DOSSIER DE CANDIDATURE ANNÉE UNIVERSITAIRE 2017/2018

DOSSIER DE CANDIDATURE
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2017/2018
N° Etudiant : _______________
(à remplir par l’administration)
I.N.E. Obligatoire : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|
ou BEA (voir relevé des notes du BAC)
Formation par l’apprentissage “Énergie Risques et Environnement”
Option choisie (Dans le cas d'une candidature multiple, numéroter les options choisies dans l'ordre de préférence) :



Photo d’identité
Ingénierie et gouvernance des risques
Ingénierie de la qualité
Coller ici
Maîtrise de l’efficacité énergétique
A – IDENTITÉ
 1.  Madame
2.  Monsieur
 Nom de Naissance : __________________________________________________________________________________
 Prénom 1 : ______________________________________ Prénom 2 : _________________________________________
 Nom Marital : _______________________________________________________________________________________
 Date de Naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
 Lieu de Naissance : ___________________________________________________________________________________
 N° de Département de Naissance (code 1) : |__|__|__|
 Nationalité (code 2) : |__|__|__|
Pays (code 2) : ____________________________________________________
 Situation de famille : 1.  Célibataire 2.  en Couple
3.  Marié(e) 4.  Enfants à charge
B – COORDONNÉES (en capitales d’imprimerie)
 Adresse fixe
 Adresse étudiante
Adresse _________________________________________
Adresse :
____________________________________________
________________________________________________
_____________________________________________________
C.P. / Ville :_______________________________________
C.P. / Ville : ___________________________________________
Pays (code 2) |__|__|__| ___________________________
Tél. Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tél. Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tél. Port. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse mail : ____________________________________
 Personne à contacter en cas d’urgence
Nom (Père, Mère, Tuteur) :___________________________________
Adresse : __________________________________________
Tél. Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
_______________________________________________________
Tél. Port. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
C.P. / Ville _______________________________________________________
NB : Merci de communiquer au service scolarité tout changement d’adresse en cours d’année.
Dossier à renvoyer au CFSA Hubert Curien – BP 54 – 25, rue Louis Mallet – 18001 BOURGES Cedex
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PP 005 Sélection des étudiants
C – DIPLÔME D’ACCÈS A L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
 Baccalauréat
 S.
 S.T.I.
 Autre (préciser)______________
 Année d’obtention : |__|__|__|__|
 Mention Bac :  TB B  AB P
Nom du Lycée : __________________________
 Académie : __________________________ Ville : ______________________ Département |__|__|__|
D – PREMIERE INSCRIPTION DANS L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR FRANÇAIS
 Année de première inscription dans l’enseignement supérieur : |__|__|__|__|
 Nom de l’établissement : ______________________________________________________________________________
 Ville : ____________________________________________
Département |__|__|__|
E - DERNIER DIPLOME OBTENU (cf .notice jointe)
Type (code 4) : |__|__|
Obtenu en : |__|__|__|__|
 BTS
 DUT
 LICENCE
 CPGE
 MASTER
_______________
_______________
_______________
_______________
_______________
Etablissement et Ville :
___________________________________________________________________________________
Département ou Pays (code 1 ou 2) : |__|__|__|
Langues étrangères étudiées :
ère
1
langue : ........................................................................
ème
2
Nombre d’années : |__|__|
langue : .......................................................................
Possédez-vous un diplôme type Cambridge, Toiec, Toefl
Nombre d’années : |__|__|
 Oui
 Non
Si oui, Précisez l'intitulé du diplôme : .............................................. la mention : ..................... la date d'obtention : ……/….…/…...…
Stage à l’étranger prévu :
 Non
 Oui dates de départ et de retour :
Du ……/……/….…… Au ……/……/………. Pays : …………………………………………………….……….…….
F – DERNIER ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT FREQUENTÉ
 Enseignement suivi :
_____________________________________________________________________________
 Nom de l’établissement : ______________________________________________________________________________
 Ville : _______________________________________ Code Département ou Pays (code 1 ou 2) : |__|__|__|
G – SITUATION SOCIALE
Numéro de Sécurité Sociale |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
H – RENSEIGNEMENTS DIVERS
 Avez-vous déjà interrompu vos études ?
 Oui Durée totale de l’interruption (Nombre d’années)
 Service National :
Certificat de Participation à l’Appel
 Non
|__|__|
 Oui
 Non
*Public concerné : Garçons nés à partir de 1979 et filles nées à partir de 1983
 Profession des parents (code 3) :
Père :
|__|__|
..........................................................
 Êtes-vous en situation de Handicap ?
Mère : |__|__|
Tuteur : |__|__|
..........................................................
 Oui
 Non
..........................................................
Si oui, type de handicap : _________________________________________________________________________________
Si vous souhaitez bénéficier d'un aménagement particulier (type tiers temps, aménagement d'examen) dans le déroulement de
votre formation d'apprentissage, merci de cocher cette case 
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PP 005 Sélection des étudiants

