RENSEIGNEMENTS DU JOUEUR RENSEIGNEMENTS DES

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
SAISON 2016/2017
RENSEIGNEMENTS DU JOUEUR
NOM : ………………………….......................Prénom : ........................................................
Photo
d’identité
Date et lieu de naissance : le ……………………............ à ..................................................
Adresse : ……………………………………………………………………………………………
......…………………………………….……….…………………………………………...............
Code postal : ……………………….............. VILLE : …………………………………………………….…..
Taille vêtements : ……………………………………………………. Pointure : …………………………….
Allergies ou maladies particulières : …………………………………………...............................................
………………………………………………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS DES PARENTS
PERE
MERE
Nom : ……………………………………………
Nom : …………………………………………..
Prénom : ………………………………………..
Prénom : ……………………………………….
Profession : …………………………………….
Profession : ……………………………………
N° téléphone : ………………………………….
N° téléphone : …………………………………
Adresse (si différente du joueur) :
Adresse (si différente du joueur) :
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
……………………………………………………
…………………………………………………..
E-mail : ………………………………………….
E-mail : …………………………………………
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné Mme, M. …………………………………………….., autorise mon fils / ma fille (rayer la
mention inutile) à pratiquer le football au sein de l’Association Sportive de Bozel Football
(entrainements et compétitions).
AUTORISATION D’INTERVENTION MEDICALE
Je soussigné Mme, M. …………………………………………….., autorise le médecin-responsable à
pratiquer ou à faire pratiquer toute intervention qui s’avèrerait indispensable ainsi qu’à donner les
soins nécessaires en cas d’urgence.
N° de sécurité sociale des parents : …………………………………………………………………..
AUTORISATION DE TRANSPORT
Je soussigné Mme, M. …………………………………………….., autorise les dirigeants, éducateurs ou
parents accompagnateurs à transporter mon enfant lors des entrainements ou des compétitions.
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné Mme, M. …………………………………………….., autorise le club à diffuser l’image de
mon enfant sur les supports photos, vidéo ou internet en lien avec ses activités au sein de l’AS Bozel.
COTISATION (cochez la case correspondant à votre enfant)
U7 (né(e) en 2010 ou 2011) :
U9 (né(e) en 2008 ou 2009) :
U11 (né(e) en 2006 ou 2007) :
U13 (né(e) en 2004 ou 2005) :
 U15 (né(e) en 2002 ou 2003) :




125 €uros
160 €uros
160 €uros
160 €uros
160 €uros
Le prix de la cotisation inclus
la vente du carnet de tombola
d’une valeur de 30€ (seuls
les talons seront à rendre)
2 enfants ou plus dans la même famille = 125 €uros à partir de la 2ème licence
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER D’INSCRIPTION
JOUEURS LICENCIES
JOUEURS NON-LICENCIES
 Fiche de renseignements
 Cotisation correspondant à la catégorie
de votre enfant
 Formulaire de demande de licence
dûment rempli
 Fiche de renseignements
 Cotisation correspondant à la catégorie
de votre enfant
 Formulaire de demande de licence
dument rempli
 Copie carte d’identité ou livret de famille
Fait à : …………………………………….
Le :
………………………………………..
Signatures des parents :
(précédée de la mention "lu et approuvé")
Siège : LA VANOISE CAFE – Rue Jean Jaurès – 73350 BOZEL – Tél : 04.79.22.09.14
Site internet : www.bozel-foot.com – Courriel : [email protected]
N° d’affiliation : 519 473 – Agrément ministériel : 73.S.9.91