+ Glossaire: + Dépression du sujet jeune + Epidémiologie

FMC du 23/05/2013
+
+ Dépression
de l’enfant
et de l’adolescent:
Glossaire:

Terme introduit par la classification DSM: signifie en fait
« dépression
dé
i caractérisée
té i é » ( par des
d critères
itè
précis)
é i ) ett non pas
sévère
abord
b d clinique
li i
ett
actualités

thérapeutiques

Anne Gramond, CHRU de Nîmes
Diane Purper-Ouakil, MPEA St Eloi, CHRU de Montpellier
Pierre Raysse, MPEA St Eloi, CHRU de Montpellier
+ Dépression du sujet jeune
Reconnaissance tardive

Confusion / étapes normales du développement

Depuis 1940

Augmentation du risque dépressif à chaque génération

Diminution de l’âge du premier épisode

Meilleure reconnaissance du retentissement fonctionnel

Encore sous-diagnostiquée?
Trouble dysthymique ou dysthymie:
Forme de dépression atténuée et chronique produisant une
souffrance significative. ( introduit en 1980 dans le DSM-III)
FMC
23 mai 2013

Episode dépressif majeur
Suicidalité:
nommé aussi risque suicidaire, représente un état psychique dans
lequel toutes les pensées, idées, impulsions et actions sont dirigées
de manière ciblée sur sa propre mort . Ce terme inclue des
caractéristiques cognitives (idéation suicidaire) et
comportementales (conduites suicidaires)
+ Epidémiologie
 EDM
Chez l’enfant

0,5-3%
0
5 3% d
de ttroubles
bl dé
dépressifs
if en population
l ti générale
é é l
20% en population clinique

Sex ratio 1/1

 EDM

Chez l’adolescent
5-10%, prédominance féminine (3/1)
 Dysthymie
: 0,6-1,7% chez l’enfant et 1,6-8% chez
l’adolescent
Birmaher, 1996
1
FMC du 23/05/2013
+Episode dépressif majeur: (DSM IV)



5
Durée> 2 semaines
Symptômes persistants quotidiennement à l'origine
d'une altération du fonctionnement habituel
A moins
Au
i 5 symptômes
tô
/9d
dontt lles 2 premiers:
i
 1-humeur dépressive ou irritabilité
 2-réduction marquée de l'intérêt ou du plaisir dans
toutes les activités ou presque
 3-perte ou gain de poids ou ou de l'appétit
 4-insomnie ou hypersomnie
 5-agitation ou ralentissement psychomoteur
 6
6-fatigue
fatigue ou perte d'énergie
d énergie
 7-sentiment d'indignité ou culpabilité excessive ou
inappropriée
 8-difficultés de concentration ou indécision
 9-pensée récurrente de mort ou de suicide ou
tentative de suicide
+ Classifications
 CIM-10, DSM-IV
 Episode
p
dépressif
p
majeur,
j , trouble dysthymique,
y y q , épisode
p
dépressif NS
 Mêmes critères enfant/adulte

irritabilité/humeur dépressive, absence de prise de poids, 1 an
d’évolution pour dysthymie
 Catégories

mixtes dans l’CIM-10
trouble dépressif et anxieux, trouble des conduites avec
dépression
24/05/2013
+ Avant 3 ans:
+ Avant 3 ans:
 Dépression
1946
Dépression anaclitique (Spitz)
Bowlby:
B lb réactions
é ti
d
de l’
l’enfant
f t entre
t 5mois
5 i
et 3 ans à une séparation:
• Protestation
• Désespoir
• Détachement
Contexte de séparation ou carences
affectives précoces (mère déprimée)
du nourrisson:
 Atonie, inertie, repli, mouvements
répétitifs hyper-vigilance
répétitifs,
hyper vigilance (« insomnie
calme ») , ralentissement moteur
 Possibilité de:
 Troubles des conduites alimentaires:
anorexie d’inertie, mérycisme
 retard du développement
pp
+/- réversible
 Liens
avec dépressions plus tardives ?
2
FMC du 23/05/2013
+ Age préscolaire I
+ Age préscolaire II
 Prévalence
: >1%
 Symptômes
S
tô
typiques
t i
> masqués
é
 Stabilité
: 40% tr émotionnels à 4 ans
 Comorbidité

