Changement de mode de paiement

CHANGEMENT DE MODE DE PAIEMENT
Identification
Nom de la(des) vie(s) assurée(s) : ____________________________________________________________________________
No(s) contrat(s) : __________________________________________________________________________________________
Mode de paiement choisi :
annuel
prélèvements bancaires automatiques
Si vous choisissez le mode de paiement « prélèvements bancaires automatiques », veuillez remplir l'autorisation requise au bas de
ce formulaire.
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Signature du preneur
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année
mois
jour
Accord de débits préautorisés (DPA)
Je, soussigné, autorise La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc. (La Capitale) ou son mandataire à porter au débit du
compte bancaire figurant sur le spécimen de chèque ci-joint ou du compte bancaire ci-après identifié, les montants mensuels fixes
requis pour le paiement des sommes dues à La Capitale.
Renseignements sur le compte bancaire
IMPORTANT : Veuillez joindre un spécimen de chèque ou complétez :
Transit
Type de DPA :
Banque
personnel
Compte
d’entreprise
Vous recevrez un préavis d’au moins dix (10) jours avant la date prévue du premier DPA vous confirmant le montant et la date des
DPA. Cet accord peut être annulé sur réception par La Capitale d’un préavis d’au moins trente (30) jours avant la date prévue du
prochain DPA. De plus, vous avez certains droits de recours si un débit n’est pas conforme au présent accord. Par exemple, vous
avez le droit de recevoir le remboursement de tout DPA qui n’est pas autorisé ou qui n’est pas compatible avec le présent accord.
Pour obtenir un spécimen de formulaire d’annulation, ou pour plus d’information sur le droit d’annulation du présent accord ou sur
vos droits de recours, vous pouvez communiquer avec La Capitale ou visitez www.cdnpay.ca.
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Nom du payeur
Adresse du payeur
Signé à _________________________________________________ ce ________ jour de ______________________ 20______
X
Signature du payeur de la prime
La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc.
625, rue St-Amable
Québec (Québec) G1R 2G5
Téléphone : 418 528-2211 / 1 800 463-4433
Courriel : [email protected]
La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc.
625, rue Saint-Amable, case postale 16040, Québec (Québec) G1K 7X8
Changement de mode de paiement (2011-11-c)