Formulaire de demande de subvention pour l`achat d`un vélo pliant

Formulaire de demande de subvention pour l'achat d'un vélo pliant
L'Agence de mobilité du Nord-Isère sensibilise les habitants du territoire afin de les inciter à se
déplacer autrement qu'en voiture individuelle. Dans ce cadre, O¶$JHQFH a décidé de dédier une
enveloppe budgétaire pour subventionner des achats de vélos pliants.
L'aide à l'achat d'un vélo pliant neuf s'élève à 25% du coût du vélo, dans la limite de 200¼ (OOH
s'adresse à tous habitants des 9 EPCI : Isle Crémieu, Pays des Couleurs, Balmes Dauphinoises,
Vallons de La Tour, Vallons du Guiers, Bourbre-Tisserands, Vallée de l'Hien, Région SaintJeannaise et la CAPI.
L e demandeur
Nom «.....................................
Prénom «
Adresse «.................
Code postal «« Ville «
Téléphone «
Adresse email «....................................................................................
Date
Signature
Documents à fournir avec ce formulaire :
une photocopie de la carte d'identité
une photocopie d'un justificatif de domicile de moins de trois mois
le présent formulaire de demande de subvention dûment complété et signé
la convention datée et signée, en deux exemplaires
le questionnaire mobilité rempli
deux enveloppes marquées à votre adresse (pour l'envoi du bon de participation et du chèque
d'aide à l'achat).
E ngagement
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce dossier, ainsi que la sincérité
des pièces jointes. Toute fausse déclaration entraînera la nullité de la demande et la restitution du
montant d'aide à l'achat.
Je m'engage à utiliser le vélo pliant de manière régulière, sur mes déplacements quotidiens, par
exemple : domicile ± travail, pendant au moins toute la durée de la convention, soit 3 ans.
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/H«««.......
Signature
Agence de Mobilité du Nord-Isère
22 rue de l'hôtel de Ville 38110 La Tour du Pin
[email protected]
04-74-96-79-35
Convention relative à l'attribution d'une aide à l'achat aux acquéreurs
d'un vélo pliant neuf
ENTRE
L'Agence de Mobilité du Nord-Isère, association loi 1901 pour la promotion des mobilités
alternatives à la voiture individuelle, représentée par M. Pascal 1¶.$28$ et domiciliée au 22 rue
de l'hôtel de ville 38110 La Tour du Pin,
d'une part,
ET
Madame/Monsieur :
domicilié(e) :
ci après nommé le « bénéficiaire »
d'autre part,
IL EST CONVENU CE QUI SUIT
A rticle 1 : objet de la convention
La présente convention a pour objet de définir les droits et obligations de l'Agence de Mobilité du
Nord-Isère et du bénéficiaire, liés à l'attribution d'une aide à l'achat, ainsi que ses conditions d'octroi
pour l'acquisition d'un vélo pliant neuf à usage personnel.
A rticle 2 : Nombre et modèle de vélo pliant
Les vélos concernés par cette mesure sont des vélos pliants.
Ils se caractérisent par des systèmes de pliage qui permettent de compacter le vélo, pour des usages
spécifiques : facilité de transport et rangement aisé.
L'Agence de Mobilité du Nord-Isère propose une aide à l'achat de vélos pliants dans le cadre de la
promotion de la multimodalité, c'est à dire la combinaison de plusieurs modes de transport, comme
par exemple : train + vélo / car + vélo / voiture + vélo.
Le bénéficiaire ne peut solliciter l'octroi d'une subvention que pour l'achat d'un seul vélo pliant.
A rticle 3 : E ngagement de l'Agence de Mobilité du Nord-Isère
L'Agence de Mobilité du Nord-Isère, en vertu des décisions votées lors de l'Assemblée Générale du
11 avril 2013, SXLVGHVGpFLVLRQVYRWpHVORUVGX&RPLWpG¶$GPLQLVWUDWLRQGXRFWREUH verse
au bénéficiaire une aide de 25% du prix d'achat TTC du vélo pliant neuf, dans la limite de 200¼SDU
pièce.
L'engagement de l'Agence de Mobilité du Nord-Isère est valable dans la limite de l'enveloppe
budgétaire votée pour cette opération.