Troubles externalisés>tr internalisés
 ATCD
familiaux
familiaux, adversité environnementale
Irritabilité/tristesse : 98%
Anhédonie : spécifique, indice de sévérité
Luby 2003
+ Enfant d’âge scolaire
 Rupture
avec état antérieur +++ (fléchissement
scolaire, retrait social)
Ralentissement/agitation,
g
crises clastiques,
q
irritabilité, labilité de l’humeur, anxiété variable
perte des intérêts + activités, tristesse, ennui,
culpabilité,
difficultés attentionnelles,
plaintes somatiques+++,
Possibilité d
d’hallucinations
hallucinations (congruentes), d
d’idées
idées de
mort
 Comorbidité +++ (troubles anxieux, tr externalisés)
+ Adolescent
 Question des
limites du
normal/pathologique?
« Il n’y a pas d’adolescence normale sans
moments dépressifs, liés aux sentiments de
perte » F. Ladame, 1981
 Fréquence des formes subcliniques
 Instabilité des symptômes, sensibilité aux
évènements extrinsèques
3
FMC du 23/05/2013
+ Adolescent
Repérage ED adolescent
+
Sentiment de morosité, perte des intérêts,
Troubles de l’estime de soi,,
Sentiment de morosité, perte des intérêts, préoccupation /désinvestissement de l’apparence
physique, troubles de l’estime de soi, idées et gestes suicidaires (+++ si TC),
hypersomnie/insomnie
• Il tient des propos désabusés
• Il ne voit pas d’avenir
Préoccupation /désinvestissement de
l’apparence physique,
• Il a des idées morbides
• Il n’a plus envie de faire ses activités habituelles
• Il s’isole
Hypersomnie,
Parfois révélée par un geste suicidaire
Idées et gestes suicidaires
suicidaires, geste parfois
révélateur
Parfois sur évolution d’autres troubles
• Troubles anxieux
• Troubles du comportement
Qualité de l’environnement
+
+ Adolescent
Facteurs de gravité
 Comorbidité
+++
Troubles anxieux
• Entre 40 et 70% (souvent antérieurs)
• Troubles du comportement perturbateur
(80%)
• TDAH/TOP
• Troubles des Conduites
• Fonctionnement psychosocial +++
Plaintes somatiques
•
Caractéristiques
psychotiques
Idées
suicidaires
suicidaires,
ATCD de TS
Caractéristiques
mélancoliques
Stress
chroniques
Contexte familial
Impulsivité,
troubles des
conduites
(TS+++)
•
•
Suicidalité
4
FMC du 23/05/2013
+ Dépression et Suicidalité:



•
Idées: 60% des enfants et adolescents déprimés
(corrélé à sévérité)
39% font un geste suicidaire
C
Comorbidité
é avec troubles des conduites
Epidémiologie suicidalité
Proportion des idées suicidaires et des Proportion
des idées suicidaires et des
tentatives de suicide en 2004
Suicide
• 2ème cause de décès chez l’adolescent,
• 1I 000 décès/an,
• sous estimation de 20 % ?
• 3 Garçons/1 fille (moyens violents)
•
•
+
+
9
8,4
8
7
6,3
6
2,9
3
2
50%-80% correspondent à un trouble de l’humeur
0,8
1
0,3
0
2/3 sans suivi médico-psychologique
0,3
0,2
0,2
0,04
0
15‐19 ans 20‐25 ans 26‐34 ans 35‐44 ans 45‐54 ans 55‐64 ans 65‐75 ans
+ Suicidalité
Hommes
1,15
1
Tentative de Suicide
 160 000 TS/an
 TS: 3 Filles / 1 Garçon (80% IMV)
 1% des suicidants (TS) se suicident dans l’année (10-14% vie

entière)
0,8
 Comorbidité
0,6
 Risque
psychiatrique : 10 à 30 %
de décès à 5 ans / non suicidant x 20
 Risque de récidive de TS élevé: 30 à 50% la 1 ère année
 gravité somatique ≠ gravité psychique
Ne jamais valider la banalisation du geste suicidaire
0,5
0,4
03
0,3
0,3
0,2
0,25
0,1
0
5,4
5
4
Femmes
0,2
5,6
5,3
5
1,4
0,4
,
Tentatives de suicide
10
Tentatives de suicide en 2004
1,2
Idé
Idées suicidaires
i id i
0,2
0,06
0,09
0
0
15-19 ans 20-25 ans 26-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-75 ans
5
FMC du 23/05/2013
+ Suicidalité

Evaluation
+
Dépistage suicidalité : TSTSCafard Traumatologie (victime d’accidents)
Sommeil
 Intensité
des idées suicidaires, projet suicidaire,
facteurs favorisant le passage à l’acte (accès au
moyens, isolement, impulsivité)

