Entente Sportive Montgeronnaise

Bulletin d’inscription saison 2016-2017
Nom
.......................................................... Prénom
.......................................................................
Adresse
....................................................................................................................................................
Téléphone fixe .......................................................... Téléphone portable .........................................................
Adresse mail
.................................................................................... Date de naissance ...............................
Taille en cm …………….
Date
Catégorie
Signature
Année naissance
Montant cotisation
Senior
1996 et avant
150 €
Junior – Cadet (M20-M17)
1997 – 2001
110 €
Minimes – Benjamins (M15-M13)
2002 – 2005
95 €
Ecole de Volley –Baby Volley
2006 et après
70 €
-
115 €
Loisir compétition 4x4 Mixte
FEM
MASC
Pièces à fournir avant fin septembre 2015 impérativement :
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Le bulletin d'inscription daté et signé
L’autorisation parentale datée et signée pour les moins de 18 ans
Une photo d’identité
Pour les nouveaux licenciés, une photocopie d’une Pièce d’identité
Le règlement de votre cotisation (à l'ordre de l'ESM VOLLEY-BALL)
Le formulaire de demande de licence daté et signé et partie certificat médical remplie par le médecin.
(pour les M7 à M15 renseigner aussi la case simple surclassement)
AUTORISATION PARENTALE (pour les moins de 18 ans)
Je soussigné, Mme/M. ............................................................................................................................................................... ,
Responsable de l'enfant ............................................................................................................................................................ ,
L’autorise à pratiquer le Volley-Ball à l'ESM.
J’autorise l’ESM Volley-Ball à prendre mon enfant en photographie :
Date
oui - non (rayer la mention inutile)
Signature
NB :
- Les matchs démarrent début octobre : bulletin d’inscription, certificat médical et paiement de la cotisation indispensables avant fin septembre
- Chaussures de sport PROPRES obligatoires pour accéder au COSEC
- Paiement en plusieurs chèques ou en différé : paiement avant fin septembre avec indication au verso du ou des chèques, de la date d’encaissement
- Le certificat médical est obligatoire : il est demandé par les arbitres en l’absence de licence au cours des premiers matchs
- Coupon Sport ANCV accepté.
Entente Sportive Montgeronnaise Volley-ball – Association Loi 1901
Siège social : Gymnase Cosec – avenue Charles de Gaulle – 91230 Montgeron
Site Internet : http://www.montgeron-volley.com