centre de plongee
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CENTRE DE PLONGEE _ _______________________________________________ ID PARTENAIRE COURT TERME:_ _______________________________________________________ Téléphone__________________________________________________________________ E-Mail _______________________________________________________________________ A envoyer par télécopie: +39 085 8930050 - E-Mail: [email protected] La couverture d’assurance sera activée au moment de la réception du formulaire. En cas de réservations pour des dates futures la couverture demarrera à 0.00 heures du jour indiqué. PLAN* DATE DE DEBUT* PLAN NOM COMPLET* DATE DE NAISSANCE* A = 1 Jour; D = 14 Jours (Pour l'Egypte, Maldives et Malte) B = 2 Jours (Uniquement pour l'Espagne) E = 30 Jours (Uniquement pour l'Espagne) C = 7 Jours F = 365 Jours (Uniquement pour l'Espagne) NUMERO DE DOCUMENT* * Données Requises E-MAIL** ** si cela est indiqué ici votre client recevra une confirmation automatique € TOTAL: _ ___________________________________________________________________ Paiement effectué par: ■ Carte bancaire: ❑ Master Card ❑ ❑ Eurocard ❑ VISA Numéro de carte: Date d’expiration - CVV Nom du titulaire _ ____________________________________________________________________________________________________ Signature ________________________________________________ NATIONALITE* Date _ _________________________________________________ Le numero de la carte de credit est demandé pour recharger votre credit “top up” dans le portail de court terme, au cas ou votre solde actuel n’est pas sufficient pour couvrir le paiement des assurances sur la liste. La couverture assurance ne pourra pas être activée en cas de crédit insufficient sur le portail et de refus d’autorization au paiement sur carte de credit. It is advised you keep your top up credit account sufficiently charged in the event of any unforeseen high demand of divers which need insurances, or when you encounter difficulties with a credit payment online. Bank payment transfer may take up to 2 weeks to process due to interbanking services before this payment will be reflected in your Top up account. No signing up of divers will be in any way possible if your top up credit account is empty. Use this payment form below only if there are difficulties using the credit card payment online. The IDA (International Diving Assurance Ltd.) office will charge your top up account once it receives successful payment from you. IDA Bank Account Info Company Name Dan Europe Insurance Brokers Ltd. Bank Bank of Valletta PLC Branch San Gwann Branch - Naxxar Road - San Gwann - Malta Account 40018720921 Swift Code VALLMTMT IBAN MT05VALL22013000000040018720921 Sort code 22677 IDA (International Diving Assurance Ltd.) cannot credit the top up account of the Partner until full payment, free from any banking charges, is received into its account. It is suggested to clearly specify name and Partner number on the payment given to the bank, so that the Partner can be immediately identified. This is particularly important if the payer is a different person than the Partner. Please send a copy of the payment receipt to [email protected] or fax number: +39 085 8930050