Agence de Mobilité du Nord-Isère
22 rue de l'hôtel de Ville 38110 La Tour du Pin
[email protected]
04-74-96-79-35
A rticle 4 : Conditions de versement de la subvention
Afin de bénéficier de l'aide à l'achat d'un vélo pliant, le bénéficiaire doit suivre les étapes suivantes :
1/ Imprimer, remplir et signer toutes les pièces du dossier de demande d'aide à l'achat et l'envoyer à
l'Agence de Mobilité du Nord-Isère, 22 rue de l'hôtel de ville 38110 La Tour du Pin.
2/ Le bénéficiaire recevra en retour un bon de participation à l'achat d'un vélo pliant. Ce bon permet
de « réserver » l'aide et il est valable un mois à partir de sa date d'édition. Le bénéficiaire devra
payer la totalité du montant du vélo lors de l'achat.
3/ Une fois l'acquisition effectuée, le bénéficiaire fait parvenir à l'Agence la facture d'achat du vélo,
GDQVXQGpODLG¶un mois après la date d'édition du bon de participation à l'achat ± cachet de la poste
faisant foi.
4/ A réception de la facture, l'Agence valide le dossier et renvoie un chèque au bénéficiaire,
correspondant à 25% du prix du vélo et à hauteur maximale de 200¼
Le bénéficiaire est, à l'exclusion de toutes autres personnes, une personne physique majeure résidant
sur le territoire de l'Agence de Mobilité du Nord-Isère.
Le vélo pliant devra impérativement être acheté chez un vendeur de vélo ODEHOOLVpSDUO¶$JHQFHGH
Mobilité du Nord-Isère, dont la liste est disponible en annexe à ce document.
Tout achat effectué chez un vendeur non labellisé ne permettra pas de valider le dossier.
/¶DLGHjO¶DFKDWQHSRXUUDrWUHYHUVpHTXHSRXUGHVYpORVDFKHWpVDSUqVOHer juin 2013, preuve par
ODIDFWXUHG¶DFKDW
A rticle 5 : obligations du bénéficiaire
Le bénéficiaire devra envoyer un dossier complet comprenant toutes les pièces demandées, à
savoir :
le formulaire de la demande dûment complété et signé
deux exemplaires de la présente convention signée portant la mention manuscrite « lu et
approuvé »
la photocopie de la carte d'identité
la photocopie d'un justificatif de domicile de moins de trois mois
le questionnaire mobilité
deux enveloppes portant le nom et l'adresse du bénéficiaire
Le bénéficiaire de la subvention peut être une personne distincte de l'acquéreur si ce dernier est
mineur ; dans ce cas, il doit justifier qu'il en est le représentant légal.
Dans le cas où le bénéficiaire est le représentant légal de l'acquéreur mineur, en plus des éléments
mentionnés ci-dessus, fournir une attestation sur l'honneur qu'il est bien le représentant légal du
mineur acquéreur et une attestation d'hébergement justifiant le domicile de l'acquéreur, au même
nom, prénom et adresse que ceux figurant sur la facture d'achat.
Agence de Mobilité du Nord-Isère
22 rue de l'hôtel de Ville 38110 La Tour du Pin
[email protected]
04-74-96-79-35
Le bénéficiaire s'engage à avoir un usage régulier et utilitaire du vélo pliant pour lequel il a
bénéficié d'une aide.
Il pourra répondre aux éventuels questionnaires qui pourraient lui être adressés par l'Agence
pendant la durée de vie de la convention. Ces questionnaires permettent à l'Agence d'évaluer l'effet
de ce dispositif de subvention sur la pratique du vélo et de la multimodalité.
A rticle 6 : durée de la convention
La convention entre en vigueur à compter de la signature par les deux parties de la présente, pour
une durée de 3 ans.
Fait à
En deux exemplaires,
Le
Pour l'Agence de Mobilité du Nord-Isère
Agence de Mobilité du Nord-Isère
22 rue de l'hôtel de Ville 38110 La Tour du Pin
Pour le bénéficiaire
[email protected]
04-74-96-79-35
Q uestionnaire mobilité
1/ M ieux vous connaître
Prénom .................................................................. 1RP«
$GUHVVH«............................. &3«9LOOH«
0DLO«............................
AgH« Sexe
Féminin
Masculin
Catégorie professionnelle :
Employé, ouvrier
Artisan, commerçant, agriculteurFKHIG¶HQWUHSULVH
Sans activité professionnelle
Autres
Cadres, professions intermédiaires
Etudiant
Retraité
Précisez ici votre profession ««««««««««««««««««««««««««««
Nom de votre entreprise* «...............................
