QUESTIONNAIRE MEDICAL

MALADIES VALVULAIRES
CARDIAQUES
QUESTIONNAIRE MEDICAL
(À compléter par le Médecin traitant)
IMPORTANT : Afin de permettre une étude plus rapide, il est indispensable de joindre à ce document, une copie
du dernier compte rendu cardiologique datant de moins de 1 an, ainsi qu’une copie des comptes rendus des
examens complémentaires réalisés.
COORDONNÉES DU PROPOSANT
Civilité : M. Mme Mlle
Nom : . ........................................................................................ Prénom : . ...........................................................................................
Nom de jeune fille : . ...................................................... Profession : .....................................................................................................
Date de naissance : ........................................ Lieu de naissance : .........................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................................
DONNÉES MÉDICALES DU PROPOSANT
ANTECEDENTS ET HISTORIQUE DE LA MALADIE :
............................................................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................
DONNÉES GÉNÉRALES :
Poids :........................ kg Taille : ......................... cm T.A. : Max : . .................. Min : ...................... mmHg
EXAMEN CLINIQUE
OUI
NON
COMMENTAIRES
Existe-t-il :
une dyspnée d’effort ?
Si oui, préciser la classe fonctionnelle NYHA : .........
des douleurs précordiales ? ....................................................................................
des œdèmes ?
des troubles du rythme cardiaque ?
Si oui, quand ? . ..........................................................
Y a-t-il eu une crise d’œdème pulmonaire ?
Les bruits du cœur sont-ils anormaux ?
Existe-t-il un souffle cardiaque ?
Systolique ? ................. Diastolique ? .......................
Si oui, intensité et irradiation : ..................................
....................................................................................
Le pouls des artères radiales et pédieuses est-il
impalpable ou affaibli ?
EXAMEN ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUE
Electrocardiogramme effectué le : ............ /............... / . ........................
Rythme : nature ? . .................................................................
Fréquence ? ...............................................................................
Onde P : durée ? . ........................................................................
Intervalle PR : durée ? ...............................................................
Complexe QRD : durée ? ........................................... axe ? ..................................................... forme ? ..................................................
Segment ST : . ..................................................................................... Onde T : . ...................................................................................
Intervalle QT : ........................................................................................................................................................................................................
Existe-t-il :
une onde Q pathologique ? . ..............................................................................................................................................................................
un bloc de branche ? ........................................ Nature ? .......................................................................................................................
des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire ? . ..................................................................................................................................
NOTA :
Existe-t-il un enregistrement pouvant servir de point de comparaison ? . ..........................................................................................................
Si oui, est-ce que le tracé s’est modifié et comment ? .........................................................................................................................................
EXAMEN ECHOCARDIOGRAPHIQUE
Compléter ci-dessous ou joindre le compte-rendu détaillé du cardiologue Echocardiographie effectué le : .............. /.................. / . ........................
a) Biométrie :
Biométrie :
DIASTOLE :
SYSTOLE :
Aorte : ...................................... mm
Ventricule gauche ................................. mm
................................. mm
Septum interventriculaire ................................. mm
Paroi postérieure ................................. mm
Oreillette gauche : ................... mm
F.E.V.G. : ................................... %
b) Étude des valves :
Aortique Description : .........................................................................................................................................................................
Vmax : . ........................................................................................ m/s
Gradients max : . ................. mmHg Moy : .................... mmHg
Surface fonctionnelle : . .............................................................. cm
Fuite : ..............................................................................................
2
b) Étude des valves :
Mitrale Description : . .......................................................................................................................................................................
Vmax : . ........................................................................................ m/s
Gradients max : . ................. mmHg Moy : .................... mmHg
Surface fonctionnelle : . .............................................................. cm
Fuite : ..............................................................................................
2
b) Étude des valves :
Tricuspide Description : .........................................................................................................................................................................
Fuite : .................................................... Vmax : . ........................................ m/s PAP systolique : ............................... mmHg
b) Étude des valves :
Pulmonaire Description : . .......................................................................................................................................................................
Fuite : .................................................... Vmax : . ........................................ m/s PAP systolique : ............................... mmHg
CONCLUSION :
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................
QUESTIONS RÉSERVEES AUX PROTHÈSES VALVULAIRES
PRÉCISIONS : ..........................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
DATE(S) :
1ère intervention : ............... / ............... / ........................
2ème intervention : ............. / . ............. / . .......................
(éventuelle)
SIÈGE :
Mitral
Aortique
TYPES :
Tricuspide
OUI
NON
Évolution clinique : ....................................................
Mécanique :
....................................................................................
Saint-Jude
....................................................................................
Autre
....................................................................................
Bioprothèse :
....................................................................................
Autre :
....................................................................................
CHIRURGIE CONSERVATRICE DES VALVES
Évolution clinique : ....................................................
Commissurotomie :
Annuloplastie :
....................................................................................
Valvuloplastie :
....................................................................................
Une ré-intervention est-elle envisagée ?
Motif et date : .............................................................
....................................................................................
TRAITEMENT MÉDICAL
Initial : .................................................................................................
Actuel : ................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
CONCLUSIONS CLINIQUES
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (PATHOLOGIES ASSOCIEES)
Maladie coronaire : ..............................................................................................................................................................................................
Maladies neurologiques (AVC, …) : ......................................................................................................................................................................
Antécédents d’endocardite : ................................................................................................................................................................................
Résultats biologiques :.........................................................................................................................................................................................
créatininémie : …………………. mg / L glycémie : ……………….……. g / L hémoglobine ………. ….……. g / 100 ml
La Compagnie invite la personne à assurer à communiquer au Médecin-Conseil, sous pli confidentiel, les divers documents médicaux en sa possession et susceptibles de faciliter l’appréciation de son
état de santé. Ceci pourra éviter éventuellement une visite médicale ou d’autres examens que la Compagnie se réserve le droit de demander lors de la souscription d’un contrat.
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A ........................................ , le ...... /...... / . .........
Signature et cachet du Médecin examinateur
Signature du proposant
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QM maladies valvulaires 1215
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