recto-verso 2015

BULLETIN D’INSCRIPTION
BULLETIN A DECOUPER ET A RENVOYER AVEC LES DROITS D'ENGAGEMENT
AVANT LE 25/12/15 A :
TROGER Jérôme 14, rue Pierre et Marie CURIE 85540 Moutiers les Mauxfaits.
TEL : 02 51 98 99 83 - 06 83 95 62 76
Email : [email protected]
COURSES: E.A: 0,950 km*
Min: 3,314 km*
NOM
Site internet
Po et Benj: 1,929 km*
Cadet à Vétérans :10 km*
http://mmac.fr
*ENTOURER LA
COURSE CHOISIE
MOUTIERS LES MAUXFAITS
( VENDEE )
DIMANCHE 27 DECEMBRE 2015
19ème CORRIDA PEDESTRE
(maj .).....................................................Prénom..................................................
LICENCE FFA, N °: ...…… ….......... CLUB.....……………......................
Adresse...............................................................................……............................………
Code Postal …………………VILLE ………………………..………………………………
Téléphone ………………………………. E-MAIL …………………………………………..
Départ du
10 km
11h00
ANNEE DE NAISSANCE.......……………... SEXE……………………………………….....
-CERTIFICAT MEDICAL
C'est une condition obligatoire pour participer à une manifestation sportive.
Dans le cadre de la mise en place des règles de sécurité, l'organisateur s'assurera, au regard de l'article
L. 231-3 du Code du Sport, que les participants :
 sont titulaires d'une Licence Athlé Compétition, d'une Licence Athlé Santé Loisir ou d'un
Pass'Running délivrés par la Fédération Française d'Athlétisme
 ou, pour les non adhérents à la FFA, sont titulaires d'un certificat médical de non contre-indication
à la course à pieds en compétition datant de moins d'un an ou sa photocopie. Ce document sera
conservé en original ou en copie par l'organisateur en tant que justificatif en cas d'accident.
Aucun autre document ne peut être accepté pour attester de la présentation du certificat médical.
Merci à tous de prendre vos dispositions.
Imprimé par nos soins
MEILLEURE PERFORMANCE SUR 10 KM EN 2015: _____________________
ASSURANCE :
RESPONSABILITE CIVILE: l'organisation est assurée pour les risques civils de l’épreuve
auprès de la compagnie d'assurance axa. Pour tous les Concurrents.
INDIVIDUELLE ACCIDENT: les licencies bénéficient des garanties accordées par l'assurance
liée a leur licence, il incombe aux autres participants de s'assurer personnellement.
POUR LES NON-LICENCIES FFA: je déclare avoir en ma possession un certificat médical
de non contre-indication a la course a pied en compétition datant de moins d'un an.
SIGNATURE
(signature des parents pour les mineurs)
DATE
COURSES JEUNES
Et
10 km
ORGANISATION:
MOUTIERS LES MAUXFAITS
ATHLETIC CLUB
l'assistance technique de ACLR
REGLEMENT CORRIDA PEDESTRE
MOUTIERS LES MAUXFAITS LE 27/12/15
EPREUVES :
10 km ouverts à tous, licenciés ou non, de cadets à vétérans.
3.314 km ouverts aux minimes.
HORAIRES :
Ouverture du secrétariat: 9h00
Départ 10 km et 3.314 km : 11h00
Clôture des inscriptions 15 minutes avant le départ de chaque course.
COURSES JEUNES
COURSES GRATUITES POUR LES ENFANTS
950 m : 12H15 ECOLE D’ATHLETISME GARCONS ET FILLES
1929 m : 12H20 POUSSINS ET BENJAMINS GARCONS ET FILLES
Un seul départ en groupe, pas de classement
RECOMPENSES:
TOUS LES CONCURRENTS SERONT RECOMPENSES A L’ARRIVEE.
Lots enfants offerts par notre partenaire :
ITINERAIRES:
Départs et arrivées au complexe sportif des forêts. Circuits en agglomération.
10 km : mesurage officiel, 3 tours de circuit.
3.314 km : 1 tour de circuit.
SERVICES:
Vestiaires, douches, ravitaillement offert par INTERMARCHE Contact de Moutiers,
Chronométrages aux: 1er et 5ème km et à l’arrivée.
Deux magasins à votre service !
Moutiers les Mauxfaits
34 av Georges Clemenceau
Angles
Zac Dugeonniere
SECURITE :
Commissaires et secouristes (protection civile) sur le parcours et à l’arrivée.
CLASSEMENTS :
10 km : individuels, par catégories, licenciés et non licenciés confondus.
3.314 km : individuels, licencies et non licencies confondus.
RECOMPENSES :
Remise des résultats et des récompenses à partir de 12h30 à la salle omnisports.
Coupes et médailles aux premiers de chaque catégorie.
Récompenses : 10 km et 3.314 kms: récompense à tous les arrivants.
Seuls les concurrents présents à la remise des prix pourront prétendre aux
récompenses.
UTILISATION D’IMAGES :
« J’AUTORISE EXPRESSEMENT LES ORGANISATEURS DE LA CORRIDA PEDESTRE
AINSI QUE LEURS AYANTS DROIT TELS QUE LES PARTENAIRES ET MEDIAS, A
UTILISER LES IMAGES FIXES OU AUDIOVISUELLES SUR LESQUELLES JE
POURRAIS APPARAÎTRE, PRISE A L’OCCASION DE MA PARTICIPATION A LA
CORRIDA PEDESTRE, SUR TOUS SUPPORTS Y COMPRIS LES DOCUMENTS
PROMOTIONNELS ET/OU PUBLICITAIRES, DANS LE MONDE ENTIER ET POUR LA
DUREE LA PLUS LONGUE PREVUE PAR LA LOI, LES REGLEMENTS, LES TRAITES
EN VIGUEUR, Y COMPRIS POUR LES PROLONGATIONS EVENTUELLES QUI
POURRAIENT ÊTRE APPORTEES A CETTE DUREE ».
TARIFS ENGAGEMENTS :
COURSES
Licencié F.F.A / F.F.Tri
Non Licencié
Avec réservation
Sur place
Avec réservation
Sur place
Minimes et
Courses enfants
Gratuit
Gratuit
Gratuit
Gratuit
10 000 M
7.00 €
12.00 €
9.00 €
12.00 €
Chèque à l’ordre du M.M.A.C