PERTE OU VOL D`UN TITRE DE SEJOUR

AMBASSADE DE FRANCE
A KINSHASA (RDC)
PERTE OU VOL D’UN TITRE DE SEJOUR
DECLARATION SUR L’HONNEUR
(à remplir très lisiblement)
Je soussigné(e) (nom et prénom) ….……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
né(e) le ……………………………………….… à …………………………………………..
de nationalité ……………………………………………………………………………………
domicilié(e) ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
déclare sur l’honneur :
□ avoir perdu mon titre de séjour
□ que mon titre de séjour m’a été volé
Références du titre de séjour :
N° ……………………………………………………………………………………………….
Délivré le ……………………………………………………………………………………….
Par la Préfecture de …………………………………………………………….……………….
Fait à …….…..………….. le ………….…………
Signature du déclarant
DOSSIER
DCPAF
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
NOM …………………………………… Prénom(s)…………………………………………
Date d’arrivée en RDC………………………………………………………………………..
Date prévue de départ…………………………………………………………………………
Compagnie aérienne utilisée………………………………………………………………….
Motif(s) et durée du séjour en RDC :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
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Adresse durant le séjour en RDC :
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Coordonnées durant le séjour (courriel, téléphone) :
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Situation et motif de votre situation en France :
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Fait à …….…..………….. le ………….…………
Signature du déclarant