Europe, Maghreb, Moyen-Orient. Données d`une enquête coopérative

INT J TUBERC LUNG DIS 3 (10): 927-937
© 1999 IUATLD
Le tabagisme dans les pays méditerranéens : Europe,
Maghreb, Moyen-Orient. Données d'une enquête coopérative
J-F. Tessier,* C. Nejjari,† M. Bennani-Othmani†
†
*Inserm U330 ISPED Université Victor Segalen Bordeaux, France), Laboratoire de BiostatistiquesEpidémiologie, Département de Médecine Sociale - Faculté de Médecine de Casablanca, Maroc.
_______________________________________________________________________RESUME
CONTEXTE : Le tabagisme constitue l'un des principaux facteurs de risque en santé publique, mais demeure
une composante du comportement social et de l’activité économique.
OBJECTIF : Fournir une première approche des principales caractéristiques du tabagisme dans le Bassin
Méditerranéen à partir des données disponibles.
METHODE : Les informations ont été collectées grâce à une enquête par questionnaire auprès de
correspondants cliniciens ou épidémiologistes concernés par le problème du tabagisme.
RESULTATS : La proportion de fumeurs est différente dans les deux sexes. Dans la majorité des pays elle est
supérieure à 45% chez les hommes et inférieure à 15% chez les femmes. L’âge moyen du début du tabagisme est
autour de 15 ans. Partout, le mode de consommation le plus courant est la cigarette industrielle, les cigarettes
américaines ayant la faveur des sujets les plus jeunes. Les médecins et les étudiants en médecine fument comme
le reste de la population. Tous les pays étudiés ont une législation antitabagique mais seuls quelques uns limitent
la publicité ou le sponsoring par l'industrie du tabac
CONCLUSION : Face à cette situation des recommandations ont été proposées par un groupe d'experts de
l'UICTMR appartenant à la région. Elles concernent la réalisation d'une enquête coopérative destinée à
collecter des données épidémiologiques fiables sur le tabagisme et la mise en place de formations pédagogiques
destinées à préparer les professionnels de santé à mieux lutter contre le tabagisme.
MOTS CLEFS : tabagisme ; Méditerranée ; épidémiologie
PREMIERE PARTIE
LE CONTEXTE
LE TABAGISME REPRESENTE de nos jours un
phénomène paradoxal. En effet tout à la fois les
scientifiques admettent désormais qu'il constitue
un risque majeur pour la santé et simultanément il
est encore reconnu comme un constituant fort de
l'activité économique et du comportement social.
Les risques entraînés par les composants de la
fumée du tabac et plus spécialement de la cigarette
sont aujourd'hui clairement démontrés pour le
fumeur.1,2 Les grandes études de cohorte, notamment la cohorte de Doll chez les médecins britan
niques, ont démontré la surmortalité des fumeurs,
___________
Avec la collaboration de : S Nafti, B Ziane (Algérie), H
Pardell (Catalogne, Espagne), A E S Salem (Egypte), N H
Choulis (Grèce), M R Masjedi, Z. Zarifi (Iran), S Nardini, A
Quaranta (Italie), J Bahous, R Baddoura (Liban), M Bartal
(Maroc), Y Mohamad (Syrie), R Fhakfhak, S Hajem, A Ben
Kheder (Tunisie).
le risque étant proportionnel à la quantité de
cigarettes fumées et à la durée du tabagisme.3-5
Ces travaux ont aussi permis d'identifier les
principales pathologies vis à vis desquelles le
tabagisme a une responsabilité majeure : cancers
(avec en premier lieu le cancer bronchique),
bronchopathies chroniques et emphysème,
pathologie cardio-vasculaire (affections coronariennes, accidents vasculaires cérébraux, artériopathies périphériques). Les épidémiologistes ont
d'ailleurs noté qu'aux Etats-Unis et au Royaume
Uni le cancer bronchique est le seul cancer dont
l'incidence a régulièrement augmenté chez
l'homme au cours des cinquante dernières années
alors que celle de tous les autres cancers était
restée stable. Cette augmentation a été parallèle à
la courbe de consommation de la cigarette dans
ces pays. L'amorce d'une tendance identique a été
observée au cours de ces dernières années pour
cette même pathologie chez les femmes dont la
consommation de cigarettes a été plus tardive que
dans le sexe masculin.2,6 On observe depuis
Auteur pour correspondance : Dr Jean-François Tessier, Inserm Unité 330, Université Victor Segalen Bordeaux II,
146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux Cedex, France.
[Traduction de l'article "Smoking in Mediterranean countries: Europe, North Africa, and the Middle-East.
Results from a co-operative study" Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (10): 927-937.]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
quelques années dans ces mêmes pays une
diminution de l’incidence du cancer bronchique
chez l’homme de façon plus ou moins rapide selon
l’âge, correspondant à une baisse dans le taux de
tabagisme masculin.
La mise en évidence des risques entraînés pour
la santé du non fumeur par l'inhalation des
constituants de la fumée de tabac présents dans
son environnement (tabagisme passif ou
environnemental) est plus récente.7 La nature et le
degré d'importance de ces risques restent encore à
préciser sur certains points.8,9 Chez l'enfant ces
risques sont aujourd'hui bien connus. Les études
épidémiologiques ont montré que les nouveau-nés
et les jeunes enfants exposés au tabagisme d'une
mère fumeuse au cours de la gestation se
différenciaient par une fréquence plus élevée de
retards de croissance et par une plus grande
fragilité aux infections des voies respiratoires.
