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TRANSFERT HORS ZONE SEPA OU EN DEVISES > ORDRE DE VIREMENT Ce document doit être obligatoirement accompagné de la photocopie recto-verso de votre pièce d'idendité en cours de validité et, s'il s'agit du règlement d'une facture, d'une copie de ce document. DONNÉES PERSONNELLES DU DONNEUR D'ORDRE ET MODALITÉS DU VIREMENT Les renseignements suivants sont obligatoires Précisez votre identifiant Client Civilité Nom M. Mme Mlle Prénom Demande à Boursorama Banque de bien vouloir procéder au virement dont les modalités sont les suivantes : Références du compte à débiter F Code IBAN R 7 6 4 0 6 1 8 Code BIC Montant du virement (en devises) B O U S F R P P X X X ou contrevaleur en Euro Devise Euro (EUR) Dollar (USD) Franc Suisse (CHF) Livre Sterling (GBP) Yen japonais (JPY) Dollar Singapour (SGD) Dollar Néo-Zélandais (NZD) Dollar Hong-Kong (HKD) Dollar Canadien ( CAD) Dollar australien (AUD) Couronne suédoise (SEK) Couronne norvégienne (NOK) Couronne danoise (DKK) Bath thailandais (THB) Rand Sud Africain (ZAR) Motif du virement Libellé bénéficiaire Libellé donneur d'ordre Les frais sont à la charge du Donneur d'ordre (tous les frais, y compris ceux des banques étrangères, sont à la charge du donneur d’ordre) Bénéficiaire (tous les frais, y compris ceux de Boursorama Banque, sont à la charge du bénéficiaire) Frais partagés (uniquement les frais Boursorama Banque) DONNÉES PERSONNELLES ET RÉFÉRENCES BANCAIRES DU BÉNÉFICIAIRE Les renseignements suivants sont obligatoires Civilité M. Mme Mlle Nom Prénom Code postal Ville Pays Nom de la Banque bénéficiaire (obligatoire) Références du compte à créditer (obligatoire) Code IBAN Code BIC / SWIFT ou N° de compte Informations complémentaires (facultatif) ABA Routing Number Adresse de la Banque bénéficiaire (facultatif) RÉFÉRENCES BANCAIRES DE L'ÉVENTUELLE BANQUE INTERMÉDIAIRE Les renseignements suivants sont facultatifs Nom de la Banque intermédiaire Références de la Banque intermédiaire Code SWIFT ou N° de compte N° de compte de la banque bénéficiaire chez son correspondant Adresse de la Banque intermédiaire SIGNATURE Signature du Donneur d'ordre Fait à Le / / Loi Informatique et Libertés : vos données personnelles recueillies dans le cadre de ce document sont obligatoires. Elles sont destinées à Boursorama, qui de convention expresse est autorisée à procéder à leur traitement automatisé ou non, à les communiquer aux personnes morales de son Groupe, partenaires et prestataires de services ainsi qu’aux personnes mentionnées à l’article 17 du Titre I des Conditions Générales de Boursorama Banque. Ces données sont utilisées par Boursorama pour des besoins de gestion et/ou de prospection commerciale. Vous pouvez vous opposer, pour des motifs légitimes, à ce que vos données personnelles fassent l’objet d’un traitement selon les modalités décrites ci-après. Vous pouvez exercer, sans frais, vos droits d’accès, de rectification et d’opposition (articles 38,39 et 40 de la loi précitée) sur le Site ou en adressant un courrier au Service Clientèle de Boursorama Banque, 18 quai du Point du Jour à Boulogne-Billancourt (92100). www.boursorama-banque.com 1229_FO_MCP_MKG_V1 Boursorama, SA au capital de 35 222 692,80 € - RCS Nanterre 351 058 151 - 18, quai du Point du Jour - 92100 Boulogne-Billancourt. Adresse (ne pas indiquer de boîte postale)