Tabac (déjà fumé ?)
Stress (scolaire ou familial)
Contexte
Cauchemars
 Depression,
p
, anxiété,, usage
g
de substances,, boulimie
 Evénements de vie/environnement
 Violence agie/subie
Absentéisme
Fumer > 5 cigarettes/jour
Agression
Ressenti Désagréable (Vie familiale)
+
Dépistage : Dépression
+ Facteurs de risque familiaux
 Psychopathologie parentale
Question 1 Durant le mois écoulé, avez-vous été
perturbé par une déprime, une perte d’espoir ?
Question 2 Durant le mois écoulé, avez-vous été
souvent perturbé par peu d’intérêt ou de plaisir dans
vos activités ?
Q
Question
i 3 Désirez-vous
Dé i
ê aidé
être
idé ?
 Risque
x 2,5 ¹, plus élevé si début précoce²
 Spécificité relative
relative, possible vulnérabilité croisée ³::
 Facteurs
directs
 Héritabilité
entre 30 et 50%4
 Négligeable avant six ans, rapidement croissante ensuite
((50% entre 7-12 ans),
) décroissante chez l’adulte ¹
 Facteurs
indirects
 Altération
des interactions familiales
 Facteurs de stress communs
¹ Weissman 1987, 1997 ²Wickramaratne 1998 ³ Connor 1998, Thapar 1997, 4Thapar et McGuffin 1998
6
FMC du 23/05/2013
+ Facteurs de risque: environnement
+ Facteurs de risque individuels
 Tempérament
 Emotionnalité
 Deuils, séparations
précoces
précoces¹
 Séparation des parents
 faible
valeur prédictive²
 Maltraitance, abus
sexuels
 Risque
« environnemental » : cumul des
adversités
adve
s tés psycho-sociales
psyc o soc a es
 Risque « identitaire » : vulnérabilité accrue au
stress
 Isolement
social et affectif
¹ Patten 1991 ² Fergusson 1994 ³ Caspi 2003; Beardsley and Gladstone 2001
+ Mécanismes
internalisés)
 Traits
¹
(4%-9%de la variance des tr
cognitifs
 Schémas
cognitifs dysfonctionnels, estime de soi,
habiletés sociales : valeur prédictive ?
 Autres
troubles mentaux
 Troubles
anxieux, Troubles externalisés, dépression
sub-clinique
sub
clinique (prévalence 5
5-10%)
10%)
 Puberté
précoce (filles)
 Usage de substances (effets bidirectionnels)
¹ Rende 1993; Goodyer 1993 ² Cole et Turner 1993
+ Etudes prospectives
 Continuité adolescent/adulte, moins
 Interactions

Stress et 5HTT ss³
 Patterns


de risque différents selon sexe
Garçons : FDR néonataux, interactions précoces
Filles : dépression maternelle, difficultés scolaires,
dysfonctionnement familial
 Patterns

gène-environnement
gène
environnement
de risque différents selon âge de début
Dans l’enfance : stress maternel, négligences précoces,
dysfonctionnements familiaux (conflits familiaux)
nette
pour enfant/adulte (enfants
(enfants<3ans
3ans ??)
 Weissman, suivi
10-15 ans (1999)
 7,7%
taux de suicide
 Risque EDM x 3
 Risque TS au cours suivi x 6
 Evolution
E l ti vers trouble
t
bl dysthymique
d th i
: 5,5%
5 5%
 Evolution vers bipolarité : 5,5 %
Beardsley and Gladstone, 2001; Feeney 2009
7
FMC du 23/05/2013
+ Evolution : autres troubles
 Axe
+
Principes de
traitement des
troubles dépressifs
de l’enfant et de
l’adolescent
I
 Surtout
troubles de l’humeur
externalisés, abus de substances : 15-30%
 Troubles anxieux secondaires : 40%
 Troubles
 Axe
II
 Risque




de troubles de la personnalité
Personnalité dépendante
Personnalité antisociale
Personnalité passive/agressive
Personnalité histrionique
Pr D Purper-Ouakil
MPEA St Eloi
INSERM Eq 1 CPN
+
+
Traitements empiriquement étayés

EST
Traitements empiriquement étayés

 Efficacité
probable :
TTT supérieur à un groupe contrôle (liste d’attente)
dans au moins 2 études
 TTT > à autre TTT dans au moins une étude
 TTT > à autre TTT dans plusieurs études de la même
équipe de recherche
 www.psychologicaltreatements.org
 www.nice.org.uk

 TTT

efficace
Supériorité p/r au placebo ou à un autre TTT dans
plusieurs études menées par des équipes
indépendantes
Mises à jour des psychothérapies EST