Dans le cas des enfants plus âgés, une attention
plus particulière a été portée aux jeunes
asthmatiques. Plusieurs études ont montré que la
fréquence et la gravité des crises étaient plus
élevées chez ceux vivant au contact de parents
fumeurs. Ces enfants avaient aussi une plus grande
fréquence de syndromes fonctionnels respiratoires
obstructifs.10
Chez
l'adulte
les
études
épidémiologiques ont jusqu'ici essentiellement
porté sur le risque de cancer induit par le
tabagisme passif. La reconnaissance officielle d'un
tel risque notamment par le rapport d'EPA de 1993
a été à l'origine de vives controverses de la part de
chercheurs travaillant pour l'industrie du tabac.
Ceux-ci ont mis l'accent sur les biais possibles de
méthodologie des travaux épidémiologiques sur
lesquels étaient fondées les conclusions des études
en faveur d'un risque entraîné par le tabagisme
passif et notamment son éventuel action
cancérigène. Selon eux de tels biais tenant aux
populations étudiées, au mode de recueil des
données, à l'évaluation de l'exposition, à la prise
en compte des facteurs potentiels de confusion et à
la faiblesse des risques relatifs rapportés sont
susceptibles d'influer sur la valeur statistique des
risques mis en évidence dans de nombreuses
études sur le tabagisme passif.11 Ces remarques ont
eu pour conséquence de stimuler la recherche
épidémiologique en ce domaine. Beaucoup
considèrent que les deux méta-analyses publiées
sous l’autorité de Wald en 1997 ont clôturé la
controverse scientifique et permettent d’affirmer
aujourd’hui avec force la dangerosité du
tabagisme environnemental non seulement chez
les enfants mais aussi chez les adultes.12 Chez ces
derniers les études épidémiologiques ont
notamment montré la responsabilité du tabagisme
passif vis à vis des maladies cardio-vasculaires.13
Si l'évaluation des risques entraînés pour la
santé par le tabagisme passif fait l'objet de telles
controverses, c'est que d'importants intérêts
économiques sont en cause. Depuis la découverte
de ses vertus par les compagnons de Christophe
Colomb en 1492 et l'implantation de sa culture
dans l'Ancien Monde, le tabac est rapidement
devenu une source importante de profits
économiques. De ce fait, dans un premier temps,
sa culture et sa vente ont fait l'objet d'un monopole
d'état qui persiste encore dans de nombreux pays.
Mais à la fin du siècle dernier, une industrie privée
du tabac a pris naissance sur le continent où il
avait été découvert et celle-ci a peu à peu constitué
un secteur important de l'économie notamment aux
Etats Unis.14,15 Au fil des siècles, la consommation
de tabac a connu deux tournants historiques. Dans
les années qui ont suivi son arrivée sur le vieux
continent l'usage du tabac a connu des formes très
diverses : utilisation médicinale conduisant à
donner pour un temps, dans certains pays comme
la France le monopole de sa vente aux
apothicaires, consommation pour le plaisir sous
forme de tabac à chiquer, à priser ou à fumer,
essentiellement sous forme de pipe ou de narguilé
au sud du bassin méditerranéen. Progressivement
en dépit, dès les origines, d'une certaine opposition
pour des raisons essentiellement éthiques, l'habitude de fumer a supplanté toutes les autres formes
de consommation du tabac et a rapidement été
dominée par l'usage du cigare et de la cigarette.
Cette dernière, d'abord roulée manuellement, a été
fabriquée industriellement à partir de la fin du
XIXème siècle. Apanage initialement du sexe
masculin la consommation de la cigarette a connu
une progression extrêmement rapide dans les pays
industrialisés. Cette expansion a été favorisée en
Europe par les deux Guerres Mondiales et le
Service Militaire où l'attribution de cigarettes
gratuites aux combattants puis aux jeunes recrues
a été un important facteur d'induction du tabagisme. Cette situation s'est poursuivie jusqu'aux
années soixante avec, chez les jeunes, une
initiation au tabagisme de plus en plus précoce.
A partir de cette époque la situation du
tabagisme s'est considérablement modifiée avec
une évolution très différente selon les pays. Dans
les pays industrialisés notamment d'Amérique du
Nord ainsi que d'Europe du Nord et de l'Ouest la
consommation de cigarettes s'est stabilisée chez
les hommes et a même décru dans certains pays.
Cette baisse de la consommation a été surtout
observée dans les tranches d'âge les plus élevées
vraisemblablement en rapport à cet âge avec une
prise de conscience plus importante du risque.
A l'inverse on a constaté un développement
rapide du tabagisme féminin surtout chez les
Le tabagisme dans les pays méditerranéens 3
femmes ayant une activité professionnelle. De ce
fait le tabagisme est maintenant dans la plupart de
ces pays pratiquement voisin dans les deux sexes
spécialement dans les tranches d’âge les plus
jeunes de la population.16 Cette tendance
commence à apparaître aussi dans les pays
d'Europe du Sud et de l'Est où le tabagisme
féminin était resté jusqu'à ces dernières années
assez marginal.17 Cette modification des
comportements s'est accompagnée dans ces mêmes
pays d'un phénomène économique de grande
importance l'augmentation importante de la vente
des cigarettes due essentiellement à l'offensive sur
le marché des grandes compagnies américaines
fabricantes de tabac qui souhaitaient compenser
ici les pertes enregistrées là où avait été mise en
place une législation visant à restreindre l'usage du
tabac. Le même phénomène s'observe aujourd'hui
dans les pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique du
Sud où jusqu’à ces vingt dernières années, la
consommation de cigarettes était resté un
phénomène marginal, la consommation de tabac se
limitant surtout à des formes traditionnelles
spécifiques aux différents pays.18
La prise de conscience des risques entraînés
pour la santé par la consommation de tabac a
conduit à mettre l'accent sur la responsabilité des
professionnels de Santé vis à vis des fumeurs.