Comment avez-vous connu cette formation ? (plusieurs réponses possibles)
 CIO
 Salon/Forum
 Visite dans mon établissement
 Connaissance/Bouche à oreille
 Courrier reçu du CFSA Hubert Curien
 L’étudiant (site ou guide)
 Onisep (site ou guide)
 Réseaux sociaux
 Presse
 Newsletter du CFSA Hubert Curien
 Moteur de recherche – Mots clés : .....................................................................................................................................................
 Autre (précisez) : .................................................................................................................................................................................

Avez-vous participé à la journée portes ouvertes ?
 Oui

 Non
Pour quelles raisons avez-vous choisi de postuler dans cette formation par l’apprentissage ? (plusieurs réponses possibles)
 Apprentissage (expérience)
 Programme de la formation
 Apprentissage (salaire)
 Réputation
 Gratuité de la formation
 Situation géographique
 Locaux / Campus
 Autre (précisez) : ...............................................................................................
❽
Avez-vous déposé des dossiers de candidature pour d’autres formations ?
Si oui, indiquez par ordre de préférence les établissements où vous avez postulé :
 OUI
 NON
1................................................................................................................................................................................................................
2................................................................................................................................................................................................................
3................................................................................................................................................................................................................
Pièces à fournir

2 photographies d’identité dont une à coller sur la première page du présent dossier

la photocopie de la carte d’identité, ou du passeport ou du visa de long séjour portant la mention étudiant pour les étudiants
étrangers hors EEE

un curriculum vitæ détaillé (ne pas oublier notamment tout ce qui pourrait nous indiquer votre ouverture vers l’international)

une lettre de motivation manuscrite, personnelle et originale pour la spécialité choisie

la photocopie des notes obtenues au baccalauréat

la photocopie des bulletins de notes de toutes les années universitaires. Le bulletin de notes du semestre en cours pourra être
envoyé ultérieurement si vous ne l’avez pas encore

la photocopie de l’avis de poursuite d’études avec le classement dans la promotion

la photocopie des diplômes obtenus

la photocopie éventuelle du score attestant de votre niveau d'anglais obtenu par un examen de type Toeic, Toefl, Bulats, etc

3 timbres au tarif en vigueur pour les lettres prioritaires

Un chèque de 30€ à l’ordre de la Chambre de Commerce et d’Industrie du Cher en règlement des frais d’examen de dossier.
Toute renonciation ou démission, quel qu’en soit le motif, n’annule pas l’inscription et les frais de dossier restent acquis. Les
élèves boursiers doivent également s'acquitter de ces frais, le statut d ’apprenti ne permet pas de percevoir de bourse.

un RIB
Dans une enveloppe au nom de l’INSA Centre Val de Loire à insérer dans le présent dossier :

1 photo d’identité (nom et prénom indiqués au verso)

Copie de la carte d’identité, ou du passeport ou du visa de long séjour portant la mention étudiant pour les étudiants étrangers
hors EEE

