Facteurs de réussite de l`implantation immédiate avec mise en

I implants _ implantation et mise en charge immédiate
Facteurs de réussite
de l’implantation immédiate
avec mise en charge immédiate
Une étude de cas
Auteur_Dr Rouven Bönsel, Allemagne
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 1_Après la fracture de la
couronne de la dent 22 traitée au
moyen d’un tenon radiculaire, seule
une racine résiduelle est restée en
place. Le patient ne voulait pas que
l’on touche aux dents adjacentes.
Fig. 2_La radiographie panoramique
montre, outre les autres diagnostics
(se reporter au texte de l’article),
la racine résiduelle 22 présentant
une obturation incomplète et une
_Le remplacement de dents perdues par des implants peut être un long processus pour les patients.
Pendant la phase de temporisation, il leur faut souvent
accepter des restrictions esthétiques. L’option la plus
rapide et la plus agréable pour le patient est l’implantation immédiate avec temporisation immédiate.
Toutefois, afin de ne pas aboutir à un échec tout aussi
rapidement, cette solution de traitement nécessite
une certaine expérience et une connaissance pratique
des facteurs de réussite.
perte osseuse horizontale généralisée.
La bille servant de référence au plan
de traitement implantaire peut être
observée en position 22.
Les concepts classiques qui préconisent l’implantation différée et la cicatrisation sans mise en charge,
sont de plus en plus remis en question. D’une part, les
modèles et les surfaces implantaires actuels permettent des temps de cicatrisation plus courts que par le
passé. Généralement, une restauration se révèle parfaitement fonctionnelle après six à huit semaines
seulement.1 Ce progrès conduit également à raccourcir la durée totale des traitements implantaires, dans
des zones déjà complètement cicatrisées ou édentées
depuis un certain temps. D’autre part, si c’est possible
et pertinent, de nombreux praticiens dentaires et chirurgiens-dentistes expérimentés, posent les implants
dans l’alvéole encore frais, immédiatement après
l’extraction. Cette démarche a l’avantage principal
d’offrir aux patients un traitement qui n’est pas seulement un précieux gain de temps, mais qui est aussi
moins traumatique et moins coûteux. La temporisa-
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tion immédiate apporte également un soutien direct
au tissu mou, au moyen d’une restauration provisoire
dont l’aspect est naturel. L’augmentation osseuse est
généralement réalisée en même temps que l’implantation immédiate. Cette procédure s’applique tout à la
fois à la temporisation immédiate, et à la cicatrisation
enfouie ou transgingivale. Si le déficit en tissu osseux
est léger, une régénération contrôlée mineure est largement suffisante. Elle peut par exemple, être obtenue au moyen d’un substitut d’os qui est lentement
absorbé, et d’une membrane. Par contre, lorsque les
pertes sont plus importantes, la procédure peut être
techniquement délicate, surtout en raison du manque
fréquent de volume de tissu mou.1 Dans ce cas, on
recommande une intervention en deux temps avec
préservation de l’alvéole et implantation dans la crête
alvéolaire augmentée, ou une implantation simultanée par des techniques de tissu mou appropriées,
permettant de recouvrir l’implant proprement.2
La réussite d’une implantation immédiate avec
temporisation immédiate, requiert un alvéole osseux
pratiquement intact et en particulier, une lamelle vestibulaire intègre et suffisamment épaisse. Cependant,
même l’utilisation de techniques radiologiques tridimensionnelles (3D) ne permet de le déterminer avec
certitude, qu’après l’extraction de la dent. La réussite
de l’implantation immédiate requiert également une
stabilité primaire suffisante, correspondant à au moins
implants _ implantation et mise en charge immédiate
I
Fig. 3_La racine résiduelle 22
a été extraite avec un périotome,
tout en préservant la lamelle
vestibulaire et le tissu mou.
Fig. 4_Le sondage de l’alvéole ayant
fait l’objet de l’extraction, a révélé
des parois osseuses intactes,
en particulier les parois
vestibulaires.