Reconnaître la réalité du risque justifie que les
professionnels de santé s'impliquent aux différents
niveaux de la prévention du tabagisme. Le premier
d'entre eux est l'action personnalisée vis à vis des
patients fumeurs. On sait en effet maintenant que
le risque est réversible avec un délai plus ou moins
long selon les pathologies chez l'ancien fumeur.19
Cette action associe le dépistage des maladies
liées au tabac, les conseils de sevrage aux
fumeurs, l'éducation pour la santé avec pour
interlocuteurs prioritaires les adolescents au
moment de la période d'initiation au tabagisme et
les parents fumeurs ayant de jeunes enfants.
L'implication des professionnels de santé dans la
prévention du tabagisme passe aussi par une action
de caractère plus collectif sous forme de conseils
aux pouvoirs publics pour la mise en place et
l'adaptation de la législation et de la
réglementation visant à limiter l'usage du tabac et
les moyens d'action et de publicité de ses
fabricants.20,21 La plupart des enquêtes réalisées
auprès des professionnels de santé notamment
celles de l'UICTMR montrent que les médecins et
les étudiants en médecine ne sont pas préparés
aujourd'hui à cette action.22-27 Paradoxalement, ils
ont une assez bonne connaissance du risque mais
ces enquêtes montrent aussi que leur
comportement à l'égard des patients fumeurs n'est
pas cohérent avec leur connaissance du risque.
Elles soulignent aussi l'insuffisance de formation
des médecins et des étudiants en matière d'aide au
sevrage des fumeurs et d'une manière plus générale leur faible motivation pour s'impliquer dans
une action « politique » à l'égard du tabagisme.
Les Pays Méditerranéens de l'Europe du Sud,
du Maghreb et du Moyen-Orient méritent une
attention toute particulière par rapport aux
différents problèmes qui viennent d’être évoqués.
En effet ces pays se trouvent pour la plupart
d'entre eux dans une situation intermédiaire sur le
plan économique, avec pour certains des
caractéristiques de pays industrialisés et d'autres
qui s'apparentent à celles des pays en
développement. De plus ils appartiennent à des
traditions culturelles anciennes qui ont imprégné
leurs modes de vie, leur éthique et leurs
comportements y compris jusqu'à ces dernières
années. Ces traditions, pour quelques uns d'entre
eux, ont eu pour conséquence certains modes
spécifiques
de
consommation
tabagique.
Néanmoins ils ne peuvent échapper comme la
plupart des autres pays aux grands courants
internationaux qui peu à peu tendent à uniformiser
les modes de vie et les comportements spécifiques
à chaque culture. De ce fait il est vraisemblable
que dans les années à venir les responsables
politiques comme les professionnels de santé se
trouveront confrontés à une recrudescence de
« l'endémie tabagique » si dès aujourd'hui ne se
mettent pas en place les instruments nécessaires
pour évaluer les caractéristiques de la consommation tabagique de ces pays et pour réaliser une
prévention adaptée à ces caractéristiques.
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9
10
11
12
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DEUXIEME PARTIE
PREMIERE APPROCHE DES PROBLEMES
POSES PAR LE TABAGISME DANS LES
PAYS DU BASSIN MEDITERRANEEN
OBJECTIF DE L'ÉTUDE
NOUS NOUS PROPOSONS dans cette seconde
partie de présenter une première approche des
problèmes posés de nos jours par le tabagisme
dans les pays du bassin méditerranéen. L’objectif
est d'abord de décrire les principales
caractéristiques du comportement tabagique à la
fois dans la population générale et chez les
médecins et étudiants en médecine. Nous ferons
ensuite le point sur l'état de la législation antitabagique dans ces pays ainsi que sur son
application. Pour éviter toute ambiguïté, il
convient d'emblée de souligner les limites de notre
démarche. En l'état actuel on ne dispose que de
données dispersées et le plus souvent
fragmentaires pour les pays concernés.1,2 Il s'agit
de rapports3 ou d'études ponctuelles :
communications ou posters,4-19 thèses20-22 portant le
plus souvent lorsqu'il s'agit de données
épidémiologiques sur des groupes limités de
population le plus souvent vivant en milieu urbain.
Bien souvent encore l'information relève de ce
qu'il est convenu aujourd'hui de qualifier de
littérature grise c'est à dire de données le plus
souvent non publiées. Néanmoins dans chacun des
pays concernés existent quelques spécialistes
(épidémiologistes, pneumologues...) intéressés par
le problème du tabagisme ou déjà impliqués dans
sa prévention qui disposent des moyens d'accéder
à ces données et ont la capacité d'en apprécier le
degré de fiabilité. C’est grâce à la collaboration de
ces spécialistes que ce travail a été jugé réalisable
(Tableau 1).