Aux US, intégration des EST dans les programmes de formations
des psychologues

Efficacité et efficience (effectiveness)
 Généralisaiton
des bénéfices TTT sur le terrain
8
FMC du 23/05/2013
+
+ TCC chez l’adolescent
Effets thérapeutiques, effet délétères

Effets délétères
 Un
traitement inefficace est délétère (surtout
quand des traitements efficaces existent)
 Un patient qui ne progresse pas dans une
psychothérapie doit être réorienté (code éthique
de l’APA, 2002)
 Des effets iatrogènes ont été montrés dans
certaines thérapies


Dishion et al. 1999 – ttt de groupe avec adolescents avec
troubles du comportement
Herbert et al. 2002 – communication facilitée
 Enjeu
: compréhension des « ingrédients actifs »
des thérapies
Prévalence globale des prescriptions de
psychotropes chez l’enfant et l’adolescent
Age
G(%)
F(%)
Total
0-4
0,64-0,68
0,62-0,66
0,63-0,67
5-9
1,44-1,53
1,22-1,30
1,33-1,42
10-14
1,86-1,99
2,01-2,15
1,93-2,06
15-18
2,57-2,74
4,93-5-26
3,78-4,03
0-18
1,85-1,97
2,26-2,62
2,15-2,29
Acquaviva et al. BMC Psychiatry 2009 (données de 2004/2005 CNAM/RSI)
Auteur
N
Contrôle
Durée
%
améliorés
Brent
107/78
T familiale
12-16
ses/sem
60 vs 39
Clarke
123/96
Liste
d’attente
16 ses en
2 sem
67 vs 48
Wood
53/48
Relaxation
5-8 ses en
2 mois
54 vs 21
Différences de profil de prescription
%
France
USA₂
Pays-Bas₂
Pays
Bas₂ Allemagn
e₂
Royaume
Uni
Antidépresseurs
0.52
2.7
0.5
0.2
Psychostimulant
s
0.14
4.3
1.2
0.5-1
0,5-1
Antipsychotique
s
0.33
0.7
0.5
0.3
0,2
Anxiolytiques
0.30
0.6
0,04-0,3
0,04-0,3
0,04-0,3
1. Zito JM, Safer DJ, Berg LT, Janhsen K, Fegert JM, Gardner JF, Glaeske G, Valluri SC. A three country comparison of
psychotropic medication prevalence in youth. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2008 Sep 25;2(1):26.
9
FMC du 23/05/2013
+
ISRS : AMM en France

+
Trouble Obsessionnel Compulsif
p
Contexte d’alertes des agences (RU juin 2003;
AFSSAPS 2004) /suicidalité
 Sertraline
 Fluvoxamine

Tendances de prescription :
antidépresseurs
Episode dépressif majeur

Données CEGEDIM 2004-2006
Fluoxétine (8 ans)
Nombre de prescriptions divisé par 1,73 chez
l’enfant et l’adolescent
+ Tolérance / sécurité d’emploi
Effets psycho-comportementaux

Suicidalité, hostilité, auto-agressivité
 Recommandations
 Prescription
+
Metaanalyses suicidalité
AFSSAPS : 2006
RR ((IC 95%))
Comportement /idées
suicidaires
RR ((IC 95%)) Possible
comportement/idées
suicidaires
Toutes molécules,
toutes indications (23
+1)
1.95 (1.28-2,98)*
2.19 (1.50-3,19)*
ISRS/dépression (10+1)
1,66 (1.02-2,68)*
1.91 (1.27-2.89)*
de seconde intention ou gravité
 Surveillance
 Risque >

Placebo : jusqu’à 25 ans
Virage de l’humeur
 Arousal-activation dans
troubles anxieux
(13 8%) ett dépressifs
(13.8%)
dé
if (9.79%)
(9 79%) vs placebo
l
b
(5.22 vs. 1.10%, respectivement; p <
0.0001) Offidani et al. Psychother
Psychosom 2013
http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/antid/map_enfants_2008.pdf. Mise à jour de février 2008.
 Effets de sevrage
Emslie, 2006
10
FMC du 23/05/2013
Tolérance / sécurité d’emploi
+ II
+ Mécanismes ?
Facteurs associés à la suicidalité sous ttt
Effets / croissance et maturation sexuelle
 Âge
(avant 25 ans)
 Sévérité initiale dépression/idées
suicidaires
 Amélioration insuffisante des
symptômes dépressifs
 Facteurs de stress interpersonnels
(73%)