Fig. 4
Fig. 3
35 Ncm.3 Au cours du processus d’ostéointégration,
l’os est en mesure de transformer les forces mécaniques en stimuli biologiques. Dans ce contexte,
le degré d’expansion de l’os soumis aux forces joue
un rôle fondamental. Il est impératif d’éviter des
microtraumatismes, susceptibles de provoquer des
tensions extrêmes, au niveau de l’interface entre
l’implant et l’os.4
De plus, le risque de récession semble être moins
élevé chez les patients présentant un tissu gingival
épais, que chez les patients présentant un tissu mince.5, 6
On peut le déterminer facilement avec une sonde PA,
introduite dans le sillon gingivo-dentaire (sulcus)
vestibulaire. Si le métal est visible au travers du tissu,
le patient possède un phénotype gingival fin, sinon
le phénotype est dit épais.7 Finalement, le choix du
traitement dépend également de facteurs extérieurs,
tels que la ligne du sourire du patient, ainsi que ses
attentes en termes d’esthétique, de coût et de durée
du traitement.
Selon des études récentes, si tous ces facteurs sont
pris en compte, la temporisation immédiate — parallèlement à l’implantation immédiate — peut produire
sur les tissus durs et mous, des effets qui sont tout
aussi stables que les résultats obtenus par une mise
en charge conventionnelle, après trois à six mois.8, 12
Le degré de contact à l’interface os-implant semble
également comparable dans les protocoles de traitement immédiat et différé.11 Toutefois, il y a lieu d’éviter
autant que possible, les points de contact dentaires
statiques et fonctionnels, dans le cas de la temporisation immédiate. Le risque que constitue l’intégration
immédiate de la restauration définitive est trop élevé,
en raison des modifications tissulaires imprévisibles,
qui surviennent pendant la phase de cicatrisation.
_Étude de cas
Chez ce patient âgé de 66 ans, la couronne de la
dent 22 avait été fracturée (Fig. 1). Le traitement endodontique avait consisté à placer un tenon radiculaire
et une couronne environ 15 années auparavant.
Le patient ne ressentait aucune douleur et aucune
anomalie périapicale ne pouvait être observée. Cependant, compte tenu de la finesse de la racine, la pose
d’un nouveau tenon et d’une nouvelle couronne ne
semblait pas conseillée (Fig. 2). Vu que le patient refusait que les dents avoisinantes soient meulées (selon
ses propres paroles : « Je veux juste une nouvelle incisive et je ne veux absolument pas que l’on touche aux
dents saines à côté »), un implant était la seule solution.
La radiographie panoramique indiquait une obturation incomplète de la racine résiduelle, une perte
osseuse horizontale généralisée, et des restaurations
dentaires et radiculaires dans les quatre quadrants
(Fig. 2). La profondeur de poche n’était pas complètement anodine, 3 à 3,5 mm, et on ne remarquait aucun
saignement au sondage. La parodontite était manifestement accompagnée d’une récession tissulaire,
mais pratiquement sans formation de poche ou présence d’une inflammation aiguë. Le tissu mou était
quelque peu irrégulier et pouvait être classé dans la
catégorie du phénotype épais. Les autres diagnostics
se résumaient à une parodontite due à la pulpe de
la dent 45, un implant en position 44, une inclinaison
importante de la dent 37 en direction de la position
édentée 36, et une dent retenue en position 38. Aucune
Fig. 5_L’implant (Replace Select
Tapered, Nobel Biocare) est
relativement court, en raison
de la perte osseuse horizontale
(10 mm et un diamètre de 4,3 mm).
La position apicale verticale prévue,
correspondait approximativement
à celle de la racine dentaire extraite.
Fig. 6_L’épaulement de l’implant
inséré avec une stabilité primaire
suffisante (35 Ncm), est en position
apicale à environ 1 mm du bord
de l’os crestal vestibulaire.
Transversalement, il est décalé
d’environ 1 mm ver le palais,
afin d’obtenir une distance optimale
par rapport à la lamelle vestibulaire.
L’orientation vestibulaire
de l’un des trois canaux internes
peut être nettement observée.
Fig. 6
Fig. 5
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Fig. 7_La radiographie montre
l’implant avec le pilier temporaire.
La distance du bord de l’os au point
de contact de la couronne est
d’environ 5 mm, en raison
de perte osseuse marginale.