MÉTHODE
Compte tenu des limites qui viennent d'être
soulignées, la méthode retenue a été une enquête
pragmatique par questionnaire auprès d'un réseau
de correspondants (médecins pneumologues ou
épidémiologistes) connus pour leur intérêt au
problème du tabagisme et susceptibles d'avoir
connaissance grâce à des travaux personnels ou
d'autres études des informations souhaitées. A
l'intérieur du cadre géographique retenu, il n'a pas
été possible de disposer de ces informations pour
l'ensemble des pays de la zone concernée. De ce
fait l'étude se limitera pour les pays européens du
sud de la Méditerranée à la Catalogne (Espagne),
la Grèce et l'Italie, pour le Maghreb à l'Algérie, le
Maroc et la Tunisie, pour le Moyen-Orient à
l'Egypte, au Liban, la Syrie et l'Iran. Nous y
ajouterons quelques informations concernant la
Turquie à partir de données déjà publiées.18,19
Collecte des données
Pour faciliter la transmission du questionnaire
celui ci a été adressé par télécopie aux
correspondants et retourné par la même voie. Il
portait sur la prévalence du tabagisme estimée par
âge et par sexe, les modes de consommation du
tabac, le comportement tabagique des médecins
Le tabagisme dans les pays méditerranéens 5
Tableau 1 Origines des données
Pays
Correspondant
Activité
Algérie
Pr Nafti
Pneumologue
Affiliation
Catalogne,
Espagne
Dr H Pardell
Santé publique
Egypte
Pr Al Sayed
Salem
Pneumologue
Chef, Unité des Maladies
Respiratoires, CHU Algers,
Unité des Maladies Respiratoires,
CHU, Oran
Président du Comité Antitabagique,
Catalogne
Generalitat de Catalogne
Faculté de Medecine, Caire
Grèce
Pr N Choulis
Iran
Pr M R Masjedi
Professeur en
pharmacie
Pneumologue
Doyen, Faculté de Pharmacie,
Athènes
Directeur associé, NRITLD
Dr Ziane
Dr Z Zarifi
Italie
Pr A Quaranta
Pneumologue
Dr S Nardini
Liban
Dr J Bahous
Pneumologue
Dr R Baddoura
Epidémiologiste
Maroc
Pr M Bartal
Pneumologue
Syrie
Pr Y Mohamad
Pneumologue
Tunisie
Pr A Ben Kheder
Pneumologue
Pr S Hajem
Santé publique
Dr R Fhakfhak
Epidémiologiste
Institut National de Recherche pour la
Tuberculose et les Maladies
Respiratoires, Tehran
Secrétaire Général, Fédération
Italienne contre la Tuberculose et
les Maladies Respiratoires
Chef, Unité des Maladies
Pulmonaires, Vittorio Venetto
Chef, Unité des Maladies
Pulmonaires, Hôpital SaintGeorges, Beirut
Hotel Dieu, Beirut
Chef, Unité des Maladies
Pulmonaires, CHU Ibn-Rochd,
Casablanca
Pr Faculté de Médecine, Lattaquie
Chef, Unité des Maladies
Pulmonaires, Ariana Hospital
Institut National de Santé Publique
Information
Abstracts des congrès,
thèses, données non
publiées
Données démographiques
non publiées du
Generalitat
Abstracts des congrès,
thèses, données non
publiées
Données personnelles
Données personnelles non
publiées
Thèse, statistiques nationales
Données non publiées sur
des échantillons urbains
Thèse
Données personnelles
(régions urbaines)
Thèse
Médecine Préventive, Faculté de
Médecine Tunis
et étudiants en médecine, la législation et la
réglementation anti-tabagique et son application
notamment en matière de publicité.
Compte tenu du nombre de pays faisant l'objet
de cette enquête et de l'hétérogénéité des données
collectées nous nous sommes limités à une analyse
descriptive par pays des différentes variables
étudiées. Les données de prévalence du tabagisme
sont présentées par âge et par sexe.
Chez les femmes, la situation est toute autre.
Dans deux pays la proportion de fumeuses est
supérieure à 30% (Liban, Grèce). Dans quatre
autres pays elle dépasse ou avoisine les 20%
(Turquie, Catalogne, Syrie, Italie). Partout ailleurs
elle ne dépasse pas ou reste autour de 10%. Dans
deux pays, même, elle est inférieure à 5% (Egypte,
Iran).
RÉSULTATS
La proportion de fumeurs avait été demandée pour
quatre classes d'âge : moins de 15 ans, 15-25 ans,
26-60 ans, 60 ans et plus. Les classes choisies
permettaient de distinguer le tabagisme des jeunes
(adolescents, jeunes adultes) de celui des sujets
plus âgés (Tableau 2). Seuls certains pays ont pu
fournir l'ensemble de ces informations. Pour les
moins de 15 ans les chiffres signalés se situent
chez les garçons entre 13% (Italie) et moins de 1%
(Liban) et chez les filles entre 7% (Italie) et moins
de 1% (Algérie, Maroc). Globalement, de l'avis
des correspondants, l’âge moyen de début du
tabagisme dans les pays concernés se situe autour
de 15 ans.
Entre 15 et 25 ans, la proportion de fumeurs
augmente dans les deux sexes mais reste inégale.
Fréquence du tabagisme selon le sexe
Dans les pays étudiés, le tabagisme est très
différent chez les hommes et chez les femmes
(Figure). Chez les premiers, selon les données
communiquées, la proportion de fumeurs dépasse
les 50% dans quatre pays et varie entre 63%
(Turquie) et 27% (Iran). Toutefois il n'a pas été
possible de distinguer dans chaque pays les
proportions respectives des fumeurs quotidiens et
occasionnels. On notera cependant que pour
quatre des pays où cette distinction a pu être faite
(Grèce, Algérie, Catalogne et Syrie) la proportion
de fumeurs quotidiens chez les hommes avoisine
ou dépasse les 50%.
Fréquence du tabagisme selon l'âge
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Percentage
M
W
70
60
50
40
30
20
10
a
Tu
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si
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C
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g
er
ia
0
Country
Figure
Distribution par sexe des fumeurs dans les pays méditerranéens. M = men (hommes) ; W = women (femmes)
Dans le sexe masculin elle varie entre 50% et
plus (Tunisie) et 10% (Iran). Dans le sexe
féminin, les fumeuses avoisinent les 30% dans
deux pays (Grèce, Catalogne) et sont en dessous
de 10% en Algérie (Alger), en Iran, au Maroc, en
Syrie et en Tunisie.
Type de consommation selon l’âge
Dans tous les pays de l'étude les cigarettes
industrielles constituent le principal mode de
consommation du tabac (Tableau 3). C'est le cas
pour l'ensemble des moins de 25 ans des
différents pays étudiés. Il en est de même pour les
26-60 ans, à l'exception de l'Egypte où la
cigarette
industrielle
se
fume
encore
conjointement avec le gozah. Les plus de 60 ans
demeurent dans certains pays fidèles à des modes
de consommation traditionnels c'est le cas de la
Syrie (cigarettes roulées), l'Egypte (gozah), l'Iran
(hookah).