Copie du certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la défense

Attestation annuelle d’assurance de responsabilité civile (scolaire – extra-scolaire) précisant la période de validité
Etudiant handicapé : Carte d’invalidité ou toute autre pièce justifiant votre handicap
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PP 005 Sélection des étudiants
Code n°1 – Codes des départements et Dom – Tom
Codes
001
002
003
004
005
006
007
008
009
010
011
012
013
014
015
016
017
018
019
020
021
022
023
024
025
026
091
Départements
Ain
Aine
Allier
Alpes (Hte-Provenc
Alpes (Haute)
Alpes Maritimes
Ardèches
Ardennes
Ariège
Aube
Aude
Aveyron
Bouches du Rhône
Calvados
Cantal
Charente
Charente-Maritime
Cher
Corrèze
Corse
Côte d'Or
Côtes d'Armor
Creuse
Dordogne
Doubs
Drôme
Essonne
Codes
027
028
029
030
031
032
033
092
034
035
036
037
038
039
040
041
042
043
044
045
046
047
048
049
050
051
Départements
Eure
Eure et Loir
Finistère
Gard
Garonne (Haute)
Gers
Gironde
Hauts de Seine
Hérault
Ille et Vilaine
Indre
Indre et Loire
Isère
Jura
Landes
Loir et Cher
Loire
Loire (Haute)
Loire Atlantique
Loiret
Lot
Lot et Garonne
Lozère
Maine et Loire
Manche
Marne
Codes
052
053
054
055
056
057
058
059
060
061
075
062
063
064
065
066
067
068
069
070
071
072
073
074
093
076
Départements
Marne (Haute)
Mayenne
Meurthe et Moselle
Meuse
Morbihan
Moselle
Nièvre
Nord
Oise
Orne
Paris
Pas de Calais
Puy de Dôme
Pyrénées Atlantiques
Pyrénées (Hautes)
Pyrénées Orientales
Rhin (Bas)
Rhin (Haut)
Rhône
Saône (Haute)
Saône et Loire
Sarthe
Savoie
Savoie (Haute)
Seine Saint Denis
Seine Maritime
Codes
077
079
080
081
082
094
095
083
084
085
086
087
088
089
078
090
971
972
973
974
975
984
985
986
987
988
099
Départements
Seine et Marne
Sèvres (Deux)
Somme
Tarn
Tarn et Garonne
Val de Marne
Val d'Oise
Var
Vaucluse
Vendée
Vienne
Vienne (Haute)
Vosges
Yonne
Yvelines
Belfort (Territoire)
Guadeloupe
Martinique
Guyane
Réunion
St Pierre et Miquelo
Afrique et Terres Australes
Mayotte
Wallis et Futuna
Polynésie Français
Nouvelle Calédonie
ETRANGER
Code n°2 – Pays et nationalités
Codes
212
303
125
352
109
130
395
441
431
425
201
415
252
501
110
253
436
246
434
249
131
429
327
214
148
224
418
118
347
416
225
111
331
321
234
322
401
313
396
323
308
417
Etats
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola et Cabinda
Antigua et Barbuda
Antilles Néerlandais
Antilles Britaniques
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaidjan
Bahamas
Bangladesh
Barbade
Bahrein (îles)
Belgique
Belize
Bénin (Dahomey)
Bhoutan
Bielorussie
Birmanie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswanna
Brésil
Bruneï
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Canaries (îles)
Cap vert (îles du)
Centrafricaine (Rep
Chagos (îles)
Chili
Codes
216
254
419
397
324
312
238
239
406
326
119
407
101
399
438
301
247
420
317
134
106
404
315
508
105
100
328
304
255
329
133
132
126
435
430
409
330
314
392
428
410
411
Etats
Chine Populaire
Chypre
Colombie
Comores
Congo (Brazzaville)
Congo (Répu. Démoncra
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Côte d'Ivoire
Croatie
Cuba
Danemark
Djibouti
Dominique (îles de la)
Egypte
Emirats Arabes Unis
Equateur
Erythrée
Espagne
Estonie
Etats-Unis (U.S.A.)
Ethiopie
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Géorgie
Ghana
Gibraltar
Grande Bretagne
Grèce
Grenade & Grenadine
Groënland
Guatemala
Guinée
Guinée Equatoriale
Guinée Bissau
Guyana
Haïti
Honduras
Codes
230
112
223
231
203
204
136
102
207
127
426
217
222
256
332
257
513
240
241
348
107
205
302
316
113
108
137
232
156
333
319
227
334
229
335
427
144
350
515
390
336
405
Etats
Codes
Hong Kong
516
Hongrie
151
Inde
138
Indonésie
242
Irak
393
Iran
311
Irlande
507
Islande
