Inscription d`un chien

Inscription d’un chien
(art. 9 LPolC)
Données relatives au propriétaire
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
NPA - Localité
Assurance RC nominative « chien »
Téléphone fixe
Téléphone portable
E-mail
Données relatives à l’ancien propriétaire
Nom et prénom
Adresse
Données relatives au chien
N° marque électronique (ME)
Chien potentiellement dangereux
(CPD)
oui
non « art. 3 al. 1 LPolC en relation avec l’art. 2 al. 1 RLPolC »
Nom
Race
Croisé avec
Robe
Date de naissance
Association Police Lavaux - 1095 Lutry - Route de Lavaux 216 - Tél. 021 / 791 11 21 - Fax 021 / 791 11 55
www.apol.ch - E-mail : [email protected]
2
Données relatives au chien « suite »
Sexe
mâle
femelle
Castré - Stérilisée
castré
stérilisée
petite
Taille
( max. 15 kg )
grande ( max 45 kg )
moyenne
( max. 25 kg )
très grande ( > 45 kg )
Acquis le
Décédé le
Arrivée sur la commune le
Certificat de décès du
Etabli par
Attestation de compétences
« art. 68 OPAn »
Théorique du
Pratique du
Réservé au préposé communal des chiens
N° d’habitant du propriétaire
Chien enregistré dans Gefi le
Impôts avisés le
Mesures des affaires vétérinaires cantonales ou de la Commune « art. 26 et 28 LPolC »
Date :
Date :
Date :
Date :
Le propriétaire soussigné atteste que les informations contenues
dans ce formulaire sont conformes à la vérité.
Lieu et date
: ...................................................................
Signature
: ...................................................................
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