Origine des cigarettes les plus fumées
L’origine des cigarettes diffère selon l'âge des
fumeurs (Tableau 3). Dans l'ensemble des pays
étudiés, les moins de 25 ans fument
habituellement des cigarettes américaines
(importées ou sous licence locale), à l'exception
de l'Egypte et de la Tunisie où les jeunes de la
même tranche d'âge fumeraient plutôt des
cigarettes du pays. A l'opposé, les plus de 60 ans
fument habituellement dans leur majorité des
cigarettes locales. La tranche intermédiaire des
25-60 ans a une consommation très diversifiée
selon les pays : cigarettes américaines au Liban,
cigarettes locales seules en Grèce, Italie et
Tunisie, cigarettes aussi bien étrangères
(essentiellement américaines) que locales dans
tous les autres pays.
Tabagisme des médecins
Dans la plupart des pays étudiés, le tabagisme des
médecins est estimé supérieur ou identique à
celui du reste de la population. En Egypte (40%),
Grèce et Italie (40%), les correspondants ont
estimé qu'il était supérieur. En Algérie (40%),
Iran et Tunisie, il est considéré comme identique.
Dans quatre pays seulement est-il jugé inférieur :
Catalogne (Espagne) (31%), Liban (38%), Maroc
(30%), Syrie (30-35%).
Le tabagisme dans les pays méditerranéens 7
Tableau 2 Proportion de fumeurs par âge, sexe et âge du début du tabagisme dans les différents pays
Age (années)
Pays
Algérie
(âge du début du tabagisme: 9-15)
Catalogne, Espagne
(âge du début du tabagisme: 18)
Egypte
(âge du début du tabagisme: 15-22)
Grèce
(âge du début du tabagisme: 15)
Iran
(âge du début du tabagisme: 14)
Italie
(âge du début du tabagisme: 12-15)
Liban
(âge du début du tabagisme: 15)
Maroc
(âge du début du tabagisme: non
disponible)
Syrie
(âge du début du tabagisme: non
disponible)
Tunisie
(âge du début du tabagisme: non
disponible)
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
Hommes
et femmes
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
Hommes
Femmes
<15
(%)
4
<1
Données non disponibles
10
Données non disponibles
Données non disponibles
13,5
6,7
<1
1
<5
0
15 à 24
(%)
38
8,3
38,5
33,7
30
25 à 60
(%)
45
12
49,0
22,9
45
>60
(%)
25
<1
26,7
2,1
10
45
28
10
<1
30,5
15,1
30
20
30
<10
50
35
36,5
2,5
40
23
45
30
30
<10
44
30
33,9
7,6
20
6
25
15
30
<10
Hommes
Femmes
Données non disponibles
29
<10
65
<10
93
58
Hommes
Femmes
11
1
50
4
56
3
53
5
Tabagisme des étudiants en médecine
Législation antitabac
On observe une tendance voisine dans le cas des
étudiants en médecine. Ils fumeraient davantage
ou autant que le reste de la population en Iran
(30%), Algérie, Grèce, Italie, Tunisie (37%),
mais moins en Catalogne, Egypte (20%), Liban
(7%), Maroc (25%), Syrie (20%).
Dans tous les pays qui faisaient l'objet de
l'enquête existe une législation ou une
réglementation antitabac plus ou moins ancienne
(Tableau 4). C'est le cas de l'Algérie (arrêté
ministériel de 1996), de la Catalogne (différents
décrets royaux de 1982 à 1994 et accords volon-
Tableau 3 Caractéristiques des produits tabagiques consommés selon l’âge
Age (années)
Pays
Algérie
Catalogne
Egypte
Grèce
Iran
Italie
Liban
Maroc
Syrie
Tunisie
<15
(%)
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
15 à 24
(%)
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines ou importées
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
Cigarettes ind./gozah
Cigarettes américaines ou locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines ou importées
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines ou locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines ou locales
Cigarettes industrielles
Locales industrielles
25 à 60
(%)
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
Manufactured cig/gozah
Cigarettes américaines ou locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
Cigarettes ind. cig/hookah
Cigarettes locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines
Cigarettes industrielles
Cigarettes américaines ou locales
Cigarettes roulées
Cigarettes industrielles
Cigarettes locales
8
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Table 4 Législations antitabac et décrets dans les pays
méditerranéens étudiés.
Pays
Lois et décrets
Algérie
Arrêté inter-ministériel
(1996)
Différents lois et décrets
depuis 1982
Lois (1979,1981, 1994)
Catalogne, Espagne
Egypte
Grèce
Points
principaux*
2
1-5
1-4
1-4
1-5
Maroc
Lois (1987, 1988),
Différents décrets depuis
1952
Décret-loi (1997 29
octobre)
Lois (1962, 1975)
Différents décrets
Décret-loi (1983 6
septembre)
Loi (1995 juin 26)
Syrie
Loi (1996 10 septembre)
1,2
Tunisie
Loi (1998 23 février)
1-4
Iran
Italie
Liban
1,2
3
1-4
* Points principaux mentionnés :
1 limitation de la publicité
2 restrictions dans des lieux publics
3 mises en garde pour la santé sur les paquets
4 taux de goudron maximal
5 vente aux mineurs
taires avec l'industrie du tabac en 1988), de
l'Egypte (trois lois successives en 1979,1982 et
1994), de la Grèce (lois de 1987 et de 1988,
décrets 1989), de l'Iran (décret-loi de 1997), de
l'Italie (loi de 1962, 1975, directives ministérielles
de 1975 et 1996), du Liban (décret-loi de 1983),
du Maroc (loi de 1991 promulguée en 1995), de la
Syrie (loi de 1996 avec décrets d'application en
1998), de la Tunisie (loi de 1998).