Fig. 7
anomalie fonctionnelle n’était présente. Le patient ne
fumait pas et hormis une hypertension contrôlée par
des médicaments, il était en bonne santé. En tant que
directeur d’une entreprise industrielle soumis à des
obligations sociales, le patient ne souhaitait pas une
restauration provisoire amovible. Vu qu’il était également un homme très actif, il était préférable de poser
un implant immédiat, suivi d’une restauration provisoire dans les 24 heures, selon l’état de l’alvéole après
l’extraction. Cette procédure ne nécessitait qu’un
nombre minimal de rendez-vous sur une période bien
définie. Grâce aux conclusions cliniques et à un plan
de traitement faisant intervenir une bille d’acier radioopaque (radiographie panoramique ; Fig. 2), il a été
possible de déterminer la longueur de l’implant et le
diamètre approprié, en préopératoire.
Fig. 8_La coiffe de transfert servant
à la prise d’empreinte à ciel ouvert
a été vissée. La position de l’implant
a été communiquée au laboratoire,
au moyen d’une clé de
repositionnement en plastique.
Fig. 9_Au laboratoire, le technicien
dentaire a préparé un pilier
en titane fabriqué sur mesure
(Esthetic Abutment), et façonné la
couronne en composite provisoire,
qui a été scellée seulement 24
heures après l’implantation.
Un périotome a été utilisé pour extraire la racine et
toutes les précautions ont été prises pour ne pas traumatiser le tissu dur ou mou inutilement (Fig. 3), ce qui
a ainsi permis d’éviter un détachement du tissu mou.
L’alvéole dentaire a été sondé et a révélé une lamelle
vestibulaire intègre (Fig. 4). Le tissu de granulation présent a été éliminé. Aucun signe d’inflammation aiguë
n’a été observé. La figure 5 montre le rapport dimensionnel des racines résiduelles extraites à l’implant
(Replace Select Tapered, plate-forme normale 4,3 x
10 mm, Nobel Biocare). La figure 6 représente l’implant
inséré en position finale. L’épaulement de l’implant
en vestibulaire a été placé approximativement à 1 mm
sous la crête (voir également la figure 7), le canal de
l’attachement interne étant orienté vestibulairement
(Fig. 6).
Fig. 9
Fig. 8
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Comme le montre la figure 6, la position de l’implant a été déplacée vers le palais, pour obtenir une
distance de sécurité allant jusqu’à 2 mm, par rapport
à la paroi vestibulaire (familièrement appelée la
« jumping distance », qui correspond à l’hiatus présent
entre la surface de l’implant et l’os cortical). Après l’implantation, l’hiatus a été augmenté avec un mélange
de substitut osseux Bio-Oss (Geistlich) et d’os endogène, ce dernier ayant été prélevé dans la région du
tubercule gauche, au moyen d’une râpe à os. L’utilisation d’une membrane de couverture n’a pas été
nécessaire. Le suivi radiographique (Fig. 7) montre les
distances correctes par rapport aux dents adjacentes,
et la position verticale correspondant approximativement à celle de la racine extraite (voir figure 2).
De même, la forme de l’implant correspond étroitement à la forme conique de la racine. Il est ainsi possible
d’éviter une perforation de la paroi alvéolaire vestibulaire, surtout chez les patients présentant un os vestibulaire mince. C’est pourquoi, le trou de guidage doit
toujours être foré en direction palatine vers la pointe
de la racine naturelle, et les trous d’expansion doivent
l’être en exerçant une pression en direction palatine.
La surface a été préparée selon le protocole standard.
L’implant a ensuite été inséré en appliquant un couple
de vissage de 35 Ncm. La stabilité primaire obtenue
de la sorte, satisfaisait aux conditions primordiales
requises pour la mise en charge immédiate. Vu que le
patient souhaitait une restauration esthétique immédiate et de haute qualité, il a été prévu de placer une
couronne provisoire en matériau composite devant
être fabriquée en laboratoire, et une empreinte a donc
été prise avec un porte-empreinte ouvert sur mesure
(Fig. 8).
Pour minimiser le temps de laboratoire nécessaire
à la préparation, la position de l’implant a été transférée au modèle original, au moyen d’une clé de repositionnement en plastique (Pattern Resin, GC Europe).
Le pilier en titane utilisé pour la couronne provisoire
(Esthetic Abutment), était caractérisé par des bords
festonnés, qui épousaient les contours du tissu mou
et leur apportaient un soutien (Fig. 9). De plus, le pilier
a été façonné sur mesure par le technicien dentaire,
afin d’optimiser les conditions. Il restait malgré tout
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Fig. 11
Fig. 10
la possibilité d’effectuer des ajustements fins in situ,
au moyen d’instruments rotatifs à pointe de carbure.
