de la classification NTM :
– préservation totale des nerfs pour les
tumeurs T2 dans l’optique d’une conservation
des fonctions d’érection, d’éjaculation et de
miction ;
– résection des nerfs hypogastriques et préservation des nerfs pelviens pour les tumeurs T3
dans l’optique d’une conservation des fonctions d’érection et de miction ;
– préservation partielle des nerfs pelviens en
cas d’adénopathies métastatiques dans l’optique d’une conservation de la miction.
En fait, il n’y a pas d’étude randomisée pour
justifier ce schéma thérapeutique à la carte.
Dans la pratique habituelle (17), la préservation de l’innervation autonome paraît indiquée
pour toutes les tumeurs qui ne débordent pas
les parois latérales du mésorectum. La présence d’adénopathies ne modifie pas cette
attitude sauf si elles débordent latéralement
les limites du mésorectum.
Pour les tumeurs T3 (débordant le mésorectum) et T4 fixées ou en voie de fixation, même
si le pronostic est dominé par le risque de survenue de métastases à distance, la seule
résection à visée curative envisageable est une
résection étendue emportant les plexus. En cas
de débordement unilatéral, la préservation
controlatérale des nerfs est cependant possible en espérant ne pas compromettre l’évacuation vésicale et l’érection.
Dans les hystérectomies élargies
Comme dans les prostatectomies radicales et
la chirurgie rectale, des techniques préservatrices se développent actuellement de façon à
limiter la dénervation en préservant les innervations parasympathique et sympathique.
Certains auteurs identifient en laparoscopie le
contingent neurogène des ligaments cardinaux
contenant des fibres des nerfs du plexus hypogastriques inférieurs et leurs anastomoses
avec les nerfs pelviens. C’est l’artère rectale
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne
médiale qui sert de ligne de démarcation entre
la zone vasculaire et la zone nerveuse. Ces
techniques de préservation, évaluées par une
étude randomisée, montrent une récupération
beaucoup plus rapide des mictions (18). Des
études immuno-histo-chimiques (19) ont
confirmé l’importance des fibres sympathiques
dans les ligaments de soutien utérin (utérosacrés) ; d’autres études par stimulation électrique peropératoire et mesure de pressions
intra-vésicales (20) ont montré la richesse des
fibres parasympathiques dans les ligaments
vésico-utérins.
Ainsi, ces techniques de préservation des nerfs
autonomes intrapelviens permettent une
meilleure préservation de la fonction vésicale.
Les troubles de l’éjaculation
La disparition de l’éjaculation peut être tout à
fait isolée du fait d’une atteinte des fibres sympathiques à des niveaux variables. Ces situations peuvent poser des problèmes thérapeutiques chez les hommes jeunes ayant des
désirs de procréation. Elles peuvent survenir
après curage ganglionnaire pour cancer du testicule, par exemple, ou après recto-sigmoidectomie (pour tumeur cancéreuse, polypose
adénomateuse familiale, recto-colite hémorragique, maladie de Crohn rebelle, diverticuloses
compliquées...).
Les troubles de l’érection
La situation la plus habituelle est la dysérection survenant après prostatectomie radicale.
Elle est pratiquement obligatoire du fait de l’atteinte des nerfs caverneux expliquant le développement de techniques neuropréservatrices
d’efficacité variable.
Les troubles de l’érection après résection
transurétrale de prostate sont des mécanismes
plus obscurs, souvent considérés comme
psychogènes. Il n’est pas exclu cependant qu’il
y ait d’authentiques lésions neurogènes
iatrogènes au niveau des fibres nerveuses
péniennes de faible calibre (21).
Les constipations
Il est toujours difficile d’affirmer l’origine neurogène d’une constipation. C’est donc souvent
une hypothèse évoquée dans le démembrement des causes possibles de cette constipation.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Après rectopexie, la constipation est trois fois
plus fréquente. La dénervation est l’un des
mécanismes pouvant être impliqué. En effet,
cette constipation est plus fréquente quand la
mobilisation du rectum est complète, c’est-àdire quand la section des ailerons latéraux du
rectum dans lesquels court le plexus nerveux
hypogastrique est totale. Cela a été montré
dans des groupes avec et sans préservation des
ailerons mais les récidives sont plus fréquentes
quand les ailerons sont préservés (22).
Après hystérectomie, la survenue ou l’aggravation d’une constipation sont souvent considérées comme liées à des lésions neurogènes,
mais associées à des mécanismes fonctionnels. L’efficacité du biofeedback dans le traitement de ces constipations donne plus de
valeur à ces facteurs fonctionnels qu’aux supposées lésions neurogènes (23).