Principaux points des législations existantes
Ces lois couvrent les divers domaines de la
réglementation en matière de lutte antitabac. Pour
quelques pays des lois successives (Egypte), ou
des directives ont fait évoluer la législation initiale
(Italie). Certaines dispositions communes se
retrouvent dans les lois de différents pays. Les
principales de ces dispositions sont les suivantes :
1 Limitation du tabagisme : interdiction de la
vente du tabac aux mineurs (Espagne, Italie),
interdiction de fumer dans les lieux publics et
spécialement les établissements de soins et
d'enseignement (Algérie, Egypte (1982),
Espagne, Grèce, Iran, Italie, Maroc, Syrie).
2 Prévention de la toxicité : limitation des taux de
goudron et de nicotine et mention de ces taux
sur les paquets de cigarettes (Egypte (1982),
Maroc, Tunisie), message sur les paquets de
cigarette avertissant des dangers du tabac
(Egypte (1982), Liban, Maroc, Tunisie).
3 Limitation de la publicité dans les médias :
interdiction de la publicité sur le tabac à la
radio et à la télévision et par affichage (Egypte
(1979), Espagne, Grèce, Iran, Italie Maroc,
Tunisie), interdiction dans toute la presse écrite
et les salles de spectacle (Iran, Maroc),
interdiction limitée aux publications pour
mineurs (Tunisie et Espagne), inscription d'un
message de mise en garde pour la santé sur les
publicités en faveur du tabac (Grèce).
4 Autres limitations à la publicité en faveur du
tabac : interdiction de distribution de cadeaux
publicitaires (Maroc, Tunisie) et de parrainage
de manifestations culturelles ou sportives
(Syrie, Tunisie : parrainage ; Tunisie : cadeaux,
manifestations pour les enfants).
5 Organisation de campagnes de prévention par
les pouvoirs publics (Maroc).
Difficultés d'application de ces mesures
En dépit de ces dispositions contraignantes,
l'enquête a montré que dans les faits certains des
pays étudiés se trouvaient confrontés aux
difficultés habituelles d'application de la
réglementation. C'est ainsi que selon les
correspondants, la publicité pour le tabac reste
libre au Liban et en Tunisie, elle est limitée en
Algérie, Catalogne, Egypte, Grèce, Italie et
interdite seulement dans trois pays l'Iran, le Maroc
et la Syrie. Il en est de même pour le parrainage
des spectacles ou des activités sportives qui reste
autorisé en Catalogne, en Grèce, au Liban, en
Italie et en Tunisie et n'est interdit qu'en Algérie,
en Egypte, au Maroc et en Syrie.
DISCUSSION
Cette enquête a ses limites. Ceci a été clairement
précisé dès le début de cet article. Les
informations que nous avons obtenues des
correspondants de chaque pays sont hétérogènes.
Toutefois la qualité de ces correspondants et leur
compétence dans le domaine du tabagisme dans
chacun des pays étudiés plaident en faveur de la
fiabilité des données qui nous ont été
communiquées même si vraisemblablement leur
base démographique n'est pas réellement similaire.
Néanmoins seule une véritable enquête
épidémiologique
permettrait
une
exacte
description de l'épidémiologie du tabagisme dans
la région étudiée. Une telle enquête réalisée avec
un protocole méthodologique commun permettrait
de s’appuyer sur des échantillons représentatifs de
la population comparables d'un pays à l'autre et de
disposer d’un recueil standardisé de l'information,
Le tabagisme dans les pays méditerranéens 9
notamment l'utilisation d'un même questionnaire
traduit dans la langue de chaque pays.
En dépit de ces réserves, la cohérence des
informations collectées incite à estimer que cellesci permettent de disposer d'une première
évaluation de la situation du tabagisme dans la
région étudiée. Le choix de l'entité géographique
choisie, le Bassin Méditerranéen, pourra
surprendre dans la mesure ou il regroupe des pays
culturellement différents, les uns appartenant au
sud de l'Europe, les autres au Maghreb ou au nord
du Moyen-Orient. Ce choix se justifie par le fait
que ce travail a été « commandé » pour la première
réunion méditerranéenne de pathologie thoracique
organisée à Tunis en Juin 1998. Mais outre cet
argument circonstanciel on peut estimer que
d'autres arguments historiques, géographiques et
sociologiques peuvent justifier le bien-fondé de ce
choix. De grandes tendances en effet se dégagent
de notre étude confirmant qu'aujourd'hui le
tabagisme constitue bien dans les pays
Méditerranéens et du Proche-Orient un réel
problème de Santé Publique. Dans ces pays la
proportion de fumeurs apparaît en effet beaucoup
plus élevée que ce qu'on observe actuellement en
Europe du Nord ou de l'Ouest. A l'exception de
deux d'entre eux celle-ci dépasse les 40%. Ces
chiffres sont nettement supérieurs à ceux rapportés
pour l'Europe du Nord et de l'Ouest et rejoignent
ceux rapportés par l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS) pour les pays d'Europe du Sud et de
l'Est (Piha T. Tobacco or Health for Europe of
1990s World Health Organisation (WHO) Action
Plan for a Tobacco-free Europe — communication
personnelle).