À peine 24 heures après l’implantation, le pilier
sur mesure et la couronne provisoire en composite
étaient en place (Figs. 9 et 10). L’ajustement correct
du pilier sur l’implant a été vérifié par la prise d’une radiographie dentaire (voir figure 7). Toutes les précautions ont été prises lors de la fabrication de la couronne,
pour éviter des points de contact statiques ou dynamiques, ce qui a été revérifié in situ. La couronne a ensuite été fixée avec un ciment provisoire (Temp-Bond,
Kerr Dental). Le patient a également reçu la consigne
d’exercer le moins de pression possible sur la couronne
en mangeant.
Trois mois plus tard, après la prise d’une nouvelle
empreinte, un pilier Procera Esthetic (Nobel Biocare)
sur mesure a été posé, et la couronne définitive, réalisée entièrement en céramique par technique CFAO,
a été scellée avec un ciment au verre ionomère (Fig. 10).
La valeur du périotest mesurée pour l’implant était
très satisfaisante à ce stade (–7).
_Résultat et pronostic
Malgré la récession gingivale et l’ajustage loin
d’être parfait des restaurations des dents avoisinantes,
la couronne se confondait harmonieusement avec les
éléments adjacents. L’intégration du tissu mou était
également convaincante. L’implantation immédiate
associée à une restauration provisoire immédiate,
a permis d’obtenir un résultat rapide, direct et esthétiquement agréable, en seulement quelques séances
et sans la nécessité d’une restauration provisoire
amovible. Cette solution répondait aux attentes du
patient, et il a donc été ravi du résultat. La douleur
causée par l’intervention chirurgicale en un temps
a été minimale. Le pronostic de la restauration était
également très satisfaisant. Selon la littérature, la
procédure conduit à des résultats stables et durables,
tant en ce qui concerne l’os crestal que le tissu mou.13
La même conclusion s’applique au système implantaire Replace Select Tapered utilisé. Lors d’une étude
de cas concernant 66 implants posés chez 48 patients,
aucune des prothèses n’a été perdue sur une période
I
de cinq ans, et les tissus durs et mous sont restés sains.9
La surface de l’implant TiUnite (Nobel Biocare), biologiquement optimisée, qui favorise l’apposition rapide
et fiable des cellules osseuses, a également contribué
à ce résultat favorable.13, 14
Malgré tout, la procédure décrite dans cet article
comporte aussi des risques. Le résultat peut être
affecté par des erreurs de diagnostic, d’indication et
d’exécution. Dans notre cas, seule une radiographie
panoramique assortie d’une norme de référence, a été
préalablement prise à des fins diagnostiques. Vu que
les circonstances entourant ce cas étaient idéales,
il n’a pas été nécessaire de recourir à des procédures
plus complexes. Si davantage d’indications et de
marges de sécurité sont souhaitables, l’utilisation de
techniques diagnostiques 3D, voire d’implantation
assistée par ordinateur, est recommandée. Dans bien
des cas, il n’est pas nécessaire de préparer un lambeau,
ce qui ménage le patient, comme dans notre cas, et
favorise la cicatrisation du tissu péri-implantaire sans
complication.
Fig. 10_Deux mois plus tard,
le tissu mou était stable et exempt
d’inflammation. La couronne
provisoire a été conçue de façon
à éviter les points de contact
statiques ou fonctionnels.
Fig. 11_Une nouvelle empreinte
a été prise quatre semaines plus tard.
Un pilier en dioxyde de zirconium
a été vissé, et la couronne définitive,
entièrement en céramique
et fabriquée par technique CFAO,
a été scellée. Le patient
s’est montré ravi du résultat.
Le système implantaire Replace Select Tapered
utilisé, se distingue par une très grande facilité
d’utilisation. La technique directe et bien conçue qui
lui est associée, le rend particulièrement approprié à
l’intégration dans les pratiques modernes d’orientation chirurgicale et implantaire, qui visent à impliquer
le prothésiste et le technicien dentaire activement,
dans le processus de traitement.
Note de la rédaction : une liste des références est disponible
auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans implants,
numéro 3/2011.
_contact
Le magazine
Dr Rouven Bönsel
Centre de chirurgie buccale
Freienhof 4
34393 Grebenstein bei Kassel, Allemagne
[email protected]
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