Autorisation de droits à l`image du centre de loisirs adolescent

Autorisation de droit à l’image
Dans le cadre des activités
du centre de loisirs adolescents de Villetaneuse
Je soussigné(e),
□ Mr
□ Mme
□ Melle
Nom et prénom du 1er parent : ………………………………………………………………
Nom et prénom du 2ème parent : …………………………………………………………….
Nom et prénom de l’enfant : ...……………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Téléphone : ….………………………………………………………………………………
Mail : …………………………………………………………………………………………..
Déclarons consentir à titre gracieux à l’utilisation de l’image de notre enfant mineur,
recueillie par la municipalité de Villetaneuse dans le cadre des activités de la
commune selon les conditions suivantes :
J’accepte que les photos ou vidéos fassent l’objet d’un montage et qu’elles soient
placées sur internet :
• Sur le site Internet municipal (http://www.mairie-villetaneuse.fr/),
• sur le compte municipal de la plateforme sociale de « Facebook »
(http://www.facebook.com/mairie.villetaneuse),
• et s‘il s’agit d’un film, sur le compte municipal de la plateforme sociale de
« Dailymotion » (http://www.dailymotion.com/mairie-villetaneuse).
• L’image de notre enfant pourra être reprise sur les parutions municipales
(journal « Vibrations », journal « Villetaneuse informations », guides,
expositions, affiches, tracts).
□ J’autorise le centre de loisirs adolescents à devenir ami avec mon enfant sur
Facebook.
□ Je souhaite être averti(e) par mail de la mise en ligne des photos.
□ Je souhaite recevoir par mail les informations de la ville de Villetaneuse.
Fait à Villetaneuse le ___________ 2013,
(faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »)
Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des
données vous concernant (loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978). Pour toute
demande, adressez-vous à : Service de la Communication, Mairie de Villetaneuse, 1 place
de l’Hôtel de ville, 93430 Villetaneuse.