Une caractéristique différencie le tabagisme
dans la région étudiée de celui des régions plus
septentrionales de l'Europe, le comportement
différent des hommes et des femmes. Dans quatre
pays seulement (la Grèce, le Liban, la Catalogne et
la Syrie) la proportion de femmes fumeuses est
proche des 30%, elle est très inférieure à celle des
hommes fumeurs dans les mêmes pays. Cette
proportion ne dépasse pas les 15% dans tous les
autres pays (à l'exception de l'Italie). Dans certains
de ces pays le tabagisme féminin serait même
inférieur à 5% (Egypte, Iran, Tunisie). Ces
différences liées au sexe semblent indépendantes
de l'âge, la proportion de fumeuses chez les jeunes
filles ou les jeunes femmes de moins de 25 ans
semblant aujourd'hui encore très inférieure à celle
des jeunes hommes fumeurs de la même tranche
d’âge. Ces données reproduisent la situation
existant dans Europe et en Amérique du Nord
jusqu'au lendemain de la deuxième guerre
mondiale. Elles sont vraisemblablement en rapport
avec les caractéristiques socioculturelles des pays
étudiés mais il n'est pas exclu que les évolutions
sociologiques soient susceptibles de modifier les
comportements tabagiques féminins dans un
proche avenir. Comme on l'a noté, dans les pays
étudiés l'initiation au tabagisme se situe autour de
l'âge de 15 ans. Cette caractéristique se situe dans
la fourchette observée actuellement dans les autres
pays.23
Autre fait important mis en évidence par cette
enquête, la suprématie de la cigarette industrielle
par rapport à d'autres formes de consommation du
tabac enracinées dans la tradition de certains pays
méditerranéens (narguilé, gozha, hooka). On l'a vu
cette tradition tend à disparaître chez les jeunes et
ne persiste véritablement que dans les classes les
plus âgées. On retrouve là une situation analogue à
celle observée plus précocement, entre les deux
guerres mondiales dans les pays d'Europe et
d'Amérique du Nord où la cigarette a supplanté
définitivement l'usage du tabac à chiquer ou à
priser. Néanmoins quelques études montrent que
dans certains pays pour des raisons culturelles ou
simplement de mode, ces formes traditionnelles ne
sont pas complètement abandonnées par les
générations plus jeunes et que leur persistance
justifie de mieux connaître la toxicité potentielle
de ce mode de consommation du tabac.17,24
L'enquête confirme aussi la place croissante
occupée sur le marché par les cigarettes étrangères
surtout celles commercialisées par les compagnies
américaines. Celles-ci, qu'elles soient importées ou
qu'elles soient fabriquées localement sous licence,
supplantent peu à peu pour les jeunes générations
les produits nationaux. Ces données sont
confirmées par les statistiques du BASP pour les
pays d'Europe du Sud.3 En 1993 les tabacs
orientaux de production locale ne représentaient
plus que 30% du marché en Grèce et la production
locale 23% en Italie.25 Néanmoins en Espagne, la
production locale restait à la même époque
prédominante (66% des ventes) Cet attrait pour les
tabacs étrangers laisse à penser qu'il existe dans
les pays sud méditerranéens une pression très forte
des compagnies productrices pour développer
aussi fortement que possible leur publicité auprès
d'une clientèle particulièrement réceptive à un
produit symbolique d'un modèle culturel qui leur
apparaît porteur de valeurs de modernité.
Au cours de ces dernières années l'accent a été
mis sur la concentration élevée en goudrons et en
nicotine des cigarettes commercialisées dans les
pays à bas niveaux de revenus. On peut présumer
que dans certains des pays étudiés la toxicité des
cigarettes reste encore élevée. La teneur en
goudrons et en nicotine n'était pas demandée dans
le questionnaire, mais d'autres sources nous
permettent de disposer de cette information pour
10
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
quelques uns des pays étudiés. En Algérie, le taux
de nicotine par cigarette se situe entre 1,20 et 1,50
mg et le taux de goudrons entre 28 et 33 mg par
cigarette.5 En Egypte,1 le taux de nicotine est en
moyenne de 2 mg et le taux de goudrons de 15 mg
par cigarette. Il faut souligner que ce pays a
progressivement par voie législative obligé
l'industrie du tabac à réduire la toxicité des
cigarettes. En Grèce le taux de goudrons autorisé
jusqu'en décembre 2000 est, depuis 1993, de 18
mg (décret de 1990), l'objectif étant d'atteindre 12
mg, seuil de la directive européenne en 2006. Pour
mémoire en France la loi Evin de 1991 a fixé pour
les cigarettes le taux de goudrons à 15 mg depuis
1993 et à 12 mg à partir de 1998.
Cette enquête avait aussi pour objectif de
connaître l'attitude spécifique des médecins et des
futurs médecins des pays du bassin Méditerranéen
face au tabagisme. S'il n'a pas été possible
d'étudier ici leur comportement à l'égard des
patients fumeurs on peut du moins constater que
leur comportement personnel ne se différencie
guère de la population générale du pays où ils
vivent. Dans la plupart de ces pays, ils fument
autant, sinon plus, que leurs patients. Mais cette
situation n'est pas propre aux pays méditerranéens
comme on l’a vu dans la première partie. Pourtant,
l'enquête internationale de l'UICTMR chez les
étudiants en médecine,2 et celles réalisées dans
certains pays de la région,13,20-22 montrent qu'ils ont
la connaissance théorique de ces risques. Les
enquêtes réalisées dans un pays voisin (cf.
Première Partie refs 23, 24) mettent en évidence
leur faible conviction des dangers réels du tabac et
leur absence de véritables comportements
préventifs à l'égard de leurs patients fumeurs.
La prise de conscience des dangers du tabac a
progressivement amené les pouvoirs publics,
souvent à l'incitation des professionnels de santé, à
légiférer pour limiter le tabagisme. Cette étude
montre que dans tous les pays étudiés des lois ou
des décrets ont été promulgués ayant cet objectif.
Il faut noter que dans plusieurs pays la démarche
législative n'a pu se faire que progressivement.