 Possibles
P ibl
variations
i i
pondérales
dé l
 Possible ralentissement de croissance

sur la maturation sexuelle
 Etude sur les garçons exposés aux ISRS
 Bilan endocrinien recommandé en cas
d’exposition prolongée en période
prépubère
initiale
 Pas
de lien avec akathisie, irritabilité, manie,
tr du sommeil
http://agmed.sante.gouv.fr/htm/10/antid/map_enfants_2008.pdf. Mise à jour de février 2008.
Vitiello, J Clin Psychiatry, 2009
 Demi-vie, sevrage
+
+
Bénéfice/risque - EDM I
ISRS

Meta-analyse de 15 études (n=2910)
Etudes précliniques
 Impact
Autres facteurs possibles
 Désinhibition
ISRS
Bénéfice/risque - EDM II
ISRS

Modérateurs des effets thérapeutiques
 âge
(adolescents>enfants),
 durée d’évolution,
 nombre de sites
 Taux
de réponse global : 61 vs 50%
 Taille d’effet globale : 0,25
 NNT
= 10; NNH = 112
 Pour 11 répondeurs, 1 effet psychocomportemental

Chez ll’enfant
enfant, seule la fluoxétine a un effet significatif

Chez l’adolescent, analyses à posteriori
 Venlafaxine, sertraline, escitalopram
Bridge et al. JAMA 2007
Bridge et al. JAMA 2007
11
FMC du 23/05/2013
+
+
Etudes multimodales dépression
Efficacité - dépression
Etude TADS : taux de répondeurs

Etudes indépendantes
p

Inclusion de groupes non-médicamenteux ou traitements
combinés

Populations moins sélectionnées
70

Populations spécifiques
50

Limitées aux adolescents
80
60
40
30
20
10
0
COMB
FLX
CBT
PBO
Rémission à 12 semaines : 31% tt combiné
+
Efficacité dépression à 3 mois
Effet « accélérateur » fluoxétine
+
TADS : Suicidalité
Effet « protecteur » TCC ?
12
FMC du 23/05/2013
+
Etude ADAPT
+
Etude TORDIA
Etude en ouvert, conditions « naturelles »
Treatment of SSRI resistant depression
•20% améliorés après
intervention brève
•A 28 semaines, 61%
(ISRS seuls) vs 53%
(ISRS+TCC) sont bien
améliorés

334 adolescents EDM non répondeurs à 2 mois

4 groupes : autre SSRI, autre SSRI+TCC, Ven, Ven + TCC

Avantage traitement combiné
 54,8%
versus 40,5% med seul
 Pas
P d
de diffé
différence entre
t ISRS ett Ven
V
•Diminution des scores
de suicidalité
Non supériorité du TT combiné versus
soins courants + med
Brent, JAMA, 2009
Goodyer, BMJ 2007
+
+ Alternatives thérapeutiques ?
EDM et autres indications
Etude pilote oméga 3
Gradient du rapport bénéfice/risque
0,69
0,46
0,25
Taille d’effet
thérapeutique
Anxiété non
TOC
NNT 3-4
NNH 143
TOC
NNT 6
NNH 200
EDM
NNT 10
NNH 112
Enfants
6-12 ans,
EDM, N=20
Effets significatifs à
partir de la 8ème
semaine
Rémission 20% vs
0%
CDRS-R
CDRS
R
Nemets 2006, Am J Psychiatry
13
FMC du 23/05/2013
+ Décision thérapeutique

+ Modalités de traitement
Indications dans EDM

EDM
sévère d’emblée (contexte
hospitalisation)
Réponse insuffisante traitements
non-med
 42%
(flx) versus 69% (pla) ont rechuté, délai de
rechute plus rapide sous placebo.
 Durée de traitement 1er EDM : 6-12 mois

 Guidance psycho-comportementale
de non-réponse (observance, stress,
CoM)
 Ajustement dose, ttt non-med

Fluoxétine
4-6 sem, autre ISRS ou Venlafaxine
intention
+ Pour conclure

Non-réponse
 Changement
Si décision de traiter
1ère
Réponse partielle
 Facteurs
parents/enfant
 Psychothérapie de soutien
 Psychothérapies structurées

Etude de prévention de rechute Fluoxétine
+
Evolutions récentes
 Stimulation de
la recherche
 Création de réseaux / recherche
indépendants

Questions en suspens / besoins actuels
 Représentativité
des essais cliniques
 Populations spécifiques
 Etudes long terme
 Modérateurs et médiateurs
 Sécurité, suicidalité reliée au traitement
14