Après promonto-fixation pour cystocèle (intervention de Scali) ou rectocèle, on peut voir
apparaître des constipations parfois sévères.
C’est au niveau de la promonto-fixation ellemême que pourrait avoir lieu l’atteinte du
plexus hypogastrique supérieur probablement
responsable.
APPROCHE THÉRAPEUTIQUE
Nerfs somatiques
Identifier le mécanisme
Le traumatisme direct peropératoire
On y pense simplement quand l’atteinte neurologique est identifiée immédiatement après
l’intervention.
Compression nerveuse ou névrome ?
Le problème se pose essentiellement pour les
nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.
Le syndrome de compression nerveuse est
caractérisé par une douleur de la fosse iliaque,
irradiant vers la partie haute et interne de la
cuisse, la partie proximale du scrotum ou de la
grande lèvre ; la douleur est aggravée par la
mise en tension des muscles abdominaux.
L’hyperextension ou la rotation interne de
hanche peuvent majorer la douleur ; la flexion
la diminue et la patiente peut prendre une attitude antalgique avec une posture courbée et
une boiterie antalgique.
Un névrome ne donnera pas des douleurs aussi
mécaniques mais beaucoup plus de douleurs
13
d o s s i e r
spontanées avec des décharges paroxystiques,
en éclair, une intolérance au frottement, des
douleurs nocturnes et, surtout, un point
gâchette extrêmement sensible situé sur le trajet nerveux. Le névrome peut parfois être palpé
directement.
Déafférentation
Les douleurs de déafférentation sont beaucoup plus constantes, peu influencées par les
facteurs mécaniques. C’est au niveau testiculaire qu’elles sont les plus fréquentes mais
aussi les plus rebelles. Les douleurs testiculaires secondaires à l’atteinte de la branche
génitale du nerf génito-fémoral prennent parfois une tonalité de brûlure extrêmement violente et invalidante faisant évoquer ces phénomènes de déafférentation. Après neurectomie
proximale, les irradiations douloureuses testiculaires sont celles qui sont les plus susceptibles de persister (24).
Préciser l’évolutivité
L’EMG permet d’apprécier la fonction des
axones et des fibres musculaires et les différents types de souffrance axonale : aiguë (activité spontanée de dénervation, grande pauvreté des tracés), souvent par traumatisme
récent ; subaiguë (association d’une dénervation et de potentiels de réinnervation) ; dénervation chronique (grands potentiels d’unités
motrices battant à fréquence accélérée), souvent séquellaire. L’EMG n’est cependant réalisable que pour les nerfs ayant une fonction
motrice.
L’importance d’une infiltration test
Il est extrêmement simple de réaliser une infiltration test avec des anesthésiques locaux
(bupivacaïne ou lidocaïne) quand il existe un
signe de Tinel. L’infiltration est alors réalisée
loco dolenti, ce qui relativise la difficulté de diagnostic entre nerfs ilio-inguinal et génito-fémoral. Un test est positif quand la douleur déclenchée par la pression locale ou par certains
mouvements disparaît le temps de l’anesthésie
locale ; il prend encore plus de valeur si les irradiations douloureuses à distance disparaissent
aussi. Ce simple test permet d’affirmer que le
problème est situé au niveau de la paroi musculaire et qu’il n’est pas intra-pelvien, évitant
ainsi beaucoup de reprises chirurgicales ou de
cœlioscopies exploratrices diagnostiques.
14
Les infiltrations tests sont réalisées dans les
atteintes du nerf ilio-inguinal là où existe un
signe de Tinel, dans la partie parapubienne,
par exemple, quand l’atteinte a lieu après cure
d’incontinence urinaire d’effort par colposuspension à l’aiguille (l’infiltration a alors lieu
2,5 cm latéralement et au-dessus du tubercule
pubien [25]) ; 56 % des patients sont améliorés durablement avec une seule infiltration.
Cette infiltration est associée à une injection
locale de corticoïdes. L’efficacité de cette infiltration, ne serait-ce que pendant quelques
semaines, permet de penser qu’il s’agit bien
d’un syndrome de compression chronique et
non d’un névrome ou d’une déafférentation.
Cette infiltration peut être renouvelée à deux
ou trois reprises ; mais au-delà, il est légitime
d’envisager un traitement chirurgical.