215
Israël
412
Italie
337
Jamaïque
338
Japon
103
Jordanie
502
Kazakhstan
250
Kenya
339
Kirghizistan
258
Kiribati
213
Koweït
517
Laos
261
Lesotho
413
Lettonie
510
Liban
421
Libéria
135
Libye
422
Liechtenstein
220
Lituanie
503
Luxembourg
122
Macao
432
Macédoine (ex.Yougosl.)
139
Madagascar
248
Madère, Açores
408
Malaisie
116
Malawi
114
Maldives
123
Mali
340
Malouines
389
Malte
512
Maroc
506
Marshall (îles)
442
Maurice (île)
306
Mauritanie
439
Mexique
128
Etats
Codes
Etats
Micronésie
440 St Vincent et Grenadines
Moldavie
394 Sao-Tomé & Princip
Monaco
414 El Salvador
Mongolie extérieure
341 Sénégal
Mozambique
398 Seychelles (îles)
Namibie
342 Sierra Léone
Nauru
226 Singapour
Népal
117 Slovaquie
Nicaragua
145 Slovénie
Niger
318 Somalie
Nigéria
343 Soudan
Norvège
235 Sri Lanka (Ceylan)
Nouvelle Zélande
104 Suède
Oman
140 Suisse
Ouganda
437 Surinam
Ouzbekistan
391 Swaziland (Ngwane
Pakistan
206 Syrie
Palaos (îles)
259 Tadjikistan
Palestine
236 Taïwan
Panama
309 Tanzanie
Papouasie - Nlle Guinée
344 Tchad
Paraguay
219 Thaïlande
Pays Bas
345 Togo
Pérou
509 Tonga ou Friendly
Philippines
433 Trinité et Tobago
Pitcarn (îles)
351 Tunisie
Pologne
260 Turkmenistan
Porto-Rico, îles Vierges
208 Turquie
Portugal
511 Tuvalu
Qatar
155 Ukraine
Républ. Dominicaine
423 Uruguay
Rép. Tchèque
129 Vatican (cité du)
Roumanie
514 Vanuatu
Russie
424 Vénézuéla
Rwanda
243 Vietnam
Sahara Occidental
251 Yémen
Salomon
121 Yougoslavie
Samoa Occidentales
346 Zambie
St-Christophe & Niévès
310 Zimbabwe
Ste-Hélène
990 Autres pays
Ste-Lucie
995 Sans Nationalité
St-Marin
999 Sans Indication
Dossier à renvoyer au CFSA Hubert Curien – BP 54 – 25, rue Louis Mallet – 18001 BOURGES Cedex
Tél. 02 48 67 55 52 – [email protected]
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Code n°3 – Professions
10
71
69
23
22
21
72
31
35
43
44
46
33
34
42
45
52
53
81
82
99
Agriculteurs (salariés de leur exploitation)
37 Cadres administratifs et commerciaux d'entreprises
Retraités agriculteurs exploit.
38 Ingénieurs et cadres techniques d'entreprises
Ouvriers agricoles et assimilés
73 Retraités cadres et professions intermédiaires
Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus
47 Techniciens
Commerçants et assimilés
48 Contremaîtres, agents de maîtrise
Artisans
54 Employés administratifs d'entreprise
Retraités artisans, commerçants, chefs d'entreprise
55 Employés de commerce
Professions libérales
56 Personnels des services directs aux particuliers
Professions de l'information, des arts et des spectacles
61 Ouvriers qualifiés
Professions intermédiaires de la santé et du travail social
76 Retraités employés et ouvriers
Clergé, religieux
Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises
Cadres de la fonction publique
Professeurs, professions scientifiques
Professeurs des écoles, instituteurs et professions assimilées
Professions intermédiaires administratives de la fonction publique
Employés civils et agents de service de la fonction publique
Agents de surveillance
Chômeurs n'ayant jamais travaillé
Autres
Non renseigné (inconnu ou sans objet)
Code n°4 – Dernier diplôme obtenu
B
C
D
E
F
I
K
L
BTS
DUT
Validation d'un cursus en CPGE
Diplôme d'ingénieur
DAEU, ESEU, Capacité en Droit
DEUG ou L2
ère
Attest. Fin 1 an. de médecine, pharmacie, odontologie
Diplôme paramédical ou social
M
N
Q
R
U
V
X
Y
AA
AB
er
Diplôme 1 cycle univ. Hors DEUG-DUT
Licence générale
Maîtrise, MST
ème
Autre diplôme universitaire de 2 cycle hors ingénieur
ème
Diplôme universitaire de 3 cycle
ème
Dipl. fin 2 cycle études médicales et pharma.
Diplôme étranger (secondaire ou supérieur)
Autre diplôme supérieur
Prépa ATS
Licence professionnelle
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