Adresse de travail/étude «.......................
Distance entre votre domicile et votre lieu de travail/étude/activité :
- de 2km
2 à 5 km
5 à 7 km
Agence de Mobilité du Nord-Isère
22 rue de l'hôtel de Ville 38110 La Tour du Pin
7 à 10km
10 à 15km
15 à 20km
+20km
[email protected]
04-74-96-79-35
2/ Q uelles sont vos habitudes de déplacement domicile-travail/domicile-étude avant l'achat
d'un vélo pliant et celles envisagées après l'achat. Si vous utilisez plusieurs modes de transport
en combiné, indiquez par un chiffre l'ordre d'utilisation.
(E xemple : je pars en vélo de chez moi pour aller à la gare prendre le train et je finis à pied, noter « 1 » dans la
case vélo, « 2 » dans la case train, « 3 » dans la case marche à pied..)
Avant achat
Après achat
Marche à pied
Trottinette
Vélo
Moto, scooter, cyclomoteur
Bus du réseau RUBAN
Bus d'un autre réseau (préciser)
Car TransIsère
Covoiturage
TER
Voiture individuelle
Autres (précisez)
3/ A quelle fréquence pensez-vous utiliser votre vélo pliant pour les déplacements pendulaires
(domicile ± travail) ?
Tous les jours, ou presque
Au moins une fois par semaine
Occasionnellement
4/ Si vous êtes usager du train :
a) Q uelle est votre gare de départ ? «.................................................................................
Votre gare d'ar rivée ? «
b) Avez-vous connaissance des consignes à vélo (individuelle ou collective) présentent dans
votre gare ? (entourez la réponse) oui
/
non
c) Utilisez-vous la ou les consignes à vélo (individuelle ou collective) présente(s) dans votre
gare ? (entourez la réponse)
oui
/
non
Agence de Mobilité du Nord-Isère
22 rue de l'hôtel de Ville 38110 La Tour du Pin
[email protected]
04-74-96-79-35
5/ E n plus de vos déplacements pendulaires (ex : domicile ± travail), quels autres usages
envisagez-vous faire du vélo pliant ?
Tous les jours ou
presque
Au moins une fois A l'occasion
par semaine
Jamais
Loisirs
Vacances
Achats, courses
Démarches administratives, médecins, etc.
Déplacements professionnels
6/ Pour quelles raisons avez-vous décidé d'acheter un vélo pliant ?
«..............................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
7/ L a subvention accordée par l'Agence de Mobilité du Nord-Isère a-t-elle été :
décisive dans mon achat
un élément de choix parmi d'autres
n'a pas eu d'incidence sur mon achat déjà programmé
8/ Q uelle influence les conditions climatiques vont-elle avoir sur l'utilisation de votre vélo ?
Faible
moyenne
forte
9/ Remarques et suggestions
«..................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
*facultatif
Agence de Mobilité du Nord-Isère
22 rue de l'hôtel de Ville 38110 La Tour du Pin
[email protected]
04-74-96-79-35
A nnexe ± liste des vélocistes labellisés
C ulture vélo C harancieu
Route de Grenoble, ZI Les Eplagnes
38490 CHARANCIEU (Les Abrets)
Tel : 04-76-32-12-19
[email protected]
Espace Loisirs C ycles
17 avenue Alsace Lorraine
38110 LA TOUR DU PIN
Tel : 04-74-83-35-65
[email protected]
C ycl'O xygène
1 chemin de la clapezine
38510 PASSINS
Tel : 04-74-27-22-57
[email protected]
Store Bike
17 rue de la république
38440 St Jean de Bournay
Tel : 09-81-93-07-22
[email protected]
C ycles W heel
5 place François 1er
38460 Crémieu
Tel : 04 27 54 94 33
Veloland Bourgoin Jallieu
ZAC de la Maladière
Rue Léon Serpollet
38300 Bourgoin-Jallieu
Tel : 04-74-43-82-70
Locavelec 80 rue René Duchamp 38110 St Clair de La Tour Tel : 06-­‐74-­‐42-­‐39-­‐50 Bouticycles
23 rue du Dauphiné
38230 Tignieu-Jameyzieu
Tel : 04-72-45-66-92
Agence de Mobilité du Nord-Isère
22 rue de l'hôtel de Ville 38110 La Tour du Pin
[email protected]
04-74-96-79-35