La possibilité d’une neurolyse
La neurolyse consiste à libérer le tronc nerveux
de tous les facteurs compressifs locaux. Le
terme de neurolyse est équivoque : en aucun
cas il ne s’agit de couper le nerf (neurotomie
ou neurectomie). L’intervention est réalisée au
cours d’une brève anesthésie, en général dans
le cadre d’une hospitalisation de jour. Il n’y a
aucune morbidité. Dans notre expérience, les
neurolyses ilio-inguinales sur cicatrices donnent d’excellents résultats (14 guérisons sur
16 nerfs opérés).
La neurectomie proximale ilio-inguinale ou iliohypogastrique a pu être proposée après échec
de l’exploration de la zone cicatricielle à la
condition qu’un bloc anesthésique paravertébral soit positif (26). L’abord se fait au niveau
du flanc comme pour une sympathectomie
lombaire. Les résultats publiés sont encourageants puisque favorables dans 77 % des cas
avec un recul minimal de 8 mois au prix d’une
hypoesthésie du scrotum ou d’une grande
lèvre, d’un triangle cutané au niveau fémoral et
d’une abolition du réflexe crémastérien mais
sans paresthésie douloureuse ni douleur de
déafférentation secondaire.
Cette neurectomie peut également être réalisée
en rétropéritonéal par voie endoscopique (27).
Nerfs végétatifs : des traitements
symptomatiques
Ces traitements symptomatiques sont classiques et ne seront donc pas développés.
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
Les séquelles fonctionnelles de la chirurgie pelvienne
Rappelons simplement que l’autosondage
intermittent est sûrement la meilleure méthode
de traitement des rétentions urinaires des vessies dénervées. Cet autosondage est en général assez facilement appris par ces patients qui
n’ont pas de handicap neurologique.
Les constipations méritent d’être analysées et
seront traitées selon leurs mécanismes :
constipation de transit (après promonto-fixation, par exemple) ou constipation terminale
(après dénervation rectale).
La prise en charge des troubles sexuels (28) a
été modifiée par l’apport du sildénafil mais
c’est dans ces indications que le produit est le
moins actif, probablement du fait de la dénervation et du possible développement d’une
atrophie des corps caverneux. Les injections
intra-caverneuses de drogues vaso-actives
sont plus efficaces.
Une attention particulière mérite d’être portée
aux troubles de l’éjaculation par atteinte des
fibres sympathiques hypogastriques. Chez les
sujets jeunes, chez lesquels aucune congélation spermatique préalable n’a été réalisée, la
prise en charge actuelle repose sur une anesthésie générale au cours de laquelle est réalisée une électroéjaculation (qui serait douloureuse). Celle-ci est habituellement efficace
mais, en cas contraire, une ponction épididymodéférentielle est toujours possible dans le
même temps, au cours de la même anesthésie.
Les progrès de la congélation spermatique et
des aides médicales à la procréation permettent de congeler ces spermes dont la mobilité
est en général très altérée, ne serait-ce que du
fait de la période d’anéjaculation prolongée.
L’insémination avec les paillettes obtenues
pourra se faire in vitro ou de plus en plus fréquemment par injection intra-cytoplasmique.
est beaucoup plus difficile et ce sont surtout
les chirurgies pelviennes élargies qui ont pour
conséquence des dysfonctionnements vésicosphinctériens qui méritent d’être pris en
charge. Des techniques neuro-préservatrices
se développent dans les différents types de
chirurgie : hystérectomie élargie, amputation
rectale ou prostatectomie radicale.
Enfin, il reste souvent des mécanismes d’atteinte neurologique supposée qu’il est difficile
de prouver avec certitude ; par exemple, pourquoi certaines patientes ne perçoivent-elles
plus le besoin d’uriner après une colposuspension selon Burch ?
Une meilleure approche de ces complications
végétatives mériterait d’avoir des techniques
d’exploration des nerfs végétatifs performantes,
ce qui n’est pas le cas actuellement.
!
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CONCLUSION
Il est important de dépister ces complications
neurologiques de la chirurgie pelvienne car
elles peuvent avoir des conséquences thérapeutiques. Dans les atteintes des nerfs somatiques et sensitivo-moteurs, c’est surtout dans
les douleurs persistantes lors d’atteintes cicatricielles que le diagnostic doit être porté car
un traitement par infiltrations ou par neurolyse
peut permettre des guérisons.
Dans les atteintes végétatives, le diagnostic
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2-3, vol. II - septembre 2002
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