C'est le cas de l'Egypte où des compléments ont
été progressivement apportés à la loi votée dès
1981, de l'Italie où les lois votées en 1962 et 1975
ont été complétées par des directives en 1996; c'est
le cas aussi du Maroc où la loi promulguée en
1995 était en préparation depuis 1991. Prises
globalement, les dispositions contenues dans ces
lois couvrent les principaux domaines de la
prévention collective du tabagisme. Néanmoins
chacun des différents pays n'est pas également
doté de l'arsenal législatif suffisant. Dans un
certain nombre des pays qui ont une législation
antitabac, cette dernière se borne à formuler un
certain nombre d'interdictions limitant l'usage du
tabac dans des lieux publics, seuls quelques états
ont explicitement interdit la publicité pour le tabac
(l'Iran, le Maroc, la Syrie) ou le parrainage par les
compagnies tabagiques des manifestations
sportives ou culturelles (Algérie, Egypte, Maroc,
Syrie).
De plus, ceux qui ont l'expérience de l'action
anti-tabagique savent que dans le concret des faits
l'application de ces lois est souvent difficile,
certaines dispositions, notamment celles tenant à
la publicité et au sponsoring, se heurtent au
lobbying des compagnies tabagiques. Les
informations dont on dispose pour la Communauté
Européenne3 montrent que tel est le cas dans les
pays d'Europe du Sud pris en compte dans notre
enquête (Espagne, Grèce, Italie), où les
législateurs se heurtent à de grandes difficultés
pour appliquer la loi.11 Il en est de même pour
certains pays du Maghreb.15
Les informations collectées par ce travail
incitent à conclure que dans les années futures le
tabagisme représentera un réel problème de Santé
Publique dans les pays du sud de la Méditerranée.
Cette opinion rejoint d'ailleurs les conclusions du
groupe d'experts de l'UICTMR lors du séminaire
tenu à Marrakech au mois d'avril 1996.26 Ils ont
fait eux-mêmes le constat du caractère parcellaire
et hétérogène des informations existantes. En l'état
actuel, reconnaissent les experts, les données dont
on dispose permettent seulement de constater la
réalité de l'endémie tabagique mais ne permettent
pas d'avoir une approche précise du phénomène.
Pour remédier à cette situation ils ont préconisé la
réalisation d'une véritable étude épidémiologique
coopérative associant les différents pays de cette
région pour mesurer scientifiquement l'ampleur
réelle du phénomène. Une approche commune du
problème du tabagisme dans une région
géographique socio-culturellement homogène
permettrait non seulement des comparaisons utiles
mais, de plus, pourrait favoriser une dynamique
régionale dans la lutte contre le tabagisme.
A la fois recherche et action un tel projet aurait
en effet un double objectif : d'une part évaluer à
partir
d'échantillons
représentatifs
des
caractéristiques
socio-démographiques
et
culturelles de la population de chaque pays la
prévalence réelle du tabagisme dans les pays
concernés, d'autre part, sur la base de l'information
recueillie, déboucher sur la mise en place d'une
action de prévention prenant appui le cas échéant
sur les forces socio-culturelles ainsi que cela a été
tenté dans d'autres pays culturellement proches.27
Le principal objectif secondaire du projet envisagé
à Marrakech est bien de parvenir par ce moyen à
faire prendre conscience au corps médical des
Le tabagisme dans les pays méditerranéens 11
pays concernés que la prévention du tabagisme
relève désormais des priorités en santé publique.
Les autres recommandations adoptées à
Marrakech par les experts de l'UICTMR visent à
donner aux médecins les moyens pour agir
efficacement dans la prévention du tabagisme. Ces
recommandations sont de trois ordres. Elles
préconisent d’abord la mise en place dans le
curriculum des étudiants et dans la formation
permanente des médecins d'une pédagogie
destinée à les informer sur la pathologie en
relation avec le tabac et à leur permettre de
conseiller les patients fumeurs. Toutes les
enquêtes ont montré en effet que les médecins et
les futurs praticiens considèrent que leurs études
ne les ont pas donné les bases techniques
nécessaires pour avoir une action efficace auprès
des patients fumeurs. Ces recommandations
rejoignent la méthode préconisée par R. Richmond
pour mettre en place une pédagogie du
tabagisme.28 Les experts ont aussi mis l'accent sur
l'engagement des médecins dans l'action antitabagique au delà de leurs activités strictement
professionnelles. Cet engagement implique que le
corps médical sache tout autant que les
compagnies tabagiques utiliser les médias pour
faire leur propre "marketing" de l'action antitabagique. Un troisième type d'engagement des
professionnels de santé passe par une action de
conseil auprès des pouvoirs publics pour
promouvoir une législation anti-tabagique
lorsqu'elle n'existe pas encore, pour insister auprès
des responsables pour l'application des
réglementations existantes et pour étendre le
domaine de ces lois et réglementations. Ces
recommandations rejoignent celles du récent guide
de l'UICTMR sur la prévention du tabagisme
destiné aux pays à faible niveau de ressources, où
l'accent est mis sur l'importance de l'engagement
des professionnels de santé dans l'action antitabagique spécialement dans les pays concernés.29
Une des raisons essentielles qui font que
souvent la prévention du tabagisme reste d'une
efficacité limitée tient au fait que les moyens par
lesquels s'exerce cette prévention restent trop
étrangers au contexte social et culturel du milieu
dans lequel on veut les mettre en application. Les
psychologues ont montré que le fait de fumer doit
être envisagé à l'intérieur d'un système
comportemental porteur de valeurs auxquelles les
fumeurs potentiels sont sensibles notamment les
jeunes et que savent bien utiliser pour leur
marketing les compagnies tabagiques.30,31 Dans
cette perspective l'efficacité de toute action de
prévention est conditionnée par la bonne
connaissance
préalable
des
valeurs
socioculturelles du groupe auquel elle est destinée.
Dans la mesure où ces valeurs apparaissent
communes à un ensemble de pays, ce qui est
vraisemblablement le cas de la plupart de
beaucoup de ceux situés autour du Bassin
méditerranéen, toute stratégie régionale de
prévention du tabagisme mise en place dans ces
pays ne peut avoir de chances de succès que si elle
intègre leur prise en compte dans sa stratégie.
Références
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